Anda di halaman 1dari 22

Telah disetujui/diterima Pembimbing

Hari/Tanggal :
Tanda Tangan :

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH KONTEKS INDIVIDU


PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan pada pasien Fraktur Tanggal 27 Oktober 2019 di Ruang


Flamboyan Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah
Kota Batam

ASUHAN KEPERAWATAN

OLEH :

Meliana S.Kep
NIM. 736080719013

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA BUNDA PERSADA BATAM
TAHUN AJARAN 2019/2020
STIKES MITRA BUNDA PERSADA
No.RM : 222901
Alamat : Jl. Seraya No.1 Tlk. Tering, Batam 29454
Telp. 0778-429431 Nama : Tn. E
Tgl lahir : 15-05-1975

ASESMEN KEPERAWATAN

DATA UMUM

Masuk Ruang : Flamboyan Tanggal : 21-10-2019 Pukul : 17:35 WIB

Tiba di ruangan dengan cara : Klien dibawa oleh keluarganya masuk IGD RSUD Embung Fatimah Batam karena
mengalami fraktur.

Keluhan Utama : Kesadaran Samnolen. Tampak ada luka dikepala. Luka terus mengeluarkan pendarahan. Klien
tidak dapat diajak bicara karena kesadaran samnolen. Keluarga mengatakan klien mengalami kecelakaan.
Keluarga mengatakan ini pertama kali klien dirawat di Rumah sakit.

KEADAAN UMUM
Tekanan darah 110/ 70 mmHg Berat badan sebelum sakit 64 kg
Frekuensi nadi 103 kali/menit Berat badan setelah sakit 64 kg
Frekuensi nafas 14 kali/menit IMT 0,35 kg/m2
Temperatur tubuh 36,0 °C Pemeriksaan GCS : E 3, V 3, M 4
Tinggi badan 163 cm Tingkat kesadaran : Samnolen

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN


STATUS FISIK PASIEN
a. Tingkat kesadaran pasien : Composmentis
□ Terjadi penurunan tingkat kesadaran
□ Terjadi perubahan status mental
□ Kondisi dalam keadaan koma
□ Skala GCS < 7
□ Tampak kebingungan ketika berinteraksi
b. Vital Sign: Tekanan Darah : 110/70 mmHg
□ Tekanan darah berubah ubah (turun naik)
□ Mengalami hipertensi
□ Tekanan darah meningkat dari kebiasaan
□ Mengalami hipotensi
c. Vital Sign: Frekuensi Nadi : 103x/i
□ Denyut nadi berubah ubah (turun naik)
□ Mengalami takikardia
□ Mengalami bradikardia
d. Vital Sign: Frekuensi Nafas : 14x/i
□ Perubahan frekuensi pernafasan (turun naik)
□ Mengalami takipnea
□ Pasien tampak memposisikan Orthopnea
□ Mengalami bradipnea
e. Vital Sign: Temperatur Tubuh : 36,0°C
□ Fluktuasi suhu tubuh pasien (turun naik)
□ Mengalami hipertermia
□ Mengalami hipotermia
f. Pasien mengalami luka
Keterangan terkait luka : area luka ekstremitas atas, wajah, dada dan punggung diameter luka ± 12 cm
kedalaman luka ± 1-2 cm, warna dasar luka kemerahan jenis luka: steril/ kotor/ bersih/ kronik)
Keterangan tambahan lainnya: luka bakar grade II
g. Pasien mengalami cedera
□ Terdapat cedera otak
□ Terdapat cedera tulang punggung
□ Terdapat cedera bagian ekstremitas: ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Terdapat cedera bagian bibir, jaringan lunak, rongga mulut, oropharing
□ Terdapat cedera bagian wajah
h. Pasien mengalami □ Fraktur gigi
fraktur □ Fraktur panggul □ Fraktur tulang
□ Fraktur ekstremitas: ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( ) *)beri tanda ( √ )
Keterangan tambahan lainnya terkait fraktur: __________________________________________________
Pasien mengalami trauma
□ Terjadi trauma pada pasien
□ Trauma spesifik: terjadi kerusakan neurologi pada pasien
□ Trauma spesifik: terjadi trauma pada wajah (  ), leher ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Trauma spesifik: terjadi trauma pada mulut
□ Trauma spesifik: terjadi trauma pada ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Trauma spesifik: terjadi trauma pada thorax ( ), abdomen ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Trauma spesifik: terjadi trauma pada genitalia ( ), punggung ( ) *)beri tanda ( √ )

j. Terdapat luka terbakar pada pasien


□ RULE OF NINE

Keterangan dari RULE OF NINE:

k. Pasien mengalami permasalahan pada kemampuan sensori


□ Adanya permasalah penglihatan
□ Adanya gangguan respon sensori motoric
□ Adanya penurunan sensori penciuman
□ Adanya penurunan sensasi
□ Adanya sensasi tersumbat (tercekik)
l. Penampilan pasien ketika diamati
□ Pasien batuk, namun tidak bisa membatukkan
□ Pasien batuk, namun tidak efektif
□ Pasien batuk sebelum menelan (tersedak)
□ Pasien tampak tercekik
□ Pasien sadar namun tampak menurun dalam kebersihan diri
□ Pasien tampak berkeringat
□ Pasien mengeskpresikan / mengeluhkan gatal
□ Pasien tampak menggigil
□ Pasien tampak kejang
□ Pasien tampak gemetar
□ Pasien tampak lemah
m. Kondisi wajah pasien
□ Pasien tampak meringis
□ Adanya beaten look (facial mask)
□ Tampak tegang dan kemerahan
□ Adanya trauma pada wajah pasien
□ Adanya kemerahan pada wajah pasien
□ Adanya sembab atau edema pada wajah
□ Pasien tampak kesakitan
□ Pasien tampak menangis
□ Pasien tampak sedih
□ Pasien tampak bahagian
□ Lainnya, sebutkan _________________________________
n. Kondisi mata pasien
□ Menunjukkan ekspresi tatapan kosong (mata tidak bersinar)
□ Mata pasien terbelalak
□ Sklera tampak kuning
□ Pasien berkedip kurang dari 5x/menit
□ Mata tampak kemerahan dan berair
□ Mata tampak sembab/edema
□ Mata tampak adanya lingkaran hitam/gelap di sekitar mata
□ Pupil: isokor (√ ), unisokor ( ), miosis ( ), midriasis ( ) *)beri tanda ( √ )
o. Kondisi leher pasien
□ Adanya trauma leher
□ Tampak adanya distensi vena jugularis
□ Adanya kontraksi otot sternokleidomastoideus
p. Kondisi mulut dan hidung pasien
□ Adanya trauma pada mulut pasien
□ Tampak gigi lengkap (√ ), adanya gigi palsu ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Gigi tampak bersih (√ ), gigi tampak kotor ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Adanya asesoris gigi (kawat gigi, batu/sejenis berlian dll)
□ Hidung tampak kemerahan
□ Bagian hidung: adanya cairan yang keluar pada lubang hidung
□ Adanya sumbatan pada hidung
q. Kondisi kulit pasien
□ Capillary refill time (CRT) > 3 detik
□ Warna kulit tampak sianosis
□ Warna kulit tampak pucat (  ), dusky ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Terjadi acrocyanosis dan sianosis pada kuku jari
□ Kulit tampak kemerahan
□ Terjadi perubahan integritas kulit
□ Jaringan kulit tampak rusak
□ Kulit tampak kuning keorangean
□ Kulit tampak edema, skala edema __________
□ Adanya edema anasarka
□ Kulit teraba kering
□ Kulit teraba lembab
r. Keterangan tambahan
1) Jumlah minum pasien dalam sehari _______cc/hari
2) Braden Scale (Screening Risiko Dekubitus)
Persepsi sensori 4 Baik
3 Terbatas sebagian 2
2 Sangat terbatas
1 Total terbatas
Kelembaban 4 Jarang lembab
3 Terkadang lembab 3
2 Sangat lembab
1 Selalu lembab
Aktivitas pasien 4 Berjalan bebas
3 Sesekali jalan 1
2 Dikursi Roda
1 Ditempat tidur
Mobilitas 4 Tidak terbatas
3 Terbatas sebagian 1
2 Sangat terbatas
1 Imobilitas
4 Sangat Baik
3 Adekuat 2
Nutrisi pasien 2 Inadekuat
1 Sangat Buruk
Gesekan 3 Mandiri
2 Dibantu alat sebagian
1
1 Dibantu Penuh
≤ 10 Resiko Sangat Berat
10 sd 12 Resiko Berat 
13 sd 14 Resiko Sedang
15 sd 23 Resiko Ringan
EKONOMI
a. Kondisi ekonomi pasien
□ Ketidakcukupan / keterbatasan sumber keuangan
□ Krisis finansial akibat kondisi sakit pasien
b. Kondisi caregiver
□ Produktivitas kerja caregiver rendah akibat kondisi pasien sakit
□ Tanggung jawab menjadi caregiver selama 24 jam penuh
□ Krisis finansial akibat menjadi caregiver pada kondisi sakit pasien
c. Keterangan tambahan
Hambatan ekonomi pasien (misal: pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas, dll)
Jelaskan, ____________________________________________________________________________
d. Keterangan lainnya, ____________________________________________________________________
PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Pasien tampak malu dengan hilangnya bagian tubuh
b. Keluarga tampak kesulitan dalam merawat pasien
c. Perilaku caregiver
□ Tidak cukup pengetahuan pencegahan decubitus
□ Tidak mampu melaksanakan promosi kesehatan rencana terapeutik yang disetujui
d. Kondisi caregiver
□ Status perkawinan: caregiver adalah pasangan
□ Caregiver mengalami gangguan kesehatan
□ Caregiver secara perkembangan tidak siap untuk berperan sebagai caregiver
□ Pola koping caregiver tidak efektif
e. Jumlah kebutuhan pemberi perawatan
□ Perpanjangan durasi perawatan yang diperlukan
□ Tidak cukup rekreasi untuk caregiver
□ Tidak cukup waktu istirahat untuk caregiver
□ Tugas merawat yang kompleks
□ Kelebihan aktivitas sebagai caregiver
f. Kondisi psikis pasien
□ Pasien tampak depresi
□ Pasien mengatakan merasa asing dengan kondisi
g. Kondisi spiritualitas pasien
□ Pasien mengatakan kondisinya membuat dirinya tidak bisa ikut berpartisipasi dalam kebiasaan ibadah
□ Pasien merasa bersalah atas sakitnya karena tidak bisa beribadah
h. Keterangan tambahan
a) Pasien dalam kondisi
( ) Depresi; ( ) Khawatir; ( ) Sulit/suka melawan perintah; ( ) Berpotensi menyakiti diri sendiri/orang lain;
( ) Baik*)beri tanda ( √ )
b) Status pernikahan
( ) Belum menikah; ( √ ) Menikah; ( ) Janda; ( ) Duda *)beri tanda ( √ )
c) Keluarga terdekat
( ) Istri; (√ ) Suami; ( ) Anak; ( ) Orang tua; ( ) Saudara, *)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya, ___________
Telepon _____________________
d) Hubungan dengan anggota keluarga
( √ ) Baik; ( ) Buruk
e) Kegiatan ibadah sehari-hari yang dilakukan
( √ ) Sholat; (√ ) Berzikir; ( ) Yasinan,*)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya, _________________________
f) Membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah
( ) Ya; ( ) Tidak*)beri tanda ( √ )
g) Keinginan khusus pasien (misal: tidak ingin dijenguk, ingin dirawat oleh perawat yang berjenis kelamin
sama, dll)
Jelaskan, ___________________________________________________________
h) Hambatan sosial dan budaya pasien (misal: larangan dari keyakinan yang dianut, mitos budaya
setempat, dll)
Jelaskan, ___________________________________________________________
i) Keterangan lainnya, __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
a. Deskripsi riwayat penyakit sekarang
Klien mengalami penurunan kesadaran. Terdapat luka fraktur pada kepala klien.

b. Deskripsi riwayat penyakit terdahulu


Keluarga Tn. T mengatakan belum pernah mempunyai riwayat masuk rumah sakit/operasi di RS sebelumnya.
Riwayat Diabetes Melitus tidak ada dan Hipertensi tidak ada.

c. Deskripsi riwayat penyakit keluarga


Tidak ada riwayat DM, hipertensi, asma, TBC

d. Riwayat kesehatan sekarang


□ Pasien sedang dalam kondisi yang tidak memungkinkan melakukan aktivitas
□ Kegagalan melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko
□ Kekambuhan gejala penyakit
e. Riwayat kesehatan dahulu
□ Pasien sebelumnya pernah menjalani perawatan di rumah sakit jangka panjang
□ Kegagalan memasukkan regimen pengobatan dalam kehidupan sehari-hari
□ Kesulitan dengan regimen yang diprogramkan
□ Pilihan yang tidak efektif dalam hisup sehari-hari untuk memenuhi tujuan kesehatan
□ Pasien pernah terpapar pajanan kontaminan sebelumnya
□ Pasien terpajan pestisida/zat kimia/biologis/polusi/limbah/radiasi yang mempengaruhi kesehatan
f. Persepsi tentang kesehatan / Perubahan perilaku terhadap status kesehatan pasien
□ Pasien tidak mampu melaksanakan peningkatan kesehatan terkait rencana terapeutik yang disetujui
□ Pasien gagal melakukan tindakan mencegah masalah kesehatan (misal: merokok, alkoholik)
□ Tidak menerima perubahan status kesehatan
□ Tidak dapat meminimalkan perubahan status kesehatan
□ Tidak menunjukkan perilaku adaftif terhadap perubahan lingkungan
g. Dukungan terhadap perilaku kesehatan
□ Kurangnya dukungan sosial terhadap kesehatan pasien
□ Konflik di dalam lingkungan keluarga
□ Konflik pengambilan keputusan
h. Upaya pemanfaatan fasilitas kesehatan
□ Sikap negatif terhadap pelayanan kesehatan yang tersedia
□ Pola perilaku kurang mencari bantuan kesehatan
i. Aktivitas fisik / olahraga
□ Ketersediaan waktu yang kurang untuk olahraga
□ Kurang minat dan motivasi terhadap olahraga
□ Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut usia dan jenis kelamin

RIWAYAT ALERGI
a. Pasien mempunyai riwayat alergi
□ Pasien mengatakan mempunyai riwayat alergi
□ Pasien terpapar allergen
b. Keterangan tambahan, Jika terdapat Alergi:
□ Alergi obat
Nama obat _____________________________
□ Alergi Maknanan
Jenis makanan __________________________
□ Alergi lainnya
Sebutkan ______________________________
c. Terpasang gelang tanda alergi (warna merah)
( ) Terpasang; ( ) Belum terpasang*)beri tanda ( √ )
d. Jika terpasang, siapa yang memasang
( ) Perawat; ( ) Dokter; ( ) Apoteker; ( ) Nutrisionis *)beri tanda ( √ )
e. Keterangan lainnya,_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ASESMEN NYERI
a. Nyeri yang dialami akibat
□ Akibat agen cidera Fisik
□ Akibat agen cidera Biologi
□ Akibat agen cidera Kimia
b. Nyeri dengan durasi kurang dari 3 bulan
c. Nyeri dengan durasi lebih dari 3 bulan
d. Pasien mengalami nyeri yang ekstrim
e. Nyeri berulang dan terus menerus serta mengganggu fungsi keseharian dan kesejahteraan
f. Keterangan tambahan tentang Nyeri pasien
1. Skala nyeri pasien menggunakan VAS / VDS

PENGUKURAN SKALA NYERI

Tidak Sedikit Sedikit lebih Lebih Nyeri Sangat Tidak Nyeri Nyeri Nyeri
nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri ringan sedang berat

Onset : Saat nyeri muncul :-


Provocative : Faktor yang memperburuk nyeri :-
Quality : Ungkapan rasa nyeri : -
Region : Lokasi nyeri : -.
Severity : Tingkat keparahan nyeri : -
Time : Episode nyeri berlangsung : -

2. Onset (nyeri atau ketidaknyamanan saat muncul berapa lama) :


3. Provocation (faktor yang memperburuk rasa nyeri)
( ) Cahaya; ( ) Gelap; ( ) Gerakan; ( ) Berbaring; ( ) Beraktivitas;*)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya,
4. Quality (rasa nyeri seperti)
( ) Ditusuk; ( ) Dipukul; ( ) Berdenyut; ( ) Ditarik; ( ) Dibakar;*)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya,
5. Region (lokasi dan penyebaran nyeri)

6. Severity (tingkat keparahan nyeri)


) Tidak nyeri; ( ) Nyeri ringan; ( ) Nyeri sedang; ( ) Nyeri berat; ( )Nyeri berat tidak terkontrol *)beri tanda ( √
( )
7. Time (waktu berlangsung nyeri)
( ) < 30 menit; ( ) > 30 menit*)beri tanda ( √ )

RISIKO JATUH
a. Pasien memakai alat bantu gerak dalam aktivitas
1) Menggunakan kursi roda
2) Menggunakan alat bantu berjalan (walker, cane)
b. Pasien mengalami kesulitan berjalan
c. Pasien mengalami perubahan gaya berjalan
d. Pasien mengalami keterbatasan pergerakan mandiri tubuh / ekstremitas
e. Postur pasien tidak stabil dan kesulitan dalam berbalik
f. Pasien mengalami pergerakan yang lambat, memicu tremor dan tidak terkoordinasi
g. Pasien mengalami gangguan keseimbangan
h. Pasien mengalami permasalah pendengaran
i. Keterangan tambahan tentang risiko jatuh pada pasien
j. Keterangan lainnya, _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
1. Morse Fall Scale (MFS)
Riwayat jatuh
25 Kurang dari 3 bulan
0 Tidak ada atau lebih dari 3 bulan

Kondisi kesehatan
15 > 1 diagnosa penyakit
0 < 1 diagnosa penyakit

0 Bantuan ambulasi
30 Berpegangan pada perabotan
15 Menggunakan tongkat/penopang
0 Tidak ada / kondisi tirah baring

Terapi IV / Anti koagulan


20 Terpasang infus terus menerus
0 Tidak

Gaya berjalan
20 Kerusakan / Terganggu
10 Lemah
0 Normal / kondisi tirah baring

Status mental
15 Lupa keterbatasan
0 Sadar kemampuan diri

Interpretasi hasil
0 - 24 Tidak berisiko
25 - 50 Risiko rendah
> 51 Risiko tinggi

2. Humpty Dumpty Fall Scale (HDFS)


Usia pasien
4 < 3 tahun
3 3 sampai dengan < 7 tahun
2 7 sampai dengan < 13 tahun
1 > 13 tahun
Jenis kelamin
2 Laki-laki
1 Perempuan
Diagnosis
4 Diagnosis neurologi
3 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dll
2 Gangguan perilaku/psikiatri
1 Diagnosis lainnya
Gangguan kognitif
3 Tidak menyadari keterbatasan lainnya
2 Lupa akan adanya keterbatasan
1 Orientasi baik terhadap diri sendiri
Faktor lingkungan
4 Riwayat jatuh/bayi diletakan di tempat tidur dewasa
3 Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
2 Pasien diletakan pada tempat tidur
1 Area diluar rumah sakit
Pembedahan/sedasi/anestesi
3 Dalam 24 jam
2 Dalam 48 jam
1 >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi
Pengguanaan medika mentosa
3 Penggunaan multiple: sedative, obat hipnosis, barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
2 Penggunaan salah satu obat diatas
1 Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi
Interpretasi hasil
7 sd 11 Risiko rendah
> 12 Risiko tinggi
ASESMEN FUNGSIONAL
a. Pola Eliminasi
1. Status perkemihan
□ Terjadi inkontinensia, retensi, urgency, nocturia, hesitancy, frequency, dysuria
□ Tidak selesainya pengosokan kandung kemih (retensi)
2. Pasien mengalami inkontinensia yang berkaitan dengan waktu terjadinya
□ Pasien melaporkan adanya pengeluaran urin pada saat kandung kemih spasme (tegang)
□ Segera setelah ada sensasi kuat untuk berkemih
□ Kebocoran urin secara tiba-tiba terkait dengan aktivitas yang meningkatkan tekanan
intraabdominal
□ Pada saat terdapat distensi berlebihan pada kandung kemih
□ Pada suatu interval yang dapat diprediksi pada saat volume kandung kemih tertentu telah tercapai
□ Ketidakmampuan pasien yang biasanya mampu untuk mencapai toilet pada waktu ingin berkemih
3. Kondisi sistem perkemihan
□ Relaksasi spinkter yang tidak disengaja
□ Terjadi pembesaran prostat pada pasien
4. Masalah dalam BAB
□ Mengeluhkan sulit atau kurang sering BAB dari biasanya
□ Fases kering, keras, sulit untuk keluar
□ Pengeluaran fases yang tidak disengaja
□ Adanya diare (frekuensi BAB lebih 3x sehari dengan konsistensi cair)
□ Fases berbentuk cair, tidak berbentuk
5. Keterangan tambahan
□ Frekuensi BAK : 6-7 kali/hari
□ Jumlah BAK : 1700 cc
□ Frekuensi BAB : 1 kali/hari
□ Warna, Bau dan Konsistensi : warna kuning, khas, padat
□ Tanggal terakhir BAB : 26-11-2019

b. Pola Aktivitas-Latihan
1. Masalah pasien dalam melakukan aktivitas keseharian
□ Terjadi penurunan mobilitas selama periode perawatan
□ Pasien selama dirawat tidak mempunyai aktivitas fisik yang aktif
□ Tidak cukupnya energi fisiologi atau psikologis untuk mempertahankan aktivitas harian
2. Masalah pasien dalam melakukan pergerakan
□ Kondisi pergerakan pasien yang menurun
□ Keterbatasan pergerakan fisik pada satu ekstremitas atau lebih
□ Keterbatasan pergerakan mandiri diantara dua permukaan yang berdekatan
□ Keterbatasan pergerakan mandiri dalam lingkungan dengan menggunakan kaki
□ Keterbatasan pergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi yang lain di atas tempat tidur
□ Pasien mengalami sensasi kelelahan dan penurunan kapasitas baik untuk bekerja fisik atau
mental
□ Mengabaikan satu sisi tubuh dan memperhatikan secara berlebihan sisi tubuh lainnya yang
terganggu
3. Pasien mengalami masalah pada perawatan diri
□ Ketidakmampuan pasien untuk membasuh tubuh dan mengakses kamar mandi
□ Hambatan mengenakan pakaian oleh pasien secara mandiri
□ Ketidakmampuan menyiapkan, mengambil alat makan dan memakan makanan dengan baik
□ Ketidakmampuan melakukan kebersihan eliminasi secara komplit
4. Pernafasan yang diperlihatkan pasien
□ Kedalaman pernafasan tidak normal
□ Irama nafas tidak normal
□ Perubahan pola nafas
□ Rongga hidung melebar saat bernafas
□ Adanya pursed lip breathing
□ Menggunakan otot bantu pernafasan, tuliskan, _____________________________________
5. Pasien mengalami dyspnea (sesak nafas)
6. Masalah otot pada pasien
□ Penurunan kekuatan otot
□ Tidak cukupnya kekuatan ototnya untuk melakukan pergerakan
□ Penurunan koordinasi otot
a. Pola Tidur yang terputus secara jumlah dan kualitas
1. Masalah pasien yang disebabkan faktor eksternal
dalam istirahat □ Mengalami periode waktu yang
□ Tidak lama tanpa tidur
mampu rileks, tidak □ Pasien terbangun diri hari
dapat beristirahat □ Pasien kesulitan memulai untuk
□ Waktu tidur tidur
I. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
A. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang Media.
1. Laboratorium
Parameter Result Ref. Range
Hemoglobin 14.5 gr/dl 11.0 – 16.5
Leukosit 14.400 ul 3500 – 10.000
Hematokrit 39 % 35 – 50
Eritrosit 4.3 juta/ul 3.8 – 5.8
Trombosit 177 ribu/ul 150 – 500
MCV 84.5 fL 80,0 – 97,0
MCH 33.8 pg 26,5 – 33,5
MCHC 37.8 g/dl 31,5 – 35,5
Basofil 0% 0–1
Eosinofil 1% 0–4
Netrofil segment 85 % 46 – 73
Limfosit 11 % 17 – 48
Monosit 3% 4 – 10
Masa Pendarahan (BT) 3’ 30 menit 1-6
Masa Pembekuan (CT) 8’ 00 menit 5-11
APTT 41.5 detik 31-47
PT 10.0 detik 9.1-12.3
NR 0.93 % 0.79-1.19
SGOT 60 U/I P=<40, W=<32
SGPT 18 U/I P=<41, W=<33
Ureum 27 mg/dl 10-50
Creatinine 0.6 mg/dl P=0,7-1,2, W=0,5-1,0
Glukosa Sewaktu 142 mg/dl <200

2. EKG
II. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :

EFEK
NO NAMA OBAT DOSIS ( indikasi dan
kontraindikasi )

1 20
Infus Nacl 0,9% tts/menit Menambah cairan tubuh

2 Inj. kalnex 3x50 mg Penghilang rasa nyeri

3 O2 masker 8 L/i Membantu pemenuhan O2

1 x 400
4 Inj. Moxifloxacin mg Antibiotik

III. WOC (Web of Caution)


ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS :
 Keluarga Terdapat luka Kerusakan integritas
mengatakan kulit
klien
mengalami
kecelakaan.
DO :
 Klien tampak
lemah
 Kesadaran
Samnolen.
 Tampak ada luka
dikepala.
 Luka terus
mengeluarkan
pendarahan.
 Klien tidak dapat
diajak bicara
karena kesadaran
samnolen.
 Klien tidak dapat
melakukan
aktifitas fisik
apapun.
2 DS :
 Keluarga Penurunan kesadaran Hambatan mobilitas
mengatakan fisik
klien
mengalami
kecelakaan.
 Keluarga
mengatakan
ini pertama
kali klien
dirawat di
Rumah sakit.
DO :
 Klien tampak
lemah
 Kesadaran
Samnolen.
 Tampak ada luka
dikepala.
 Luka terus
mengeluarkan
pendarahan.
 Klien tidak dapat
diajak bicara
karena kesadaran
samnolen.
 Klien tidak dapat
melakukan
aktifitas fisik
apapun.
3 DS : Adanya luka Resiko Infeksi
DO :
 Klien tampak
lemah
 Kesadaran
Samnolen.
 Tampak ada luka
dikepala.
 Luka terus
mengeluarkan
pendarahan.
 Klien tidak dapat
diajak bicara
karena kesadaran
samnolen.
 Klien tidak dapat
melakukan
aktifitas fisik
apapun.
 WBC 14.400 /ul

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terdapat luka.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kesadaran.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka.

Nama Pasien : Tn. E


NO. RM : 222901
Ruang rawat : Flamboyan

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
N TUJUAN / INTERVENSI
KEPERAWAT
O KRITERIA HASIL (NOC) (NIC)
AN
1 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Pressure Management
integritas kulit keperawatan selama ...x...
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
berhubungan jam diharapkan kerusakan
dengan tekanan, integritas kulit klien dapat - Hindari kerutan pada tempat tidur
perubahan teratasi dengan kriteria hasil: - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering.
status
metabolik, Tissue Integrity : Skin and - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Mucous setiap dua jam sekali
kerusakan
sirkulasi dan - Oleskan lition atau minyak/baby oil pada
- Integritas kulit yang baik daerah yang tertekan
penurunan bisa dipertahankan - Mandikan pasien dengan sabun dan air
sensasi ditandai (sensasi, elastisitas,
dengan oleh hangat.
temperatur, hidrasi,
terdapat luka / pigmentasi).
ulserasi, - Tidak ada luka/lesi pada
kelemahan, kulit
penurunan berat - Perfusi jaringan baik
badan, turgor - Menunjukkan
kulit buruk, pemahaman dalam proses
terdapat perbaikan kulit dan
jaringan mencegah terjadinya
nekrotik cedera berulang.
- Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami.

2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy : ambulantion


mobilitas fisik keperawatan selama ...x...
berhubungan jam diharapkan klien dapat - Monitor vital sign sebelum / sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
dengan nyeri/ beraktivitas secara mandiri
ketidaknyamana dengan kriteria hasil: latihan
n, kerusakan - Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
Mobility Level rencana ambulasi sesuai dengan
muskuloskletal,
terapi kebutuhan
- Klien meningkat dalam - Bantu klien untuk menggunakan tongkat
pembatasan aktivitas fisik saat berjalan dan cegah terhadap cedera
aktivitas, dan - Mengerti tujuan dari - Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
penurunan peningkatan mobilitas
kekuatan/tahana lain tentang teknik ambulasi
- Memverbalisasikan - Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
n perasaan dalam - Latih pasien dalam pemenuhan
meningkatan kekuatan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
dan kemampuan kemampuan
berpindah. - Dampingi dan bantu pasien saat
- Memperagakan mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
penggunaan alat bantu ADLs pasien.
untuk mobilisasi - Berikan alat bantu jika klien memerlukan
(walker). - Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan.

3 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection Control


berhubungan keperawatan selama ...x...
dengan stasis jam diharapkan resiko - Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
cairan tubuh, infeksi tidak terjadi dengan
respons kriteria hasil: - Pertahankan teknik isolasi
inflamasi - Batasi pengunjung bila perlu
Risk Control - Instruksikan pada pengunjung untuk
tertekan,
prosedur invasif mencuci tangan saat berkunjung dan
- Klien bebas dari tanda setelah berkunjung meninggalkan pasien.
dan jalur dan gejala infeksi - Gunakan sabun antimikroba untuk
penusukkan, - Mendeskripsikan proses
luka/kerusakan mencuci tangan
penularan penyakit, - Cuci tangan setiap dan sesudah
kulit, insisi faktor yang melakukan tindakan keperawatan
pembedahan mempengaruhi penularan - Pertahankan lingkungan aseptik selama
serta pemasangan alat.
penatalaksanaannnya. - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
- Menunjukkan dan lokal
kemampuan untuk - Monitor kerentanan terhadap infeksi
mencegah timbulnya - Berikan terapi antibiotik bila perlu
infeksi
- Jumlah leukosit dalam
batas normal
- Menunjukkan perilaku
hidup sehat

Nama Pasien : Tn. E Nama Mahasiswa : meliana, S.Kep


NO. RM : 222901 NIM : 736080719013
Ruang rawat : Flamboyan

CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Hari/ Jam
Diagn Par
Tangg Tinda IMPLEMENTASI EVALUASI
osa. af
al kan
Kep

09.00 1. Memonitor kulit akan adanya S : -


kemerahan
Senin/ I O:
09.30 2. Menghindari kerutan pada
27 Okt
tempat tidur  Klien tampak
2019
09.45 3. Menjaga kebersihan kulit agar lemah
tetap bersih dan kering.  Kesadaran
10.00 4. Mobilisasi pasien (mengubah samnolen
posisi pasien) setiap dua jam  Tampak ada luka
sekali fraktur dikepala
10.15 5. Mengoleskan lition atau klien
minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan
A : masalah belum
10.20 6. Memandikan pasien dengan
teratasi
sabun dan air hangat.
P : intervensi
dilanjutkan
Senin/ 12.00 1. Mengkaji kemampuan pasien S:-
27 Okt dalam mobilisasi
II O:
2019 12.15 2. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri  Klien tampak
sesuai kemampuan lemah
12.30 3. Mendampingi dan Bantu pasien  Klien tampak hanya
saat mobilisasi dan bantu penuhi berbaring ditempat
kebutuhan ADLs pasien. tidur
13.00 4. Memberikan alat bantu jika klien  Klien tampak
memerlukan. terpasang O2
13.25 5. Mengajarkan pasien bagaimana masker 8L/i
merubah posisi dan berikan  Kesadaran
bantuan jika diperlukan. samnolen
 RR 14x/i

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi
dilanjutkan

Senin/ 12.00 1. Membersihkan lingkungan S: -


27 Okt setelah dipakai pasien lain O:
III
2019 12.15 2. Mempertahankan teknik  Klien tampak
isolasi terbaring di
3. Membatasi pengunjung bila tempat tidur
12.30 perlu  Klien tampak
4. Menginstruksikan pada dibantu oleh
pengunjung untuk mencuci keluarga dan
13.00 tangan saat berkunjung dan perawat dalam
setelah berkunjung pemenuhan
13.25 meninggalkan pasien. kebutuhan
5. Menggunakan sabun  Luka tampak
antimikroba untuk mencuci bersih
tangan  Luka tampak
6. Mencuci tangan setiap dan berwarna
sesudah melakukan tindakan kemerahan
keperawatan
7. Mempertahankan lingkungan A : Masalah belum
aseptik selama pemasangan teratasi
alat. P : intervensi
8. Memonitor tanda dan gejala dilanjutkan
infeksi sistemik dan lokal
9. Memonitor kerentanan
terhadap infeksi
10. Memberikan terapi antibiotik
bila perlu
09.00 7. Memonitor kulit akan adanya S : -
kemerahan
Selasa/ I O:
09.30 8. Menghindari kerutan pada
28 Okt
tempat tidur  Klien tampak
2019
09.45 9. Menjaga kebersihan kulit agar lemah
tetap bersih dan kering.  Kesadaran
10.00 10. Mobilisasi pasien (mengubah samnolen
posisi pasien) setiap dua jam  Tampak ada luka
sekali fraktur dikepala
10.15 11. Mengoleskan lition atau klien
minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan
A : masalah belum
10.20 12. Memandikan pasien dengan
teratasi
sabun dan air hangat.
P : intervensi
dilanjutkan

Selasa/ 12.00 6. Mengkaji kemampuan pasien S:-


28 Okt dalam mobilisasi
II O:
2019 12.15 7. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri  Klien tampak
sesuai kemampuan lemah
12.30 8. Mendampingi dan Bantu pasien  Klien tampak hanya
saat mobilisasi dan bantu penuhi berbaring ditempat
kebutuhan ADLs pasien. tidur
13.00 9. Memberikan alat bantu jika klien  Klien tampak
memerlukan. terpasang O2
13.25 10. Mengajarkan pasien masker 8L/i
bagaimana merubah posisi dan  Kesadaran
berikan bantuan jika diperlukan. samnolen
 RR 14x/i

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi
dilanjutkan

Selasa/ 12.00 11. Membersihkan lingkungan S: -


28 Okt setelah dipakai pasien lain O:
III
2019 12.15 12. Mempertahankan teknik  Klien tampak
isolasi terbaring di
13. Membatasi pengunjung bila tempat tidur
12.30 perlu  Klien tampak
14. Menginstruksikan pada dibantu oleh
pengunjung untuk mencuci keluarga dan
13.00 tangan saat berkunjung dan perawat dalam
setelah berkunjung pemenuhan
13.25 meninggalkan pasien. kebutuhan
15. Menggunakan sabun  Luka tampak
antimikroba untuk mencuci bersih
tangan  Luka tampak
16. Mencuci tangan setiap dan berwarna
sesudah melakukan tindakan kemerahan
keperawatan
17. Mempertahankan lingkungan A : Masalah belum
aseptik selama pemasangan teratasi
alat. P : intervensi
18. Memonitor tanda dan gejala dilanjutkan
infeksi sistemik dan lokal
19. Memonitor kerentanan
terhadap infeksi
20. Memberikan terapi antibiotik
bila perlu
09.00 13. Memonitor kulit akan adanya S : -
kemerahan
Rabu/ I O:
09.30 14. Menghindari kerutan pada
29 Okt
tempat tidur  Klien tampak
2019
09.45 15. Menjaga kebersihan kulit agar lemah
tetap bersih dan kering.  Kesadaran
10.00 16. Mobilisasi pasien (mengubah samnolen
posisi pasien) setiap dua jam  Tampak ada luka
sekali fraktur dikepala
10.15 17. Mengoleskan lition atau klien
minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan
A : masalah belum
10.20 18. Memandikan pasien dengan
teratasi
sabun dan air hangat.
P : intervensi
dilanjutkan

12.00 11. Mengkaji kemampuan pasien S:-


dalam mobilisasi
Rabu/ II O:
12.15 12. Melatih pasien dalam
29 Okt
pemenuhan kebutuhan ADLs  Klien tampak
2019
secara mandiri sesuai kemampuan lemah
12.30 13. Mendampingi dan Bantu  Klien tampak hanya
pasien saat mobilisasi dan bantu berbaring ditempat
penuhi kebutuhan ADLs pasien. tidur
13.00 14. Memberikan alat bantu jika  Klien tampak
klien memerlukan. terpasang O2
13.25 15. Mengajarkan pasien masker 8L/i
bagaimana merubah posisi dan  Kesadaran
berikan bantuan jika diperlukan. samnolen
 RR 14x/i

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi
dilanjutkan
12.00 21. Membersihkan lingkungan S: -
setelah dipakai pasien lain O:
Rabu/ III
12.15 22. Mempertahankan teknik  Klien tampak
29 Okt
isolasi terbaring di
2019
23. Membatasi pengunjung bila tempat tidur
12.30 perlu  Klien tampak
24. Menginstruksikan pada dibantu oleh
pengunjung untuk mencuci keluarga dan
13.00 tangan saat berkunjung dan perawat dalam
setelah berkunjung pemenuhan
13.25 meninggalkan pasien. kebutuhan
25. Menggunakan sabun  Luka tampak
antimikroba untuk mencuci bersih
tangan  Luka tampak
26. Mencuci tangan setiap dan berwarna
sesudah melakukan tindakan kemerahan
keperawatan
27. Mempertahankan lingkungan A : Masalah belum
aseptik selama pemasangan teratasi
alat. P : intervensi
28. Memonitor tanda dan gejala dilanjutkan
infeksi sistemik dan lokal
29. Memonitor kerentanan
terhadap infeksi
30. Memberikan terapi antibiotik
bila perlu