UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS H.Taswi, S.Farm, Apt
PEKKAE Nip.197004131991031006
PENYAMPAIAN INFORMASI
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
Berlaku
PUSKESMAS
Halaman :
PEKKAE
No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah
Petugas menyapa pasien dengan ramah
2 Apakah
Petugas mempersilahkan pasien untuk untuk
membaca informasi dalam bentuk brosur,
baliho
3 Apakah
Petugas menjelaskan informasi yang
dibutuhkan pasien mengenai tariff, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
dan informasi lain yang dibutuhkan
4 Apakah
Petugas dapat memberikan brosur puskesmas
kepada pasien bila ada
Pelaksana/Auditor
(……………………..)