KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

AISYIYAH SRAGEN RM 07
Jl. Pemuda No 4 Kauman, Sragen Wetan, Sragen
Telp. 0271-892889, Kode Pos 57214

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

LABEL PASIEN
Nama Pasien : Ruang :
Tgl Lahir/ Jenis kel :
No.RM : Tanggal :
Alamat :
Jam :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Infomasi

Penerima informasi/ pemberi persetujuan

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)

1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif dan Risiko

11 Hal lain yang perlu disampaikan **

Pemberi Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas
secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi (............................................)
Tanda tangan dan nama terang
Penerima Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya (............................................)
Tanda tangan dan nama terang
* Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
** Tidak wajib diisi, diisi sesuai kebutuhan

Hal 1 dari 2
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .......................................................................................................
Tanggal Lahir/ Jenis Kelamin : ............................................... / Lak i- laki Perempuan

Alamat : ........................................................................................................

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan tindakan .......................................................................

terhadap : Saya sendiri Istri Suami Anak Ayah Ibu Lain-lain..................

Nama : .......................................................................................................

Tanggal Lahir/ Jenis Kelamin :.................................................... / Lak i- laki Perempuan

Alamat : .......................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
tidak dilakukan.

Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Surakarta,.....................................Jam..............

Yang menyatakan Dokter

(............................................) (............................................)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Saksi I Saksi II

(............................................) (............................................)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Hal 2 dari 2