PEMERINTAH KABUPATEN .............

KECAMATAN ..............
KANTOR DESA ................
Jln. Raya .....................................................................

Lembar : 1. Yang bersangkutan

2. Arsip Kecamatan
3. Arsip Polsek
4. Arsip

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor :………………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa ……………. Kecamatan ………………

dengan ini menerangkan bahwa :
NIK :
Nama :
Tempat /TglLahir :
JenisKelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan data dan catatan serta sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan :

1. Penduduk / warga Desa …………….. Kecamatan ……………………

2. Berkelakuan Baik dalam kehidupan bermasyarakat
3. Tidak pernah tersangkut perkara Kriminalitas dengan pihak kepolisian
4. Tidak pernah terlibat dengan obat-obatan terlarang
5. Tidak dalam Status tahanan yang berwajib
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan persyaratan:
------------------------MELAMAR PEKERJAAN--------------------------
Demikian surat keterangan kelakuan baik ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

………………, ……………… 20…

No Reg : ……………......
..20…
Tanggal
:…………………...20… An. Kepala Desa ……………..

CAMAT ……………

………………………………………

NIP.

Mengetahui Mengetahui
KAPOLSEK ………………… DANRAMIL KEC……………

NRP. NRP.