PENILAIAN KELENGKAPAN

KETETAPAN ISI REKAM MEDIK

No. Dokumen : SOP/UKP/PKM-BT/

SOP No. Revisi : 00
Tgl. Terbit : 22/2/2019
Halaman : 1/2

PUSKESMAS BATEE FAKHRIZAL BURHAN,SKM

NIP. 19690405 199503 1 005

1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,

rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaanya.
Rekam medis harus di nilai dan isi dengan lengkap dan jelas.

2. Tujuan Sebagai acuan menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Batee No: /PKM-BATEE/SK/II/2019

Tentang isi rekam medis.

4. Referensi 1. PERMENKES RI NO.269 tahun 2008 tentang rekam medis

2. Undang- Undang No.8 tahun 2008 tentang perlindungan konsumen.

5. Prosedur/Langkah- 1. Alat dan bahan:

langkah a. Stastus rekam medis pasien
b. Lemari pinyimpanan file

2. Petugas pelaksana:
a. Petugas rekam medis

3. Prosedur:
a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat:
1) Indentitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi
10) Persetujuan tindakan bila di perlukan

b. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat:

1) Indititas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Indentitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat pasien)
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
7) Diagnosis
 c. Kelengkapan isi rekam medis di lakukan penilaian:
1) Berkas rekam medis yang dinilai 10% dari jumlah kunjungan
tiap harinya
2) Dinilai setiap hari
3) Penilaian dilakukan dengan cheklis
4) Dilakukan rekapan hasil penilaian

7. Hal yang perlu 1. Kelengkapan identitas

diperhatikan 2. Kebenaran diagnose
3. Keamanan arsip RM

8. Unit terkait 1. Unit pendaftaran

2. Poli Imunisasi
3. Poli gigi
4. Poli Umum
5. Poli KIA/PKPR
6. Poli MTBS
7. Poli Gizi
8. Poli KB
9. Laboratorium
10. IGD
11. Ruang Farmasi

9. Dokumen terkait 1. Rekam medis

10. Rekaman historis

perubahan No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan