PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

UPT DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
Jl. Karang Tembok No. 39 Telp. (031)
3713836
Surabaya – 60153
PANDUAN SISTEM PERINGATAN
DINI (Early Warning System - EWS)

LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

Panduan Sistem Peringatan Dini (Early Warning System - EWS)

TANDA
KETERANGAN TANGGAL
TANGAN

Pembuat
Dokumen

Authorized
Elisabet Lidia N., S.K.M., M.Kes
Person

drg. Dyah Retno A. Puspitorini, M.Si.

Pembina Direktur
NIP. 19660415 199402 2 001

i
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
Jl. Karang Tembok No. 39 Telp. (031) 3713836
Surabaya – 60153

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
NOMOR 445/ /102.6/2019

TENTANG

PANDUAN SISTEM PERINGATAN DINI (Early Warning System - EWS)

Direktur Rumah Sakit Paru Surabaya,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit,

maka diperlukan sistem peringatan dini dalam penyelenggaraan
pelayanan pasien yang bermutu tinggi dan menjamin keselamatan
pasein;
b. Bahwa agar pelaksanaan sistem peringatan dini dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Panduan Sistem Peringatan Dini (Early
Warning System - EWS) sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan pasien;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan
berdasarkan Peraturan Direktur RS Paru Surabaya.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat Darurat
(IGD) Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
812/Menkes/Per/VII/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Dialisis pada fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1778/Menkes/SK/XII/2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan ICU
di Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
519/Menkes/Per/III/2011 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif di Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik Kedokteran;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik Kedokteran;

ii
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RS PARU SURABAYA TENTANG PANDUAN
SISTEM PERINGATAN DINI (EARLY WARNING SYSTEM - EWS)
Pertama : Panduan Sistem Peringatan Dini (Early Warning System - EWS)
sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan ini
Kedua : Panduan Sistem Peringatan Dini (Early Warning System - EWS) di RS
Paru Surabaya sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua wajib
dijadikan acuan dalam upaya deteksi dini perubahan kondisi pasien yang
memburuk di RS Paru Surabaya.
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Peraturan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 19 April 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

drg. Dyah Retno A. Puspitorini, M.Si.

Pembina
NIP. 19660415 199402 2 001

iii
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
NOMOR 445/ /102.6/2019
PANDUAN SISTEM PERINGATAN DINI (Early Warning
System - EWS)

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas berkat dan anugerah yang
telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan Sistem Peringatan Dini (Early Warning
System) RS Paru Surabaya ini dapat selesai disusun. Panduan ini merupakan panduan kerja
bagi semua pihak dalam memberikan pelayanan pasien RS Paru Surabaya.
Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup, tata laksana, dan
pendokumentasian terkait Panduan Sistem Peringatan Dini Early Warning System di RS
Paru Surabaya. Penyusun menyampaikan terima kasih atas bantuan semua pihak yang
telah membantu dalam menyelesaikan panduan ini.

Surabaya, 19 April 2019

iv
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... iv

DAFTAR ISI .................................................................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................. 1
A. LATAR BELAKANG ............................................................................................. 1
B. DEFINISI ............................................................................................................. 1
C. TUJUAN .............................................................................................................. 2
BAB II RUANG LINGKUP .............................................................................................. 3
A. UNIT KERJA ....................................................................................................... 3
B. PENANGGUNG JAWAB ..................................................................................... 3
C. EARLY WARNING SYSTEM SCORING .............................................................. 3
BAB III TATA LAKSANA ................................................................................................ 7
A. TATA LAKSANA SISTEM PERINGATAN DINI ..................................................... 7
B. TATA LAKSANA EKSKALASI PELAYANAN ......................................................... 8
C. TATA LAKSANA RESPON KEGAWATAN (EMERGENCY RESPONSE SYSTEM) 9
D. TATA LAKSANA KOMUNIKASI EFEKTIF ............................................................ 10
E. TATA LAKSANA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN STAF ...................................... 10
F. PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA 11
BAB IV DOKUMENTASI ................................................................................................ 12
A. FORM EWS BAYI................................................................................................ 12
B. FORM EWS BALITA ........................................................................................... 13
C. FORM EWS ANAK .............................................................................................. 14
D. FORM EWS DEWASA ........................................................................................ 15

v
BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Identifikasi yang tepat dan dapat dipercaya pada pasien yang menderita sakit kritis atau
yang mengalami kondisi perburukan klinis, menjadi tantangan sekaligus titik kelemahan
pada praktek pemberian asuhan pada pasien disemua tingkat usia dalam beberapa
kurun waktu ini. Pasien yang membutuhkan perawatan intensif atau akhirnya meninggal
sering menunjukkan tanda-tanda perubahan serta gangguan baik secara tanda tanda
vital, secara fisiologis dan bahkan kepada perubahan perilaku sebelum pada akhirnya
mengalami henti nafas dan berhentinya sistem pernafasan jantung dan paru. Dari hasil
penelitian dilaporkan bahwa henti nafas jantung dan paru menghasilkan keluaran yang
buruk, dan hanya 15%-36% yang berhasil hidup.
Dengan tindakan preventif, diharapkan dapat mengurangi kejadian henti nafas jantung
dan paru dan memperbaiki tingkat mortalitas, namun hal ini sangat bergantung pada
kemampuan, ketepatan dan kecepatan dari respon time staf klinis dalam melakukan
identifikasi dan rujukan tepat waktu pada pasien-pasien yang berisiko.Inilah yang
menjadi tantangan dalam mencegah henti nafas jantung dan paru, dimana kemampuan
penyedia layanan kesehatan untuk mengidentifikasi tanda-tanda awal perburukan klinis
dan intervensi yang masih seringkali menjadi hambatan. Alternatif yang dapat dilakukan
adalah dengan menggunakan Early Warning Score dimana tingkat perburukan penyakit
dinilai dengan menggabungkan beberapa parameter klinis yang digunakan dan dapat
menjadi acuan dalam pemberian skor tunggal. Dari hasil penggabungan skor ini akan
menghasilkan kondisi dimana, bila pasien memiliki skor lebih besar dari ambang batas,
maka pasien akan diidentifikasi dan dirujuk ke tingkat perawatan yang lebih tinggi.
Early Warning Scoring System adalah sebuah sistem skoring fisiologis yang umumnya
digunakan di unit perawatan bedah sebelum pasien mengalami kondisi kegawat
daruratan. Skoring EWSS disertai dengan algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring
dari pengkajian pasien. (Duncan & McMullan, 2012). Penerapan EWSS di pelayanan
rumah sakit begitu diperlukan karena belum semua staf memahami dengan benar risiko
terjadinya kegawatan pada pasien, sehingga monitoring yang dilakukan tidak dilakukan
pemantauan secara optimal sehingga berdampak kepada perburukan kondisi pasien.
Dengan menggunakan Early Warning Scores diharapkan kondisi kegawatan dapat
dicegah atau diturunkan sebelum kondisi pasien terjadi perburukan. Dengan demikian,
melalui tatalaksana yang lebih dini, maka kondisi yang mengancam jiwa dapat diketahui
dan tertangani lebih cepat atau bahkan dapat dihindari, sehingga output yang dihasilkan
lebih baik (Firmansyah, 2013).

B. DEFINISI
1. Early Warning System (EWS) adalah sistem peringatan dini yang dapat diartikan
sebagai rangkaian sistem komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi awal, dan
pengambilan keputusan selanjutnya. Diteksi dini merupakan gambaran dan isyarat
terjadinya gangguan fungsi tubuh yang buruk atau ketidakstabilan fisik pasien
sehingga dapat menjadi kode dan atau mempersiapkan kejadian buruk dan
meminimalkan dampaknya, penilaian untuk mengukur peringatan dini ini
menggunakan Early Warning Score.
2. National Early Warning Score (NEWS) adalah sebuah pendekatan sistematis yang
menggunakan skoring untuk mengidentifikasi perubahan kondisi sesorang sekaligus
menentukan langkah selanjutnya yang harus dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada
orang dewasa (berusia lebih dari 16 tahun), tidak untuk anak-anak dan ibu hamil.
Sistem ini dikembangkan oleh Royal College of Physicians, the Royal College of
Nursing, the National Outreach Forum and NHS Training for Innovatio, London tahun
2012.
3. Sistem skoring NEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 7 (tujuh)
parameter fisiologis yaitu tekanan darah sistolik, nadi, suhu, saturasi oksigen,
kebutuhan alat bantu O2 dan status kesadaran untuk mendeteksi terjadinya

1
 perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang tujuannya adalah mencegah hilangnya
nyawa seseorang dan mengurangi dampak yang lebih parah dari sebelumnya.
4. Pediatric Early Warning System (PEWS) adalah penggunaan skor peringatan dini
dan penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk pengenalan dini terhadap
pasien anak di rumah sakit.
5. Maternity Early Warning Score (MEWS) adalah metode EWS khusus menangani
pasien obstetik, guna memastikan pemantauan aman dan baik dalam kehamilan atau
periode postnatal. Selain itu, membantu meningkatkan deteksi dini dan pengelolaan
penyakit yang mengancam.
6. Sistem skoring PEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 10 (sepuluh)
parameter fisiologis yaitu warna kulit, upaya respirasi, penggunaan alat bantu O2,
denyut jantung, waktu pengisian capillary refill, tekanan darah sistolik, tingkat
kesadaran dan suhu kesadaran untuk mendeteksi terjadinya perburukan/ kegawatan
kondisi pasien yang tujuannya adalah mencegah hilangnya nyawa seseorang dan
mengurangi dampak yang lebih parah dari sebelumnya.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Menurunkan mortalitas yang lebih berfokus pada pendeteksian penilaian terhadap
perubahan keadaan pasien melalui pengamatan yang sistematis terhadap semua
perubahan fisiologi pasien, sehingga kondisi kegawatan dapat dicegah/ diturunkan
sebelum hal tersebut terjadi.
2. Tujuan khusus
a. Menilai pasien dengan kondisi akut
b. Mendeteksi sejak dini penurunan kondisi klinis pasien selama dalam perawatan di
rumah sakit
c. Dimulainya respon klinik yang tepat waktu secara kompeten

2
BAB II RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Panduan Sistem Peringatan Dini (Early Warning System - EWS) ini
merupakan panduan yang dibuat agar PPA (perawat, dokter atau tenaga terlatih lain) dapat
melakukan identifikasi yang tepat dan dapat dipercaya pada kondisi pasien sakit kritis atau
yang mengalami perburukan klinis. Tantangan dalam mencegah henti kardiopulmoner
terletak pada kemampuan penyedia layanan kesehatan untuk mengidentifikasi tanda-tanda
awal perburukan klinis dan intervensi. Dengan penggunaan Early Warning Scores yang lebih
berfokus pada pendeteksian dini tanda-tanda kegawatan, diharapkan kondisi kegawatan
dapat dicegah/ diturunkan sebelum hal tersebut terjadi. Dengan demikian, melalui
tatalaksana yang lebih dini kondisi yang mengancam jiwa dapat tertangani lebih cepat atau
bahkan dapat dihindari, sehingga output yang dihasilkan lebih baik (Firmansyah, 2013).

A. UNIT KERJA
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi/Unit Pelayanan Intensif
3. Instalasi/Unit Kamar Operasi
4. Instalasi/Unit Rawat Inap
5. Instalasi/Unit Kamar Bersalin

B. PENANGGUNG JAWAB
1. Direktur
a. Menetapkan personil dengan tanggung jawab, akuntabilitas, dan otonomi untuk
menerapkan NEWS.
b. Memberikan dukungan kepada manajer untuk menerapkan NEWS.
c. Memastikan kebijakan dan prosedur tersedia di setiap rumah sakit untuk
mendukung pelaksanaan.
d. Memantau penerapan Sistem NEWS untuk mendukung evaluasi yang sedang
berjalan dan apa saja tindakan yang diperlukan setelah evaluasi.
e. Menghubungkan kelompok/komite pelaksana dengan tanggung jawab rumah
sakit.
2. Manajer/Kepala Bidang
a. Memastikan semua anggota staf yang relevan mengetahui panduan ini dan
kebijakan pendukungnya.
b. Memantau penerapan lokal Sistem NEWS, dengan memasukkan Protokol NEWS
dan hasilnya.
c. Memastikan staf didukung untuk melaksanakan program pendidikan dan
pelatihan terkait, yang sesuai untuk rumah sakit.
3. Profesional Pemberi Asuhan (DPJP, Perawat)
Semua staf klinis harus mematuhi Panduan ini dan kebijakan, prosedur dan protokol
terkait. Staf klinis harus mematuhi lingkup profesional mereka tentang pedoman
praktik dan mempertahankan kompetensi, dalam mengenali dan menanggapi pasien
dengan kerusakan klinis, termasuk penggunaan Sistem NEWS, di mana ini berada
dalam lingkup praktik mereka. Dalam menggunakan Panduan ini, staf perawatan
kesehatan profesional harus menyadari peran delegasi yang sesuai.

C. EARLY WARNING SYSTEM SCORING

1. National Early Warning System
a. NEWS digunakan pada pasien dewasa (berusia 16 tahun atau lebih)
b. NEWS dapat digunakan untuk asesmen penyakit akut, mendeteksi penurunan
klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
c. NEWS tidak digunakan pada:
1) Pasien berusia kurang dari 16 tahun
2) Pasien hamil
3) Pasien dengan PPOK

3
d. NEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi
akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan
primer, puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum
diterima di rumah sakit tujuan.
e. Parameter yang digunakan untuk menetukan Skor EWS: Commented [SL1]: Ews atau news ??

PARAMETER 3 2 1 0 1 2 3
Respiratory
<8 9-11 12-20 21-24 > 25
rate
< 92-
Saturasi O2 94-95 > 96
91 93
Suplementasi
Ya Tidak
O2
< 35,1- 36,1- 38,1- >
Temperatur
35 36,0 38,0 39,0 39,1
Tekanan < 91- 101- 111-
> 220
darah 90 100 110 129
91- 111-
Nadi < 40 41-50 51-90 > 131
110 130
V (voice), P
Level A
(pain), atau U
kesadaran (alert)
(unresponsive)

TOTAL

f. Skor NEWS dan Respon Klinis yang Diberikan

RESPON FREKUENSI
SKOR KLASIFIKASI TINDAKAN
KLINIS MONITORING
0 Sangat Dilakukan Melanjutkan Min 12 jam
Rendah monitoring monitoring
1-4 Rendah Harus segera Perawat Min 4-6 jam
dievaluasi oleh mengasesmen
perawat yang perawat/meningkatkan
kompeten harus frekuensi monitoring
memutuskan
apakah
perubahan
frekuensi
pemantauan
klinis atau wajib
ekskalasi
perawatan klinis
5-6 Sedang Harus segera Perawat berkolaborasi Minimal 1 jam
melakukan dengan Tim
tinjauan pemberian asesmen
mendesak oleh kegawatan/meningkat
klinisi yang kan perawatan
trampil dengan dengan fasilitas
kompetensi monitor yang lengkap
dalam penilaian
penyakit akut di
bangsal;
biasanya oleh
dokter atau
perawat dengan
mempertimbang

4
 RESPON FREKUENSI
SKOR KLASIFIKASI TINDAKAN
KLINIS MONITORING
kan apakan
ekskalasi
perawatan ke
Tim perawatan
kritis diperlukan
(yaitu Tim
penjangkauan
perawatan kritis)
>7 Tinggi Harus segera Berkolaborasi dengan Bed side Commented [SL2]: Untuk kasus asma attack, alo atau dc
memberikan Tim medis/pemberian monitor/every terkadang penilaian awal skor > 7 sehingga secara penilaian
penilaian darurat asesmen kegawatan/ time butuh perawatan di icu, sedangkan dalam faktanya setelah
pemberian therapi kondisi pasien membaik, apakah perlu
secara klinis pindah ruang ICU penilaian score ulang ??
oleh Tim
penjangkauan/cr
itical care Commented [SL3]: Kita belum ada tim
outreach dengan
kompetensi
penanganan
pasien kritis dan
biasanya terjadi
transfer pasien
ke area
perawatan
dengan alat
bantu

2. Pediatric Early Warning System (PEWS)

a. PEWS digunakan pada pasien anak/ pediatrik ( berusia saat lahir-16 tahun).
b. PEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen pengakit akut, mendeteksi
penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
c. PEWS tidak digunakan pada:
1) pasien dewasa lebih dari 16 tahun.
2) Pasien anak dengan TOF (Tetralogy of Fallot), sindrom VACTERL.
d. PEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi
akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan
primer, Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum
diterima umah sakit tujuan.
e. Tabel parameter Pediatric Early Warning Score
PARAMETER 3 2 1 0 1 2 3
Respiratory
< 10 11-15 16-29 30-39 40-49 > 50
rate
Retraksi
Normal Ringan Sedang Berat
dinding dada
Saturasi O2 < 85 86-89 90-93 > 94
Suplementasi
Tidak < 2 liter > 2 liter
O2

Temperatur < 35 36-37 > 38

Tekanan 120-
< 80 80-89 90-119 130-139 > 140
sistolik 129
Denyut 111-
< 50 50-69 70-110 130-149 > 150
Jantung 129

5
 PARAMETER 3 2 1 0 1 2 3
Kapilla refill <2 >2
Level
A V P/U
kesadaran
TOTAL

Keterangan :
0-2 : skor normal (hijau), penilaian setiap 4 jam.
3 : skor rendah (hijau), penilaian setiap 1-2 jam
4 : skor menengah (orange) penilaian setiap 1 jam
≥ 5 : skor tinggi (merah) penilaian setiap 30 menit.

3. Respon Klinis terhadap PEWS

SKOR FREKUENSI PETUGAS TINDAKAN
1 4 jam Semua perubahan harus dapat
Perawat jaga meningkatkan frekuensi monitor
2 2-4 jam
untuk tindakan klinis yang tepat
3 minimal 1 jam Perawat jaga Perawat jaga melakukan
4-5 30 menit dan dokter jaga monitoring ulang
Perawat jaga,
6 berlanjutan dokter jaga, Melapor ke DPJP
DPJP
Panggilan
7+ berlanjutan Menghubungi Tim Emergensi
darurat

6
BAB III TATA LAKSANA

A. TATA LAKSANA SISTEM PERINGATAN DINI

1. Pengamatan harus dilakukan pada semua pasien yang dirawat di rumah sakit
2. Pengamatan harus dilakukan pada pasien pada saat penerimaan atau penilaian
asesmen awal sesuai panduan, dan kemudian didokumentasikan dalam rekam medis
pasien dan dicatat pada bagan yang menggabungkan Sistem NEWS.
3. Untuk setiap pasien, rencana pemantauan yang jelas harus dikembangkan dan
didokumentasikan, yang menetapkan observasi untuk dicatat dan frekuensi
pengamatan, dengan mempertimbangkan diagnosis pasien dan pengobatan yang
diusulkan.
4. Frekuensi observasi harus konsisten dengan situasi klinis dan riwayat pasien.
Pengaturan standar minimum untuk penilaian tanda-tanda vital, memanfaatkan
parameter NEWS, setiap 12 jam. Frekuensi pengamatan pasien harus
dipertimbangkan kembali dan dimodifikasi sesuai dengan perubahan kondisi klinis
pasien. Kondisi ini harus didokumentasikan dalam rencana pemantauan dan dirinci
dalam catatan medis dan rencana asuhan keperawatan. Keputusan ini harus dibuat
dalam kolaborasi antara staf perawat dan tim medis.
5. Pengamatan fisiologis harus meliputi:
a. Tingkat pernapasan
b. Saturasi oksigen - SpO2
c. Denyut jantung
d. Tekanan darah
e. Suhu
f. Tingkat kesadaran
g. Jika pasien menggunakan oksigen inspirasi (FiO2) skor 3 ditambahkan
6. Dalam beberapa keadaan, dan untuk beberapa kelompok pasien, beberapa
pengamatan perlu diukur lebih sering atau kurang dari yang lain, dan ini harus
ditentukan dalam rencana pemantauan, dan didokumentasikan dalam catatan medis
dan rencana asuhan keperawatan.
7. Pengamatan minimum harus didokumentasikan dalam bagan observasi yang
terstruktur, yang menggabungkan Sistem NEWS.
8. Grafik observasi pasien harus menampilkan informasi fisiologis dalam bentuk grafik.
Bagan observasi pasien harus mencakup:
a. Sistem untuk melacak perubahan parameter fisiologis dari waktu ke waktu.
b. Ambang batas untuk setiap parameter fisiologis atau kombinasi parameter yang
menunjukkan kelainan.
c. Informasi tentang tanggapan atau tindakan yang diperlukan ketika ambang batas
untuk keabnormalan tercapai atau kerusakan teridentifikasi.
d. Parameter NEWS kunci didasarkan pada sistem ViEWS sesuai dengan Bagan
Pengamatan NEWS.
9. Staf klinis dapat memilih untuk mendokumentasikan pengamatan dan penilaian lain
untuk mendukung pengenalan kondisi patologis secara tepat waktu. Contoh informasi
tambahan yang mungkin diperlukan meliputi; keseimbangan cairan, terjadinya
kejang, nyeri, nyeri dada, gangguan pernapasan, Glasgow Coma Scale, isi capillary
refill time, ukuran pupil dan reaktivitas, berkeringat, mual dan muntah, serta analisis
biokimia dan hematologis tambahan.
10. Ada juga pasien yang penggunaannya mungkin tidak sesuai, seperti selama tahap
akhir kehidupan dan perawatan paliatif lanjut. Meskipun sebagian besar pasien akan
mendapat manfaat dari penggunaan NEWS, penilaian klinis tetap diperlukan untuk
menentukan apakah pasien perlu secara teratur mendapat skor untuk NEWS, dan
mengetahui seberapa penting penilaian tanda vital yang diperlukan. Sebuah catatan
juga harus dibuat dalam catatan kesehatan pasien yang mendokumentasikan
mengapa keputusan itu dibuat untuk tidak menggunakan NEWS.

7
 11. Ketika seorang pasien terus dipantau menggunakan teknologi elektronik, serangkaian
tanda vital harus didokumentasikan pada bagan observasi.

B. TATA LAKSANA EKSKALASI PELAYANAN

1. Diperlukan protokol eskalasi terdokumentasi formal yang berlaku untuk perawatan
semua pasien setiap saat.
2. Protokol eskalasi harus ditempatkan di samping tempat tidur untuk meningkatkan Commented [SL4]: samping
perawatan sampai dokter merasa yakin bahwa respons yang efektif telah dilakukan.
3. Protokol eskalasi harus disesuaikan dengan karakteristik rumah sakit, termasuk
pertimbangan masalah seperti:
a. ukuran dan peran (misalnya pusat rujukan tersier atau rumah sakit rujukan).
b. lokasi (relatif terhadap rumah sakit lainnya).
c. sumber daya yang tersedia (mis., staf medis dan perawat, peralatan, peralatan
elektronik, dan sumber daya eksternal seperti ambulans).
d. kebutuhan potensial untuk pindah ke rumah sakit lain.
4. Protokol eskalasi harus memungkinkan untuk respon bergradasi sepadan dengan
tingkat pengukuran fisiologis abnormal, perubahan dalam pengukuran fisiologis atau
patologis lainnya yang teridentifikasi. Respons bergradasi harus menggabungkan
opsi seperti:
a. meningkatkan frekuensi pengamatan.
b. intervensi yang tepat dari perawat dan staf medis di bangsal dan ditinjau oleh
praktisi medis utama atau tim di rumah sakit akut.
c. mendapatkan bantuan atau nasihat darurat.
d. mentransfer pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi secara lokal, atau ke
rumah sakit lainnya.
5. Protokol eskalasi harus menentukan:
a. tingkat kelainan fisiologis atau observasi abnormal di mana perawatan pasien
meningkat.
b. respons yang diperlukan untuk tingkat tertentu kelainan fisiologis atau yang
diamati.
c. bagaimana perawatan pasien ditingkatkan.
d. kepada siapa perawatan pasien ditingkatkan, perhatikan tanggung jawab medis
primer praktisi atau tim di rumah sakit.
e. siapa saja petugas yang harus dihubungi ketika perawatan pasien ditingkatkan.
f. jangka waktu di mana respons yang diminta harus disediakan.
g. alternatif atau opsi cadangan untuk mendapatkan tanggapan.
6. Cara di mana protokol NEWS untuk eskalasi diterapkan harus mempertimbangkan
keadaan klinis pasien, termasuk perubahan absolut dalam pengukuran fisiologis dan
observasi abnormal, serta tingkat perubahan dari waktu ke waktu untuk seorang
pasien.
7. Protokol eskalasi dapat menentukan tindakan yang berbeda tergantung pada waktu
hari atau hari dalam seminggu, atau untuk keadaan lain.
8. Protokol eskalasi harus memungkinkan kapasitas untuk meningkatkan perawatan
hanya berdasarkan perhatian klinisi di samping tempat tidur tanpa adanya
pengukuran fisiologis abnormal lainnya yang terdokumentasi .Protokol eskalasi harus
memungkinkan kekhawatiran pasien, keluarga atau pengasuh untuk memicu eskalasi
perawatan.
9. Protokol eskalasi harus mencakup pertimbangan kebutuhan dan keinginan pasien di
mana keputusan yang membatasi pengobatan (langit-langit perawatan) telah dibuat.
10. Protokol eskalasi harus disebarkan secara luas dan dimasukkan dalam program
pendidikan. Pada induksi ke organisasi, semua staf harus memahami akan protokol
eskalasi.

8
 Commented [SL5]: sho artinya apakah?

C. TATA LAKSANA RESPON KEGAWATAN (EMERGENCY RESPONSE SYSTEM)

1. Adanya Sistem Tanggap Darurat digunakan untuk memastikan adanya perawatan
khusus yang tersedia bagi pasien yang mengalami perburukan kondisi.
2. Kriteria untuk memicu Sistem Tanggap Darurat harus dimasukkan kedalam protokol
eskalasi. Ketika kerusakan parah terjadi, penting untuk memastikan bahwa kapasitas
yang ada untuk mendapatkan bantuan darurat atau mendapatkan saran yang tepat
sebelum terjadinya peristiwa yang merugikan seperti adanya serangan jantung.
3. Sifat Sistem Tanggap Darurat harus disesuaikan dengan ukuran, peran, sumber daya
dan komposisi yang dimiliki oleh staf rumah sakit.
4. Para dokter yang memberikan bantuan darurat sebagai bagian dari Sistem Tanggap
Darurat harus:
a. bersedia untuk menanggapi dalam jangka waktu yang disepakati.
b. mampu menilai pasien dan memberikan diagnosis sementara.
c. mampu melakukan intervensi terapi awal yang tepat.
d. mampu menstabilkan dan mempertahankan pasien, menunda keputusan
manajemen pelayanan lebih lanjut.
e. memiliki otorisasi untuk membuat keputusan dan untuk mengakses pelayanan
definitif lainnya
5. Sebagai bagian dari Sistem Tanggap Darurat harus memiliki akses yang setiap saat,
yang terdiri dari setidaknya satu dokter, baik di tempat atau dapat diakses, yang
dapat mempraktekkan bantuan hidup dasar
6. Para dokter yang memberikan bantuan darurat harus memiliki akses ke anggota staf
medis yang cukup senior dalam membuat keputusan yang membatasi pengobatan.
Jika memungkinkan, keputusan ini harus dibuat dengan mempertimbangkan
masukan yang berasal dari pasien, keluarga dan praktisi medis utama atau tim di
rumah sakit.
7. Dalam kasus di mana pasien perlu dipindahkan ke rumah sakit lain untuk menerima
perawatan darurat, perawatan yang tepat harus diberikan hingga bantuan tersebut
tersedia.

9
 8. Ketika panggilan dibuat untuk bantuan darurat, praktisi medis yang hadir atau tim
harus diberitahu pada saat yang sama bahwa panggilan telah dibuat, dan jika
mungkin, mereka harus hadir untuk memberikan informasi medis yang relevan
mengenai pasien mereka, memberikan dukungan dan belajar dari dokter yang
memberikan bantuan.
9. Semua peluang harus diambil oleh dokter yang memberikan bantuan darurat untuk
menggunakan panggilan sebagai peluang pendidikan bagi staf lingkungan dan
mahasiswa medis, keperawatan dan terapi yang terdaftar sebelumnya.
10. Para dokter yang memberikan bantuan darurat harus dapat berkomunikasi dengan
cara yang tepat, rinci dan terstruktur dengan praktisi medis utama atau tim di rumah
sakit akut tentang konsekuensi dari panggilan tersebut, termasuk
mendokumentasikan informasi dalam catatan perawatan kesehatan.
11. Acara seputar panggilan untuk bantuan darurat dan tindakan yang dihasilkan dari
panggilan harus didokumentasikan dalam catatan perawatan kesehatan dan
dianggap sebagai bagian dari proses peningkatan kualitas yang sedang berlangsung.
Rekaman harus sesuai untuk tujuan audit.

D. TATA LAKSANA KOMUNIKASI EFEKTIF

1. Protokol komunikasi formal harus digunakan untuk meningkatkan fungsi tim ketika
merawat pasien yang kondisinya memburuk.
2. Nilai informasi tentang kemungkinan kerusakan dari seorang pasien, keluarga atau
pengasuh harus diakui.
3. Informasi tentang deteriorasi harus dikomunikasikan kepada pasien, keluarga atau
pengasuh secara tepat waktu dan berkelanjutan, dan didokumentasikan yang sesuai
dalam catatan kesehatan.

ISBAR
Communcation Tools
I Identifikasi: diri, dokter, pasien
Identity Apakah benar ini dokter ........?
Saya ...........(sebutkan nama, saya perawat ruang .............. ;
saya hendak melaporkan mengenai pasien ................ (sebutkan
nama pasien)
S Situasi: Mengapa Anda menelpon
Situation Saya menelpon karena .......... (total NEWS = 6)
Resp. rate ....... Saturasi ...... SpO2 ........ Suhu ...... Nadi .......
Tensi ...... Output urin ..... (sebutkan parameter abnormal dulu)
B Background: Apa latar belakang pasien yang relevan?
Background Pasien ........ (sebutkan umur), dengan diagnosis .... pasca
tindakan (bedah) ......, riwayat medis sebelumnya .......; saat ini
mendapat ........ (infus, kateter, dll.)
A Asesmen: Apa yang Anda pikirkan menjadi masalah pasien?
Assessment Menurut saya ......... (pasien mengalami hipovolemik syok).
R Rekomendasi: Apa yang menurut Anda perlu dilakukan
Recommendation Saya berharap Anda ....... (datang dan visite pasien/ memberikan
terapi obat, dll.)
Apakah ada yang perlu saya lakukan sebelum Anda visite?

E. TATA LAKSANA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN STAF

1. Program pendidikan harus disampaikan secara penuh. Semua staf klinis dan non-
klinis harus menerima pendidikan tentang protokol eskalasi lokal yang relevan Commented [SL6]: Semua yang dimaksud berarti bukan
dengan posisi mereka. Mereka harus mengetahui bagaimana mekanisme hanya staf klinis saja

memanggil bantuan darurat jika mereka menemukan seorang pasien yang

mengalami perburukan dan membutuhkan pertolongan segera, dan harus
mengetahui bahwa mereka harus meminta bantuan dengan menelepon dalam situasi

10
 seperti ini. Informasi ini harus diberikan saat dimulainya pekerjaan dan sebagai
bagian dari pendidikan dan pelatihan penyegaran reguler.

2. Semua staf medis dan keperawatan harus dapat:

a. secara sistematis menilai pasien.
b. memahami dan menafsirkan parameter fisiologis abnormal dan observasi
abnormal lainnya
c. memahami dan mengoperasionalkan sistem NEWS dan protokol NEWS untuk
eskalasi
d. lakukan intervensi dini yang sesuai untuk pasien yang memburuk.
e. menanggapi dengan langkah-langkah mempertahankan hidup dalam hal
kerusakan parah atau cepat hingga menunggu kedatangan bantuan darurat.
f. komunikasikan informasi tentang deteriorasi klinis dengan cara yang terstruktur
dan efektif untuk praktisi medis utama atau tim di rumah sakit akut, untuk dokter
yang menyediakan layanan darurat bantuan dan untuk pasien, keluarga dan
pengasuh.
g. memahami pentingnya, dan mendiskusikan, perencanaan perawatan akhir
dengan pasien, keluarga dan/atau pengasuh.
h. Mengerjakan tugas yang diperlukan untuk merawat pasien yang memburuk
seperti mengembangkan rencana manajemen klinis, menulis rencana dan
tindakan dalam catatan perawatan kesehatan dan mengatur tindak lanjut yang
sesuai.
3. Sebagai bagian dari Sistem Tanggap Darurat, kompetensi dalam dukungan
kehidupan lanjut harus dipastikan untuk sejumlah dokter yang memberikan bantuan
darurat untuk menjamin akses ke keterampilan ini sesuai dengan protokol lokal.
4. Berbagai metode harus digunakan untuk memberikan pengetahuan dan keterampilan
yang dibutuhkan kepada staf. Ini mungkin termasuk penyediaan informasi pada
orientasi dan program penyegaran reguler menggunakan teknik tatap muka dan
online, serta pusat simulasi dan pendidikan dan pelatihan berbasis skenario.

F. PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA

1. Indikasi
2. Jenis tindakan dan pengobatan yang diberikan
3. Risiko atas tindakan yang diberikan

11
BAB IV DOKUMENTASI

A. FORM EWS BAYI

EWS Tanggal
0 1 2 3 Jam
Sadar 0
Tingkat
Mengantuk 1
Kesadaran
Lethargi 3
190 0
180 0
170 0
160 0
150 0
140 0
TEKANAN 130 0
DARAH 120 0
(Sistolik)/ 110 0
(Diastolik) 100 0
90 0
80 0
70 0
60 0
50 0
- 0
>180 2
170-179 0
160-169 0
135-159 0
NADI/ 125-134 0
DENYUT 100-124 0
JANTUNG 80-99 3
70-79 3
60-69 3
<60 3
- 3
>80 2
61-80 1
51-60 0
41-50 0
PERNAPASAN 31-40 0
21-30 0
16-20 3
11-15 3
≤10 3
≥39° 0
38° 0
SUHU 37° 0
36° 0
≤35° 0
Ya 1
Oksigen
Tidak 0
Retraksi Otot Pernafasan
Total Early Warning Score

12
 Input
Balans Cairan Output
Jenis Infus
Terapi Oksigen
Laboratorium :
Paraf dan Nama Petugas

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Total EWS : ≥7 (tiap 30 menit), 6 (tiap 1 jam), 5 (tiap 2 jam), 3-4 (tiap 4 jam), 0-2 (tiap 6
jam)

B. FORM EWS BALITA

EWS Tanggal
0 1 2 3 Jam
Sadar 0
Tingkat
Mengantuk 1
Kesadaran
Lethargi 3
190 0
180 0
170 0
160 0
150 0
140 0
TEKANAN 130 0
DARAH 120 0
(Sistolik)/ 110 0
(Diastolik) 100 0
90 0
80 0
70 0
60 0
50 0
- 0
>180 3
170-179 2
160-169 0
135-159 0
125-134 0
NADI 100-124 0
80-99 0
70-79 3
60-69 3
<60 3
- 3
>80 2
61-80 2
51-60 1
41-50 0
PERNAPASAN 31-40 0
21-30 0
16-20 0
11-15 3
≤10 3
SUHU ≥39° 0

13
 38° 0
37° 0
36° 0
≤35° 0

Ya 1
Oksigen
Tidak 0
Retraksi Otot Pernafasan
Total Early Warning Score
Input
Balans Cairan Output
Jenis Infus
Terapi Oksigen
Laboratorium :

Paraf dan Nama Petugas

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Total EWS : ≥7 (tiap 30 menit), 6 (tiap 1 jam), 5 (tiap 2 jam), 3-4 (tiap 4 jam), 0-2 (tiap 6
jam)

C. FORM EWS ANAK

EWS Tanggal
0 1 2 3 Jam
Sadar 0
Tingkat
Mengantuk 1
Kesadaran
Lethargi 3
190 0
180 0
170 0
160 0
150 0
140 0
TEKANAN 130 0
DARAH 120 0
(Sistolik)/ 110 0
(Diastolik) 100 0
90 0
80 0
70 0
60 0
50 0
- 0
>170 3
155-169 3
145-154 2
135-144 0
125-134 0
NADI 100-124 0
80-99 0
70-79 0
60-69 3
<60 3
- 3

14
 >50 2
41-50 1
31-40 0
PERNAPASAN 21-30 0
16-20 0
11-15 0
≤10 3
≥39° 0
38° 0
37° 0
SUHU
36° 0
≤35° 0

Ya 1
Oksigen
Tidak 0
Retraksi Otot Pernafasan
Total Early Warning Score
Input
Balans Cairan Output
Jenis Infus
Terapi Oksigen
Laboratorium :

Paraf dan Nama Petugas

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Total EWS : ≥7 (tiap 30 menit), 6 (tiap 1 jam), 5 (tiap 2 jam), 3-4 (tiap 4 jam), 0-2 (tiap 6
jam)

D. FORM EWS DEWASA

EWS Tanggal
0 1 2 3 Jam
Tingkat Sadar 0
Kesadaran V/P/U 3
230 3
220 0
210 0
200 0
190 0
180 0
170 0
TEKANAN 160 0
DARAH 150 0
(Sistolik)/ 140 0
(Diastolik) 130 0
120 0
110 0
100 1
90 2
80 3
70 3
60 3

15
 50 3
3
>140 3
130 3
120 2
110 2
100 1
90 1
NADI
80 0
70 0
60 0
50 0
40 1
30 3
≥25 3
21-24 2
PERNAPASAN 12-20 0
9-11 1
≤8 3
≥39° 2
38° 1
37° 0
SUHU
36° 0
≤35° 1
3
Ya 2
Oksigen
Tidak 0
Total Early Warning Score
Input
Output
Balans Cairan
Jenis
Infus
Terapi Oksigen
Laboratorium :

DJJ (khusus pasien

bersalin)
Paraf dan Nama Petugas
Catatan : *) Coret yang tidak perlu V= Voice (Suara) P = Pain (Kesakitan) U
= Unresponsive (Kurang member Respon)

DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

drg. Dyah Retno A. Puspitorini, M.Si.

Pembina
NIP. 19660415 199402 2 001

16