Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /CV.Absolute/III/2019

Pada hari ini Rabu Tanggal Enam Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Padliansyah : Pimpinan CV.Absolute
Alamat : Jln.Raya Barulicin No.144 Rt.013 RW.03 Kel.Batulicin
Bertindak untuk dan atas nama CV.Absolute selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA

2. drg.Meiyanti.P : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan.


Alamat : Jl.Korea I RT.4 Makmur Mulia.Kec.Satui
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Tanah Bumb selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA
a. Sesuai dengan Kedudukan masing-masing seperti tersebut diatas, dan Pihak
Kedua telah mengadakan penelitian atau kebenaran hasil pemeriksa penyelesaian
pekerjaan yang sesuai dengan hasil pemeriksaan pekerjaan Ternyata sesuai dengan
kebenaran :
Pekerjaan : Belanja Cetak Map Rekam Medis, Resep Obat, Kartu Stok Obat
dan Kwitansi
Kontrak / SPP : 027.2/ /Dinkes-PKM.Sti/II/2019
Tanggal : 20 Februari 2019
Nilai : Rp. 29.150.000,-
(Dua Puluh Sembilan Juata Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah).
Pelaksana : CV.Absolute
b. Berdasarkan Surat perjanjian Kerja tersebut diatas dan sesuai dengan pelaksanaan
pekerjaan, Maka pada hari ini Rabu Tanggal Enam Bulan Maret Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Telah dilaksanakan Serah Terima Barang / Pekerjaan Belanja Cetak
Map Rekam Medis, Resep Obat, Kartu Stok Obat dan Kwitansi dari PIHAK
PERTAMA selaku atas nama CV.Absolute / pelaksana pekerjaan kepada PIHAK
KEDUA selaku atas nama Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu/PPTK pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Bumbu. Dan PIHAK KEDUA menerima Barang dalam
keadaan Baik/Baru (100%) berupa :
Keterangan
NO Nama Barang Volume
Ceklist Barang
1 Map Rekam Medis
Spesifikasi
 Jenis Kertas Buffalo 260gr 1.200 Pcs
 Uk. 35 x 42 cm
 Cetakan : Hitam
2 Resep Obat Barang baru
Spesifikasi
 Jenis Kertas HVS F4 70gr 400 Blok baik dan
 Uk. 11 x 21 cm lengkap
 Cetak Hitam Putih sesuai
3 Kartu Stok Obat dengan
Spesifikasi spesifikasi
 Jenis Kertas Bufallo 150gr 200 Pcs barang dan
 Uk. 21 x 33 cm (F4)
 Cetak Hitam Putih jumlahnya
4 Kwitansi
Spesifikasi
 Jenis Kertas NCR 60gr 3 ply 250 Blok
 Uk. 11 x 21 cm
 Cetak Hitam Putih
Dengan ini dinyatakan bahwa :
1. Barang dinyatakan telah diserahkan dalam kondisi baik/baru dan sesuai dengan
jangka waktu yang ditetapkan.
2. Barang untuk selanjutnya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dari PIHAK
KEDUA selaku atas nama Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu.

c. Berdasarkan Surat Perjanjian tersebut diatas :


Pelaksana Pekerjaan berhak atas Pembayaran Hasil Pelaksanaan Pekerjaan Belanja
Cetak Map Rekam Medis, Resep Obat, Kartu Stok Obat dan Kwitansi sebesar 100 %
= Rp. 29.150.000,- (Dua Puluh Sembilan Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV.Absolute
Kegiatan Pelayanan Kesehatan
FKTP Perawatan Satui,

drg.Meiyanti Purwantiningsih Padliansyah


NIP.19740109 200212 2 006 Direktur

Mengetahui :
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Bumbu,

Dr. H. M. Damrah, S.Sos.,M.Si.


NIP. 19690101 199101 1 006