SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Responden
Di tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Politeknik Kesehatan
Kementrian Kesehatan Surabaya Program Studi DIII Keperawatan Sidoarjo, akan
melakukan Asuhan Keperawatan Keluarga sejak tanggal 2 September 2019 - 15
September 2019
Nama : Cyndi Anggita Ashari
Nim : P27820417006
Tujuan tindakan keperawatan ini adalah untuk memberikan asuhan keperawatan
keluarga pada klien kelolaan secara komprehensif diwilayah kerja Puskesmas
Wonoayu. Bersama ini saya mohon kesadaran kesediaan saudara untuk menjadi
responden dalam praktik klinik Keperawatan Keluarga. Jawaban yang saudara berikan
akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan pendidikan.
Data yang saudara berikan akan dipergunakan untuk mengembangkan ilmu
pengetahuan khususnya di bidang Keperawatan Keluarga dan tidak dipergunakan
untuk maksud lain.
Atas ketersediaan saudara sebagai responden kami ucapkan terima kasih.

Sidoarjo, September
2019
Hormat Saya

Cyndi Anggita A.
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Setelah mendapat penjelasan serta mengetahui tujuan dan manfaat dari tindakan
keperawatan, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ibu Annisa Rahmatillah Arizki
Umur : 24 tahun
Alamat : Ds. Ketimang, Dsn Ketimang Rt. 4 Rw. 1 Wonoayu Sidoarjo
Menyatakan bersedia menjadi klien kelolaan dalan Asihan Keperawatan Keluarga.
Apabila sewaktu - waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun maka saya
berhak membatalkan persetujuan ini.
Saya percaya bahwa informasi apapun yang saya berikan dijamin
keberhasilannya dari surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Sidoarjo, September 2018

Responden

( )