Anda di halaman 1dari 8

Pemicu serangan gout, apakah usia dari onset gout penting?

Sebuah perawatan primer berdasarkan


studi potong lintang.

Abstrak
Tujuan
Untuk menentukan proporsi pasien dengan gout yang pemicunya dilaporkan sendiri;
mengidentifikasi pemicu yang sering dilaporkan, dan memeriksa penyakit dan gambaran
demografis yang berhubungan dengan pelaporan pemicu serangan gout akut.

Metode
Individu dengan gout diminta untuk mengisi kuesioner yang menanyakan tentang pemicu serangan
gout akut mereka. Regresi logistik biner digunakan untuk menghitung rasio odds (OR) dan interval
kepercayaan 95% (CI) untuk meniliti hubungan antara satu pemicu gout akut dengan penyakit dan
faktor risiko demografi dan untuk menyesuaikan kovariat. Semua analisis statistik dilakukan
dengan STATA.

Hasil
Sebanyak 550 relawan mengisi kuesioner. 206 (37,5%) melaporkan paling tidak satu pemicu
serangan gout, dan kurang dari 5% melaporkan lebih dari 2 pemicu serangan gout. Hanya 28,73%
relawan melaporkan bahwa serangan gout terkini dipicu oleh faktor risiko diet dan gaya hidup.
Pemicu paling sering yang dilaporkan adalah konsumsi alkohol (14,18%), konsumsi daging merah
atau seafood (4,91%), dehidrasi (4,91%), aktivitas berlebih dan cedera (4,91%) dan pajanan udara
dingin atau panas (4,36% dan 5,45%). Pasien-pasien yang mengalami onset gout sebelum usia 50
tahun lebih mungkin mengidentifikasi pemicu serangan gout akut (aOR (95% CI) 1,73 (1,12-2,68))
setelah mengatur kovariat.

Kesimpulan
Banyak pasien dengan gout tidak mengetahui pemicu serangan gout, dan pemicu yang dapat
diidentifikasikan lebih umum pada pasien muda. Kurang dari 20% pasien melaporkan pemicu gout
akut dari pemicu seperti alkohol, daging merah, dimana kira-kira 5% melaporkan pemicu seperti
dehidrasi, cedera dan aktivitas fisik, dan cuaca ekstrim.
Pendahuluan
Gout merupakan inflamasi sendi paling umum dan merupakan akibat langsung dari hiperurisemia
yang membuat deposisi kristal monosodium urate (MSU) intra- dan periartikuler. Episode
intermiten dari inflamasi akut adalah karakteristik dari gout akut. Faktor-faktor yang memicu gout
akut belum banyak diteliti, namun banyak obat, diet, dan gaya hidup yang mempengaruhi sehingga
menimbulkan advis umum dalam modifikasi gaya hidup dan diet untuk mencegah serangan gout.
Meskipun sebuah studi kasus berbasis-internet mengidentifikasi beberapa gaya hidup dan diet
yang memicu gout akut, dan sebuah studi dari New Zealand mengidentifikasi beberapa pemicu,
banyak informasi terhadap pemicu gaya hidup dan diet pada serangan gout akut hanya berdasarkan
laporan semata, dan mekanisme yang memicu serangan gout masih belum. Seperti contoh, tomat
dan konsumsi purin yang memicu serangan gout memang menignkatkan serum asam urat (SUA).
Secara paradoksikal, penurunan SUA-lah yang dipercaya memicu serangan gout akut via
peningkatan disolusi kristal dimana kemudian akan membuat “shedding” kristal. Meskipun
demikian, peningkatan SUA dapat memicu serangan akut karena asam urat merupakan senyawa
pro-inflamasi. Sebagai tambahan, hal seperti faktor diet seperti bioaktif lipid mungkin dapat
memicu serangan gout dengan merangsan toll-like receptor yang akan mengaktifasi NALP-3
inflammasome, dimana akan berperan dalam inflamasi kristal MSU.
Dengan demikian, tujuan keseluruhan dari studi ini adalah untuk mengidentifikasi pemicu
serangan gout akut yang dilaporkan sendiri pada komunitas orang dengan gout. Tujuan-tujuan
spesifik adalah untuk menentukan: [1] proporsi orang dengan gout yang dapat mengidentifikasi
pemicu gout akut; [2] pemicu yang paling sering dilaporkan, dan [3] apakah karakteristik penyakit
dan demografik pada orang-orang dengan pemicu yang dilaporkan sendiri berbeda dengan mereka
yang tidak mengenali semua pemicunya.

Metode
Ini merupakan penelitian potong-lintang. Partisipan yang menghadiri kunjungan terakhir dari
perawatan gout randomized clinical trial berbasis-komunitas selama dua tahun yang dipimpin oleh
perawat versus dokter umum (n = 516) antara 2014 dan 2016 diberikan kuesioner yang meminta
mereka mengidentifikasi pemicu gout. Kuesionernya juga disurelkan ntuk 150 dari 222 orang
dengan gout yang sebelumnya pernah berpartisipasi dala studi berbasis-komunitas selama satu
tahun oleh perawat tentang perawatan gout (n = 110), atau pada studi biomarker osteoarthritis gout
Nottingham di Academic Rheumatology, University of Nottingham, UK dan telah setuju untuk
dikontak mengenai penelitian gout lebih lanjut , dan hidup pada tahun 2015. Seluruh partisipan
cocok dengan syarat kriteria gout oleh american Rheumatism Association 1977, dan semua
studinya diakui oleh Komite Etik Penelitian Nottinghamshire. Semua partisipan dalam RCT
memberikan informed consent tertulis.
Terdapat consent yang tersirat pada pengisian lewat kuesioner surel. Relawan dari sebuah studi
berbasis-komunitas selama satu tahun yang dirawat perawat dan studi biomarker gout
osteoarthritis Nottingham diundang untuk kunjungan sekali dimana darah mereka diambil untuk
pengukuran SUA, tinggi dan berat badan diukur setelah di-informed consent diberikan secara
tertulis. Seluruh informasi mengenai komorbid kardiovaskuler dari relawan yang didiagnosis oleh
dokter seperti diabetes, hiperkolesterolemia, hipertensi, penyakit jantung, stroke, dan gagal ginjal
diambil. Kuesioner meminta relawan untuk mengidentifikasi semua faktor yang memicu serangan
gout mereka menggunakan pertanyaan terbuka. Sebagai tambahan mereka juga ditanyai apakah
udara panas atau dingin memicu serangan gout mereka, dan diminta mengidentifikasi apakah
serangan gout mereka yang terkini dipicu oleh faktor spesifik seperti beraktivitas berlebih, cedera
pada sendi jari index, konsumsi alkohol dan daging merah berlebih, dan minum minuman non-
alkohol kurang dari biasanya dalam 1-2 hari.

Analisis statistik
Rerata ± standar deviasi (SD) dan jumlah (presentase) digunakan untuk tujuan deskriptif. Hal-hal
dan aktivitas yang dilaporkan sebagai pemicu serangan gout akut diklasifikasikan dalam kelompok
oleh perawat senior dan rheumatologist (WJ, AA).Uji t sampel independen, Kruskal-Wallis, dan
chi-square digunakan untuk membandingkan variabel kontinu dan kategorikal. Skor komorbiditas
kardiovaskuler dihitung dengan menambah angka komorbiditas kardiovaskuler (rentang 0 sampai
5). Rasio odds (OR) dan 95% interval kepercayaan (CI) dihitung untuk menentukan hubungan
antara memiliki (≥ 1) pemicu gout akut dengan usia terkini, jenis kelamin (wanita 0, pria 1), indeks
massa tubuh (IMT), tophi (absen 0, ada 1), onset terjadi sesuai usia (< 50 tahun, 50-59 tahun, dan
≥ 60 tahun), pengobatan asam urat (no 0, ya 1), skor komorbid kardiovaskuler (0,1,>1) dan studi
yang diambil dari (RCT 0, survey dari relawan sebelumnya 1) dengan yang tanpa pelaporan
pemicu gout akut sebagai referensi. Regresi logistik biner digunakan untuk mengatur OR untuk
semua kovariat.
Analisis sensitivitas
Sebagai pengingat bahwa faktor risiko pemicu-pemicu gout akut dipengaruhi oleh bias recall,
analisis dilakukan berulang setelah mengeksklusi mereka yang lebih dari 80 tahun yang mungkin
mengalami penurunan fungsi kognitif atau lamanya penyakit yang membuat sulit mengidentifikasi
pemicu gout akut. P < 0,05 oleh uji 2-sisi dianggap bermakna secara statistik. Semua analisis
dilakukan menggunakan STATA versi 14.

Hasil
550 relawan dari komunitas daerah East-Midland (424 dari 516 relawan pada RCT, dan 126 dari
150 orang yang berpartisipasi dalam studi observasional sebelumnya dan setuju untuk dikontak
dalam melakukan penelitian selanjutnya) melengkapi kuesioner mereka. Rerata (SD) usia,
lamanya penyakit, usia saat onset gout, IMT, skor komorbid kardiovaskuler dan SUA adalah 65,77
(10,78) tahun, 15,11 (10,79) tahun, 50,54 (13,57) tahun, 29,73 (5,05) kg/m2, 1,24 (1,17) dan 324,81
(118,84) µmol/L berturut-turut. Sejumlah 9,3% wanita, 4,9% memiliki gout dengan tophus, dan
79,1% dalam pengobatan asam urat (ULT) disurvei.
206 (37,5%) relawan melaporkan ≥ 1 pemicu serangan gout, namun sedikit yang melaporkan lebih
dari pemicu yang jamak (tabel 1). Pemicu paling banyak dilaporkan adalah alkohol (14,2%0,
dehidrasi (4,9%), cedera dan aktivitas berlebih (4,9%), cuaca panas atau dingin (4,4% dan 5,5%),
dan daging merah (4,4%). Pemicu yang sangat sedikit dilaporkan adalah buah atau jus buah
(2,6%), seafood (2,2%), keju atau krim (2,0%), Saus China atau kari (1,6%), sayur-sayuran
(1m3%), perjalanan udara (1,3%), stres (1,1%), diuretik (0,6%), kelelahan (0,6%), infeksi (0,4%),
dan liburan (0,4%).
Pasien yang melaporkan ≥ 1 pemicu memiliki jumlah serangan gout akut lebih besar 12 bulan
sebelumnya dibandingkan dengan mereka yang melaporkan tidak ada pemicu (median 2, jarak
interquartil 1-4 vs median 2, jarak interquartil 1-3, p = 0,04, uji Kruskal-Wallis) dan memiliki
durasi penyakit yang sama (rerata (SD) 15,31 (10,26) tahun versus 14,99 (11,11) tahun, p = 0,74).
Meskipun demikian, responden yang mengidentifikasi ≥ 1 pemicu, secara signifikan, kecil
kemungkinannya mengalami serangan gout setelah usia 50 tahun (Tabel 2).
28,7% dari responden melaporkan bahwa serangan gout akut mereka terkini dipicu oleh faktor diet
atau gaya hidup spesifik. Proporsi relawan yang melaporkan bahwa serangan gout akut terkini
mereka berhubungan dengan faktor risiko dalam rentang antara 4,2% dan 14,9% (Tabel 3).
Analisis sensitivitas
Jika dimasukan 479 pasien yang lebih muda dari 80 tahun, hubungan antara usia dari onset
serangan gout, dan pemicunya tetap tidak berubah, dengan onset gout antara usia 50-60 tahun, dan
> 60 tahun berhubungan negatif dengan ≥ 1 pemicu gout akut, dengan aOR (95% CI) 0,60 (0,37-
0,98), dan 0,44 (0,23-0,81), negatif dengan 1 memicu dilaporkan sendiri gout akut, dengan onset
gout sebelum usia 50 tahun.

Diskusi
Penelitian ini merupakan survey dari orang-orang dengan pertanyaan mengenai aktor-faktor yang
dapat dimodifikasi yang mungkin memicu serangan gout akut. Dilaporkan bahwa >60% orang
dengan gout tidak dapat mengenali pemicu dari serangan gout mereka dan sangat sedikit orang
yang dapat mengenali beberapa pemicu mereka. Hal lain juga menunjukkan bahwa orang di atas
50 tahun dengan gout sangat tidak mungkin mengenali pemicu dari serangan gout mereka.
Walaupun konsumsi alkohol dan purin berlebih, serta udara dingin berhubungan kuat sebagai
faktor risiko serangan akut gout, studi ini juga mendukung pertimbangan tentang dehidrasi, cedera
sendi atau aktifitas fisik yang berlebih, dan cuaca yang terlalu panas atau dingin sebagai pemicu
dari serangan gout akut. Aktivitas fisik berlebih dan dehidrasi menyebabkan hiperurisemia, secara
mungkin via peningkatan pemecahan nukleotida dan asidosis metabolik yang dimediasi
hipourikosuria. Peningkatan suhu memiliki mekanisme yang mirip, dengan menyebabkan
dehidrasi, dan kejadian SUA terbanyak terjadi pada bulan Juli di belahan bumi utara. Hal ini
konsisten dengan observasi bahwa serangan gout sangat sering terjadi saat musim panas dan
dingin. Observasi ini meningkatkan kemungkinan bahwa peningkatan sementara dari SUA dapat
memicu serangan gout akut via efek pro-inflamasi, seperti reduksi mendadak dari SUA via disolusi
kristal. Sebagai tambahan, aktivasi NALP-3 inflammasome atau toll-like receptor (TLR) oleh
pajanan zat-zat dalam makanan seperti asam lemak jenuh atau alkohol dapat memicu serangan
gout.
Penemuan dari penelitian ini menunjukkan bahwa faktor-faktor risiko yang memicu serangan gout
akut adalah spesifik dari individu, dan pasien dengan gout harus diedukasikan untuk menghindari
faktor-faktor ini yang mereka kenali dapat memicu serangan akut daripada memusatkan perhatian
pada dugaan pemicu yang lain. Tidak ada relawan yang melaporkan bahwa permulaan minum
ULT dapat menjadi pemicu gout akut. Hal ini karena fakta bahwa mayoritas relawan di penelitian
ini mendapatkan ULT yang dititrasi perlahan yang direkomendasikan oleh British Society for
Rheumatology (BSR) ketika berpartisipasi dalam dua studi intervensional kami. Sedikit proporsi
relawan yang melaporkan infeksi sebagai pemicu gout akut, dimana sangat berkontradiksi dengan
pengalaman anekdotal tentang infeksi yang menjadi pemicu arthtritis kalsium pirofosfat kristal
akut. Tidak ada relawan yang melaporkan bahwa rawat inap merupakan pemicu gout akut.
Ada beberapa studi yang diterbitkan mengenai pelaporan serangan gout akut. Proporsi dari orang
yang melaporkan alkohol sebagai pemicu serangan gout akut pada studi ini secara signifikan lebih
kecil (15% vs 47,1%) dibandingkan yang dilaporkan oleh Flynn et al. Hal yang mirip adalah studi
data studi kami dari sebuah penelitian kohort Inggris menunjukkan prevalensi lebih rendah dari
pemicu serangan gout akut oleh diet yang dilaporkan oleh penelitian di New Zealand. Sebagai
contoh 62,5% dan 35,2% dari relawan melaporkan seafood/ikan dan jagung sebagai pemicu gout
akut, berbeda dengan studi kami dimana hanya sangat sedikit orang yang melaporkan seafood/ikan
dan jagung sebagai pemicu gout akut (c. 3-5%). Alasan perbedaan ini mungkin karena perbedaan
diet, gaya hidup, dan presepsi pemicu serangan gout akut antara populasi umum di Inggris dan
New Zealand. Menariknya adalah pada sebuah penelitian di New Zealand, suku Maori dan Pasifik
lainnya lebih cenderung melaporkan secara signifikan pemicu serangan gout akut mereka adalah
faktor risiko diet dan gaya hidup dengan OR antara 3,87 dan 1,91 setelah menyesuaikan kovariat,
hal yang dimana menunjukkan kemungkinan terdapat perbedaan persepsi budaya dan gaya hidup.
Sebagai tambahan, studi dari New Zealand bertanya mengenai faktor diet, sedangkan penelitian
kami menggunakan pertanyaan yang lebih luas sehingga mungkin mempengaruhi daya ingat
mengenai pencetus diet serangan gout akut.
Mekanisme pencetus erangan gout akut oleh faktor risiko lain masih belum dapat dimengerti,
selain cedera pada sendi yang membuat deposit kristal. Studi-studi sebelumnya yang menunjukkan
polimorfisme pada NALP3 inflammosome, TLR-4, CARD8, IL-1β, dan CD14 yang berhubungan
dengan gout. Sebuah studi potong lintang memeriksa hubungan genetik dalan European and Maori
New Zealanders and Caucasian dan menemukan hubungan antara polimorfisme CARD8 dan IL-
1β dengan gout, yang lebih jauh mendukung peran genotip pro-inflammasi pada patogenesis gout.
Untuk itu, studi-studi kedepannya diperlukan untuk mengerti jika perubahan genetik ini memiliki
kecengerungan untuk membuat serangan gout akut, dan untuk tahu apakah serangan ini dipicu
oleh faktor diet dan gaya hidup.
Penelitian ini melaporkan bahwa orang dengan gout setelah 50 tahun kecil kemungkinannya untuk
mengenali pemicu serangan gout akut setelah menyesuaikan kovariat dan komorbid. Hal ini
mungkin karena prevalensi faktor-faktor risiko diet dan gaya hidup seperti konsumsi alkohol,
daging merah atau ikan, aktivitas fisik atau cedera berkurang dengan meningkatnya usia.
Kemungkinan lain, orang muda dengan onset gout memiliki lebih banyak genotip pro-inflammasi
dimana perubahan metabolik sistemik atau lokal jangka pendek menginduksi reaksi inflamasi.
Penelitian lebih jauh dibutuhkan untuk meneliti hipotesis ini.
Ada beberapa keterbatasan dalam studi ini. Pertama, ingatan akan pemicu serangan gout dapat
dibiaskan oleh durasi penyakit. Meskipun hal ini kurang mungkin terjadi dikarenakan mereka yang
melaporkan sendiri pemicu gout memiliki durasi penyakit yang dapat dibandingkan (rerata (SD)
14,93 (11,22) vs 15,28 (10,37) tahun, p = 0,72) dibandingkan mereka yang tidak melaporkan
adanya pemicu. Hubungannya tidak berubah ketika orang > 80 tahun dieksklusikan dari analisis.
Tak dapat dipungkiri bahwa hasil ini mungkin dipengaruhi oleh bias recall akibat lamanya durasi
penyakit dan desain retrospektif yang memerlukan pelaporan sendiri mengenai pemicu gout. Akan
tetapi, hal ini mungkin tidak menjadi keterbatasan signifikan dikarenakan adanya beberapa hasil
yang sama sebagai pemicu gout akut. Data dari orang-orang dengan gout yang berpartisipasi dalam
tiga penelitian berbeda diinklusikan dalam analisis. Dan juga, karena kita menggunakan
pertanyaan terbuka tentang pemicu serangan gout, kita tidak mendapat informasi mengenai tipe
dan jumlah konsumsi alkohol yang dapat memicu serangan gout, dan detail tersebut diperlukan
dalam studi mendatang. Sebagai tambahan, pemicu serangan gout ini juga tidak mengikuti kriteria
American College of Rheumatology karena kriteria dipublikasikan saat penelitian sedang berjalan.
Terakhir, semua pemicu dilaporkan oleh pasien sendiri dan studi lebih lanjut diperlukan untuk
mengkonfirmasi validitas penemuan ini.
Kesimpulannya banyak orang dengan gout tidak mengidentifikasikan pemicu serangan gout akut,
dan mereka yang bisa hanya dapat mengidentifikasi 1-2 pemicu saja. Ini berarti bahwa orang
dengan gout harus diedukasikan untuk menghindari faktor-faktor risiko spesifik yang kelihatannya
memicu serangan gout mereka.

Pesan kunci
 Banyak orang dengan gout tidak atau hanya dapat mengidentifikasi satu pemicu gout
 Orang muda dengan onset gout lebih mungkin mengidentifikasi pemicu tersebut
 Peghindaran dari faktor-faktor yang secara anekdot dilaporkan sebagai pemicu serangan
gout tidak dibutuhkan