FORMULIR AUDIT INFEKSI NOSOKOMIAL

INOS KRITERIA Hr ke -3 Hr ke -7

P Tgl Pemasangan infuse :

H Lokasi : tangan kanan/tangan kiri/kaki kiri/kaki
L kanan/kepala
E Jenis jarum : wing needle / IV catheter
B Jenis Cairan :
I Panas (> 37,5 o C) Ya / Tdk Ya / Tdk
T Bengkak / edema, pada lokasi penusukan IV catheter Ya / Tdk Ya / Tdk
I Kemerahan, pada lokasi penusukan IV catheter Ya / Tdk Ya / Tdk
S Fungsio Laesa (nyeri), pada lokasi penusukan IV catheter Ya / Tdk Ya / Tdk
Ada cord yang jelas teraba Ya / Tdk Ya / Tdk
Pem. Darah (Angka leukosit > 10.000/mm3) Ya / Tdk Ya / Tdk
I Tgl pemasangan kateter urine :
Nomor kateter :
S Disuri (Nyeri BAK) Ya / Tdk Ya / Tdk
Piuri (pus dalam urin) Ya / Tdk Ya / Tdk
K Hematumi (urin campur darah) Ya / Tdk Ya / Tdk
Urine Rutin (angka leukosit) Ya / Tdk Ya / Tdk
P ET (Endotrakeal Tube) : ya / tdk
N Respirator : ya / tdk
E Batuk Ya / tdk Ya / tdk
U Nyeri dada Ya / tdk Ya / tdk
M Sputum purulent Ya / tdk Ya / tdk
O Foto Thoraks : ya / tdk… hasil ……………….
NIA Kultur sputum : ya / tdk… hasil ………………..
INF Tgl Operasi :
L Operasi ke :
U Operator :
K Lama Operasi :
A Kamar Operasi Nomor :
Penyakit yang menyertai : DM / Gg. Ginjal, Gg Hati, Gg Imonitas
O Pemakaian kortikosteroid :
P
E Luka terjadi pus/ eksudat Ya / tdk Ya / tdk
R Luka terjadi kemerahan Ya / tdk Ya / tdk
A Luka terjadi bengkak Ya / tdk Ya / tdk
S Luka terjadi panas Ya / tdk Ya / tdk
I Luka bertambah nyeri Ya / tdk Ya / tdk

Banyumas, - - 2009
Kepala ………………..

( ………………..……………… )