CHECK LIST PELAYANAN SESUAI REGULASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

BULAN/TAHUN:
TANGGAL
NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T
Ada formulir
1 permintaan
laboratorium yang
terisi lengkap

2 Ada penulisan di buku

register pasien

Ada dokumen hasil

3 pemeriksaan
laboratorium

Ada penulisan di buku

4 register hasil
laboratorium

Ada bukti serah

5 terima hasil
laboratorium di buku
serah terima

Catatan:
S: Sesuai Regulasi
T: tidak Sesuai Regulasi
PANCIRO,
Mengetahui,
Kepala Laboratorium Patologi Klinik Petugas Supervisi
(dr. Hj.Rima Yuliati Muin,SpPK,M.Kes) ( )
 CHECK LIST PELAYANAN SESUAI REGULASI BANK DARAH RUMAH SAKI

BULAN/TAHUN:
TANGGAL
NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T
Ada formulir
1 permintaan darah
yang terisi lengkap

2 Ada penulisan di buku

register pasien

3 Ada dokumen hasil

crossmacth

Ada penulisan di buku

4 register hasil
permintaan darah

5 Ada bukti serah

terima darah

Catatan:
S: Sesuai Regulasi
T: tidak Sesuai Regulasi

Mengetahui,
Kepala Laboratorium Patologi Klinik

(dr. Nyoman Trisna Yustiani, MKes, Sp.PK)

RUMAH SAKIT (BDRS)

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T

Denpasar,

Petugas Supervisi

(Gusti Agung Istri Andika Puspita)