PANITIA PEKAN OLAHRAGA DESA BANGUNJIWO 2019

KARANG TARUNA AKRAB DESA BANGUNJIWO

Komplek Balai Desa Bangunjiwo, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul,
D.I. Yogyakarta. Kode Pos : 55184 Telp. 087 838 632 739

KOMPETISI FUTSAL
A. Waktu dan Tempat Kegiatan
Tanggal : 13 Oktober 2019
Waktu : 09.00 – selesai
Tempat : DMT Futsal
B. Technical Meeting
Hari/ Tanggal : Minggu, 6 Oktober 2019
Pukul : 09.00 WIB - selesai
Tempat : Balai Desa Bangunjiwo
C. Pendaftaran
1. Peserta mendaftar dengan cara mengisi formulir di halaman 2 dan mengumpulkan ke
sekretariat PODB 2019 ( Balai Desa Bangunjiwo ) dengan melampirkan syarat –
syarat yang dibutuhkan.

Tanggal : 16 – 30 September 2019

Pukul : 19.30 – 21.00 WIB

2. Apabila mendaftar melebihi waktu yang ditentukan, maka tim dinyatakan tidak berhak
mengikuti kompetisi PODB 2019.

D. Syarat dan Ketentuan

3. Pemain adalah warga Desa Bangunjiwo dan tidak boleh bermain mewakili dua
pedukuhan yang berbeda, serta hanya bisa mengikuti 1 cabang olahraga.
4. Pemain wajib melakukan registrasi menggunakan KTP asli saat Technical Meeting.
5. Satu pedukuhan hanya boleh mengirimkan 1 tim.
6. Tim wajib mendaftarkan pemain dibawah U 23 sebanyak 8 pemain dan 2 pemain
diatas U 23 ( senior ).
7. Batas usia pemain tersebut akan dihitung per tanggal 6 Oktober 2019.
8. Tim menggunakan jersey yang berbeda dengan tim lawan, apabila warna menyerupai
atau mirip, tim tamu menggunakan rompi yang sudah disediakan panitia.
9. Pemain wajib menggunakan sepatu futsal, kaos kaki panjang, deker/ pelindung tulang
kering, berpakaian seragam, dan bernomor punggung.
10. Pemain tidak diperkenankan menggunakan anting, cincin, gelang dan kalung saat
bermain.
11. Setiap tim membayar registrasi sebesar Rp. 100.000,-
12. Tim wajib menaati tata tertib yang diberikan oleh panitia.
13. Kompetisi menggunakan sistem gugur.

FORMULIR PENDAFTARAN KOMPETISI FUTSAL

1
 PANITIA PEKAN OLAHRAGA DESA BANGUNJIWO 2019
KARANG TARUNA AKRAB DESA BANGUNJIWO
Komplek Balai Desa Bangunjiwo, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul,
D.I. Yogyakarta. Kode Pos : 55184 Telp. 087 838 632 739

Nama Team : .......................................................................................

Asal Pedukuhan : .......................................................................................

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
Telepon / Hp : ........................................................................................

Sebagai Penanggung jawab dari tim yang saya kirimkan dalam Pekan Olahraga Desa Bangunjiwo
(PODB) 2019 cabang olahraga Futsal.

Berikut saya lampirkan identitas pelatih, official, dan pemain :

Nama Pelatih : .......................................................
No Tlp/ Hp : .......................................................
Nama Official 1 : .......................................................
No. Telepon : .......................................................
Nama Official 2 : .......................................................
No. Telepon : .......................................................

NO NAMA PEMAIN TEMPAT/ TANGGAL LAHIR NO PUNGGUNG

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Bantul,

2
 PANITIA PEKAN OLAHRAGA DESA BANGUNJIWO 2019
KARANG TARUNA AKRAB DESA BANGUNJIWO
Komplek Balai Desa Bangunjiwo, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul,
D.I. Yogyakarta. Kode Pos : 55184 Telp. 087 838 632 739

........................................... 2019

Pelatih Kapten

(.......................................) (.......................................)

Mengetahui,

Kepala Dukuh

(.......................................)

3
 PANITIA PEKAN OLAHRAGA DESA BANGUNJIWO 2019
KARANG TARUNA AKRAB DESA BANGUNJIWO
Komplek Balai Desa Bangunjiwo, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul,
D.I. Yogyakarta. Kode Pos : 55184 Telp. 087 838 632 739

DAFTAR LAMPIRAN

PEMAIN

Nama Pemain : …………………………………………………..

TTL : …………………………………………………..
3X4 Alamat : …………………………………………………..
No Punggung : …………………………………………………..
Posisi : …………………………………………………..

Nama Pemain : …………………………………………………..

TTL : …………………………………………………..
3X4 Alamat : …………………………………………………..
No Punggung : …………………………………………………..
Posisi : …………………………………………………..

Nama Pemain : …………………………………………………..

TTL : …………………………………………………..
3X4 Alamat : …………………………………………………..
No Punggung : …………………………………………………..
Posisi : …………………………………………………..

3X4 Nama Pemain : …………………………………………………..

4
PANITIA PEKAN OLAHRAGA DESA BANGUNJIWO 2019
KARANG TARUNA AKRAB DESA BANGUNJIWO
Komplek Balai Desa Bangunjiwo, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul,
D.I. Yogyakarta. Kode Pos : 55184 Telp. 087 838 632 739

TTL : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
No Punggung : …………………………………………………..
Posisi : …………………………………………………..

Nama Pemain : …………………………………………………..

TTL : …………………………………………………..
3X4 Alamat : …………………………………………………..
No Punggung : …………………………………………………..
Posisi : …………………………………………………..

Nama Pemain : …………………………………………………..

TTL : …………………………………………………..
3X4 Alamat : …………………………………………………..
No Punggung : …………………………………………………..
Posisi : …………………………………………………..

Nama Pemain : …………………………………………………..

TTL : …………………………………………………..
3X4 Alamat : …………………………………………………..
No Punggung : …………………………………………………..
Posisi : …………………………………………………..

5
 PANITIA PEKAN OLAHRAGA DESA BANGUNJIWO 2019
KARANG TARUNA AKRAB DESA BANGUNJIWO
Komplek Balai Desa Bangunjiwo, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul,
D.I. Yogyakarta. Kode Pos : 55184 Telp. 087 838 632 739

Nama Pemain : …………………………………………………..

TTL : …………………………………………………..
3X4 Alamat : …………………………………………………..
No Punggung : …………………………………………………..
Posisi : …………………………………………………..

Nama Pemain : …………………………………………………..

TTL : …………………………………………………..
3X4 Alamat : …………………………………………………..
No Punggung : …………………………………………………..
Posisi : …………………………………………………..

Nama Pemain : …………………………………………………..

TTL : …………………………………………………..
3X4 Alamat : …………………………………………………..
No Punggung : …………………………………………………..
Posisi : …………………………………………………..

PELATIH

3X4 Nama Pelatih : …………………………………………………..

6
 PANITIA PEKAN OLAHRAGA DESA BANGUNJIWO 2019
KARANG TARUNA AKRAB DESA BANGUNJIWO
Komplek Balai Desa Bangunjiwo, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul,
D.I. Yogyakarta. Kode Pos : 55184 Telp. 087 838 632 739

TTL : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

OFFICIAL

Nama Official : …………………………………………………..

TTL : …………………………………………………..
3X4 Alamat : …………………………………………………..

Nama Official : …………………………………………………..

TTL : …………………………………………………..
3X4 Alamat : …………………………………………………..

Keterangan :

1. Formulir diisi dengan nama lengkap, bukan nama panggilan.

2. Ukuran pas foto untuk lampiran pemain yaitu 3 x 4.
3. Penyerahan formulir dilampirkan dengan fotocopy KTP/C1 semua pemain.
4. Penyerahan formulir paling lambat tanggal 30 September 2019.