KESEHATAN DAERAH MILITER VII//WIRABUANA

RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA

MONITORING ANESTESI INTRA OPERA

WAKTU 15 30 45 15 30 45 15 30 45
O2 L/mnt
N2O L/mnt
Halotan Vol %
Isofluran

Midazolam mg
Diazepam mg
Meperidin mg
Morfin mg
Fentanyl mg
Tracium/Pavulon mg
Rocuronium mg
Vecuronium mg
Lidokain mg
Propofol mg
Pentotal mg
Ketamin mg
Etomidat mg
Suksin Ikolin mg

Epidural/Spinal/Kaudal

WAKTU 15 30 45 15 30 45 15 30 45

Im
200
↓ IV

● Nadi 180
o Suhu
160
Sistolik
Diastolik
Resp Spontan
140

vv Resp Kontrol 120

x Anastesi

0 Operasi 100

˄ Intubasi

˅ Ekstubasi
80

* Kateter Epidural
i Induksi
60

40
 OPERASI
45 15 30 45 Jumlah

45 15 30 45 Jumlah
 Diastolik
Resp Spontan
140

vv Resp Kontrol 120

x Anastesi

0 Operasi 100

˄ Intubasi

˅ Ekstubasi
80

* Kateter Epidural
i Induksi
60

Tanda (Kode) 40

Resp. Spontan/Kontrol
CVP mmH2O
Saturasi O2
INPUT :
Ringer Laktat/Asetat
NaCl 0,9 %
HES 6 %
Dex 5 %
Gelatin

OUTPUT :
Perdarahan
Urine
Maag Slang (NGT)

Lama Operasi : ………………………..Jam : ……………………………. Menit Lama Anastesi : ………………………………………………… Jam : ……

Rangkuman obat yang digunakan :

1 5 9
2 6 10
3 7 11
4 8 12
………… Jam : ………………………………… Menit
 RUMAH SAKIT BHAKTI RAHAYU
AMBON

MONITORING ANESTESI INTRA OPER

WAKTU 15 30 45 15 30 45 15 30 45
O2 L/mnt
N2O L/mnt
ether
Isofluran

Midazolam mg
Diazepam mg
Meperidin mg
Morfin mg
Fentanyl mg
Tracium/Pavulon mg
Rocuronium mg
Vecuronium mg
Lidokain mg
Propofol mg
Pentotal mg
Ketamin mg
Etomidat mg
Suksin Ikolin mg

Epidural/Spinal/Kaudal

WAKTU 15 30 45 15 30 45 15 30 45
Im
200
↓ IV

● Nadi 180
o Suhu
160
Sistolik
Diastolik
Resp Spontan
140

vv Resp Kontrol 120

x Anastesi

0 Operasi 100

˄ Intubasi
 Sistolik
Diastolik
Resp Spontan
140

vv Resp Kontrol 120

x Anastesi

0 Operasi 100

˄ Intubasi

˅ Ekstubasi
80

* Kateter Epidural
i Induksi
60

40
Tanda (Kode)

Resp. Spontan/Kontrol
CVP mmH2O
Saturasi O2
INPUT :
Ringer Laktat/Asetat
NaCl 0,9 %
HES 6 %
Dex 5 %
Gelatin

OUTPUT :
Perdarahan
Urine
Maag Slang (NGT)

Lama Operasi : ………………………..Jam : ……………………………. Menit Lama Anastesi : ………………………………………………… Jam :

Rangkuman obat yang digunakan :

1 5 9
2 6 10
3 7 11
4 8 12
NTRA OPERASI
30 45 15 30 45 Jumlah

30 45 15 30 45 Jumlah
……………………………… Jam : ………………………………… Menit

9
10
11
12
 KESEHATAN DAERAH MILITER VII//WIRABUANA
RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA

MONITORING RECOVERY ROOM

KEDATANGAN DARI KAMAR OPERASI
Datang dari Hari/Tgl : Pembawa :
Kamar Operasi : ………… Jam : ………………………………………………

Keadaan Umum Tidak Respon Mengantuk

Jenis Nafas Oral Nasal

Tracheostomi Tanpa alat

Tekanan darah : Nadi : x/mnt Respirasi : x/mnt

Disritmia : Regular : +/-

MONITOR RR : Skema Aldrette Jam Ke 1 / 15' Jam Ke 2 / 15' Jam Ke 3 / 15'

Gerakan
Dpt menggerakkan ke 4 ekstremitasnya sendiri / dg perintah 2
Dpt menggerakkan ke 2 ekstremitasnya sendiri / dg perintah 1
Tdk dpt menggerakkan ekstremitasnya sendiri / dg perintah 0
Pernapasan
Bernafas dalam dan kuat serta batuk 2
Bernafas Berat atau Dispnu 1
Apnu atau nafas bantu 0
Tekanan Darah
Sama dengan nilai awal ± 20 % 2
Berbeda lebih dari 20-50 % dari awal 1
Berbeda lebih dari 50 % dari awal 0
Kesadaran
Sadar penuh 2
Tidak sadar, ada reaksi terhadap rangsangan 1
Tidak sadar, tidak ada reaksi terhadap rangsangan 0
Warna Kulit
Merah 2
Pucat, dan lain-lain 1
Sianosis 0
TOTAL SKOR : > 8 keluar RR

Waktu

200

180

160

140

120

100
KETERANGAN
● Nadi
○ Suhu 80
˅ Sistolik
˄ Diastolik
60

Saturasi O2 %
Skor Bromage 40
Skor Bromage : 0 : Blok tidak ada 2 : Blok Hampir Lengkap
1 : Blok Parsial 3 : Blok Lengkap
Catatan : Dianggap pulih dari anestesi dan dapat pindah ke ruangan apabila Skor Bromage : 0
Skor Nyeri : ……………………………………..( VAS/BPS/NIPS/FLACC)
KELUAR RR
Keadaan Umum Tidak Respon Mengantuk
Jalan Nafas Oral Nasal
Tracheostomi Tanpa Alat

Tekanan Darah : Nadi : x/mnt Respirasi : x/mnt

Disritmia : Regular : +/-

Keluar dari RR Jam : DPJP Anestesi Petugas RR Pindah Ke : ……………

Tgl : ……………………
Penerima :

(…………………………….) (……………………………………………..) (………………………

 Penerima :
……… …………………………

Sadar
Pipa Trachea (ET)

t Saturasi : %

m Ke 3 / 15' Jam Ke 4 / 15'

 Sadar
Pipa Trakhea (ET)

Saturasi : %

…………………………………..
…………………. Jam …..……..

……………………………………….)
 WAKTU 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15
200

180

160

WAKT 140
U
15
30 120
45

100
15
30
45
80

15
30 60
45
40
15 (Kode)
Tanda
30
45
Tanda
(Kode)
45 15 30 45
NAMA PASIEN :
NO. RM :
ALAMAT : JK: P/L RM. RI/MRR/BEDAH/12

MONITORING RECOVERY ROOM

KEDATANGAN DARI KAMAR OPERASI
Datang dari Hari/Tgl : Penerima :
Pembawa :
Jam : ……………………………………………
Kamar Operasi : ………… …………………………………………….

Keadaan Umum Tidak Respon Mengantuk Sadar

Jenis Nafas Nasal Pipa Trachea (ET)
Oral
Tracheostomi Tanpa alat
Respirasi : x/mnt Saturasi : %
Tekanan darah : Nadi : x/mnt
Regular : +/-
Disritmia :

MONITOR RR : Skema Aldrette Jam Ke 1 / 15' Jam Ke 2 / 15' Jam Ke 3 / 15' Jam Ke 4 / 15'

Gerakan
Dpt menggerakkan ke 4 ekstremitasnya sendiri / dg perintah 2
Dpt menggerakkan ke 2 ekstremitasnya sendiri / dg perintah 1
Tdk dpt menggerakkan ekstremitasnya sendiri / dg perintah 0
Pernapasan
Bernafas dalam dan kuat serta batuk 2
Bernafas Berat atau Dispnu 1
Apnu atau nafas bantu 0
Tekanan Darah
Sama dengan nilai awal ± 20 % 2
Berbeda lebih dari 20-50 % dari awal 1
Berbeda lebih dari 50 % dari awal 0
Kesadaran
Sadar penuh 2
Tidak sadar, ada reaksi terhadap rangsangan 1
Tidak sadar, tidak ada reaksi terhadap rangsangan 0
Warna Kulit
Merah 2
Pucat, dan lain-lain 1
Sianosis 0
TOTAL SKOR : > 8 keluar RR
 Waktu
200

180

160

140

120

100
KETERANGAN
● Nadi 80
○ Suhu
˅ Sistolik
˄ Diastolik 60
Saturasi O2 %

40

Skor Bromage : 0 : Blok tidak ada 2 : Blok Hampir Lengkap

1 : Blok Parsial 3 : Blok Lengkap
Catatan : Dianggap pulih dari anestesi dan dapat pindah ke ruangan apabila Skor Bromage : 0
Skor Nyeri : ……………………………………..( VAS/BPS/NIPS/FLACC)
KELUAR RR
Keadaan Umum Tidak Respon Mengantuk Sadar
Jalan Nafas
Oral Nasal Pipa Trakhea (ET)
Tracheostomi Tanpa Alat

Tekanan Darah :
Nadi : x/mnt Respirasi : x/mnt Saturasi : %
Disritmia : Regular : +/-

Keluar dari RR Jam : DPJP Anestesi Petugas RR Pindah Ke : …………………………………..

Tgl : …………………………. Jam …..……..

Penerima :
(…………………………….) (……………………………………………..) (……………………………………………….)