Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR TILIK

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

KEGIATAN TIDAK
YA TIDAK BERLAKU
( Apakah ........ ? )
A. Identifikasi secar atidak langsung (kotak saran),
1. Ketua Tim Pengaduan membuka kotak saran,setiap hari,
2. Ketua Tim Menginventarisasikan dan
mengidentifikasikan isi dari kotak saran,
3. Ketua Tim pengaduan melaporkan isi kotak saran
kepada kepala Puskesmas,
4. Kepala Puskesmas memanggil penanggungjawab
program yang berkaitan dengan isi kotak saran,
5. Penanggungjawab Program memasukkan saran
kedalam Rekapitulasi Data Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat/Sasaran Program,
6. Penanggungjawab Program mengidentifikas ikebutuhan
dan harapan masyarakat/sasaran dari rekapitulasi,
7. Penanggungjawab Program menganalisis identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
8. Penanggungjawab Program menyampaikan hasilanalisis
kepadalintas sektor,
9. Penanggungawab Program menyusun rencana kegiatan
Program berdasarkan hasil analisis,
10. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program
menetapkan Rencana kegiatan Program,
11. Penanggungjawab Program mendokumentasikan semua
kegiatan,
B. Identifikasi secara Langsung dari Sasaran
1. Survey
1) Penanggungjawab Program mempersiapkan
Instrumen identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Program,
2) Penanggungjawab Program menetapkan responden,
lokasi dan waktu pengumpulan data,
DAFTAR TILIK

3) Penanggungjawab Program mendistribusikan


Instrumen kesasaran melalui BidanDesa dan
pembina desa
4) Penanggungjawab Program menerima kembali
instrument Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Program dari BidanDesa dan
pembina desa
5) Penanggungjawab Program data kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran Program,
6) Penanggungjawab Program mengidentifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dari
rekapitulasi,
7) Penanggungjawab Program menganalisis Identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
8) Penanggungjawab Program melapor kepada Kepala
Puskesmas tentang Hasil Analisis Identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
Program,
9) Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan
balik atas laporan Penanggungjawab Program,
10) Penanggungjawab Program menyusun rencana
kegiatan Program berdasarkan hasil analisis,
11) Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program
menetapkan Rencana kegiatan Program,
12) Penanggungjawab Program mendokumentasikan
semua kegiatan.

C. Temu muka/ telepon / SMS


1) Penanggungjawab Program dan Pelaksana Program
menerima informasi langsung dari
masyarakat/sasaran baik temu muka, telepon
maupun SMS,
2) Penanggungjawab program dan Pelaksana Program
mencatat informasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Program kedalam buku Catatan
Informasi,
DAFTAR TILIK

3) Pelaksana Program melaporkan informasi kebutuhan


dan harapan masyarakat/sasaran kepada
Penanggungjawab Program,
4) Penanggungjawab Program memasukkan informasi
kedalam Rekapitulasi Data Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat/Sasaran Program,
5) Penanggungjawab Program mengidentifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dari
rekapitulasi,
6) Penanggungjawab Program menganalisis identifikasi
kebutuhan dan /sasaran
7) Penanggungjawab Program melapor kepada Kepala
Puskesmas tentang Hasil Analisis Identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
Program,
8) Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan
balik atas laporan Penanggungjawab Program,
9) Penanggungjawab Program menyusun rencana
kegiatan Program berdasarkan hasil analisis,
10) Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program
menetapkan Rencana kegiatan Program,
11) Penanggungjawab Program mendokumentasikan
semua kegiatan.

Compliance Rate ( CR ) : …………………… Ngawi,…....-.…...-201.....


Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................