versi : 20170309

Formulir Pendirian Madrasah

Nama Calon Madrasah : MTs. MTs HIDAYATUL ISLAM

Tanggal Cetak : 04 November 2019

Daftar Persyaratan & Kelengkapan Dokumen

1. Surat permohonan pendirian madrasah (PM-01)
Ada Tidak

2. Formulir data calon madrasah (PM-02)

Ada Tidak

3. Surat pernyataan kesanggupan pembiayaan bermaterai 6000 (PM-03)

Ada Tidak

4. Dokumen studi kelayakan calon madrasah (PM-04)

Ada Tidak

5. Fotokopi sah akte notaris organisasi penyelenggara & SK Kemenkumham

Ada Tidak

6. Fotokopi sah SK struktur organisasi / yayasan & susunan pengurus

Ada Tidak
Dilengkapi dengan fotokopi KTP masing-masing anggota
7. Fotokopi sah AD/ART calon penyelenggara
Ada Tidak

8. Fotokopi SK struktur manajemen dan personalia calon madrasah

Ada Tidak
Dilampiri dengan fotokopi :
- SK pengangkatan kepala madrasah
- Ijazah : kepala madrasah, guru dan tenaga kependidikan
- Daftar riwayat hidup : kepala madrasah, guru dan tenaga kependidikan

9. Fotokopi dokumen kurikulum madrasah

Ada Tidak

10. Fotokopi dokumen rencana induk pengembangan madrasah (RKM)

Ada Tidak

11. Daftar sarana prasarana disertai dengan fotonya dan dilengkapi dengan fotokopi
Ada Tidak
surat kepemilikan lahan yang sah atas nama organisasi
Format : PM-01
Surat Permohonan Pendirian Madrasah

Nomor : Probolinggo, 19 Sep 2019

Lampiran : 1 (Satu) Set
Perihal : Permohonan Izin Pendirian Madrasah

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama
Propinsi Jawa Timur

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LATIFAH, S.Pd.I
NIK : 3513166901760001
Pekerjaan : GURU
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat Kantor : Jl. Masjid An-Nur RT/RW 04/02 Pikatan Kec. Gending
Alamat Domisili : Dusun Bukol RT/RW 15/05 Karangbong Kec. Pajarakan
Email : -
Bersama ini mengajukan permohonan izin operasional pendirian satuan
Pendidikan madrasah yang diselenggarakan oleh masyarakat :

Madrasah yang akan didirikan

Nama : MTs. MTs HIDAYATUL ISLAM
Alamat : Jl. Masjid An-Nur RT/RW 04/02 Pikatan Kec. Gending, Pikatan, Gending, Kab.
Probolinggo - Jawa Timur

Lembaga calon penyelenggara

Nama : MTs Hidayatul Islam
Alamat : Jl. Masjid An-Nur RT/RW 04/02 Pikatan, Pikatan, Gending, Kab. Probolinggo -
Jawa Timur

Nama & No Akte No: No: Tgl: 0 Jan 1900

Pengesahan Tgl :
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendirian
Madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

An. Ketua MTs Hidayatul Islam

LATIFAH, S.Pd.I
NIK 3513166901760001
Format : PM-02
Formulir Data Calon Madrasah
1. Data Umum
1.1. Identitas
1.Jenjang : MTs * MTs

2.Nama Madrasah : MTs HIDAYATUL ISLAM

3.No Telepon : 085351737305
4.Alamat : Jl. Masjid An-Nur RT/RW 04/02 Pikatan Kec. Gending

5.Propinsi : JAWA TIMUR *

6.Kabupaten / Kota : PROBOLINGGO [KAB.] *
7.Kecamatan : Gending
8.Desa / Kelurahan : Pikatan
9.RT : 4
10.RW : 2
11.Kode Pos : 67272
12.Web site :
13.Email :
14.Penyelenggara Madrasah : Org. Keagamaan Yayasan Perorangan

15.Nama Organisasi Afiliasi: Al-Khariat Al-Washilah DDI GUPPI Hidayatullah

Mathlaul Anwar Muhammadiyah NU NW Persis
Perti PUI Mandiri Lainnya

16.Jika Lainnya (Sebutkan) :

17.Di Lingkungan Ponpes : Ya Tidak

18.Jika Ya Sebutkan :

1.2. Lokasi
1.Kondisi Geografi : Pantai Dataran Rendah Dataran Tinggi

2.Potensi Wilayah : Pertanian Perikanan Perkebunan/Kehutanan Pertambangan

Industri Pariwisata Perdagangan Lainnya

3.Jika Lainnya (Sebutkan) :

4.Jenis Wilayah : Perkotaan Transisi (Kota-Desa) Pedesaan Terpencil
Perbatasan Negara Lain
5.Jarak Madrasah Ke :
5.1.Ibukota Propinsi : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.2.Kantor Kab. / Kota : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.3.Kantor Kecamatan : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.4.Kanwil Kemenag : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.5.Kantor Kemenag Kab/Kota : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.6.Madrasah Setingkat Terdekat : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.7.Sekolah Setingkat Terdekat : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

6.Titik Koordinat GPS:

6.1. Lantitude
6.2.Lontitude

2. Organisasi Pengelola Madrasah

2.1. Identitas
1.Nama Organisasi : MTs Hidayatul Islam

2.NPWP :
3.No Telepon :
Jl. Masjid An-Nur RT/RW 04/02 Pikatan
4.Alamat :

5.Propinsi : JAWA TIMUR *

6.Kabupaten / Kota : PROBOLINGGO [KAB.] *
7.Kecamatan : GENDING

8.Desa / Kelurahan : PIKATAN

9.Kode Pos : 67272

10.Web site :
11.Email :
12.Nama Notaris Pembuat Akta : No : Tgl :
13.No SK MenKumHam :
14.Tgl SK MenKumHam :
15.Nomor Rekening Bank
16.Nama Bank
17.Atas Nama Rekening
2.2. Pengurus
No Nama Jabatan No Telp. No. KTP Alamat

3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

3.1. Guru
Jenjang Guru Kelas / Sesuai
No Nama Tgl Lahir L/P Lulusan Mata Pelajaran Bidang ?
1 Babun Sholeh W, S.Pd.I L S1 Pend. Agama & Budi Pekerti* Ya
2 Nurul Fauzen, S.Pd L S1 Pend. Jasmani, Olah Raga & Ya
3 Elfia Prihastuti, S.Pd P S1 Matematika* Ya
4 Syarifah, S.S P S1 Bahasa Inggris* Ya
5 Sulaiha, S.Sos P S1 Bahasa Indonesia* Ya
6 Halimatus Sa'diyah, S.Pd P S1 Pend Pancasila & Kewargane Ya
7 Asrofi sidqon L SMA/MA Bahasa Arab Ya
8 Khusnul Khotimah P SMA/MA Ilmu Peng. Sosial* Ya
9 M. Badaruddin, S.Pd.Sd L S1 Ilmu Peng. Alam* Ya
10 Latifah, S.Pd.I P S1 Pend. Agama & Budi Pekerti* Ya
11 Firdah Khoerun Nisa' P SMA/MA Prakarya Ya
12 Sofiatur Rohmah, S.Pd.I P S1 Pend. Agama & Budi Pekerti* Ya
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

3.2. Tenaga Kependidikan

No Nama Tgl Lahir L/P Jenjang Jabatan / Fungsi Sesuai
Lulusan Bidang ?
1 Zulkifli Lubis 10 Aug 1997 L SMA/MA Kepala Tata Usaha Ya
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

4. Sarana dan Prasarana

4.1. Luas Tanah

Luas tanah seluruhnya : m2

4.2. Luas Tanah Menurut Sumber Pengadaan 4.3. Luas Tanah Berdasar Kegunaan Lahan
Sumber Tanah Milik Luas (m2) Penggunaan Lahan Luas (m2)
Tidak
Bersertifikat Bersertifikat 1. Bangunan

1. Pemerintah 2. Lapangan Olahraga

2. Mandiri / Beli Sendiri 3. Kebun
3. Wakaf/Sumbangan/Hibah 4. Dipakai Lainnya
4. Pinjam / Sewa 5. Belum Digunakan
Total - - Total -
-

4.4. Jumlah Bangunan Gedung / Ruangan 4.5. Sarana Ruang Kelas

 Ruangan Jumlah Sarana Jumlah Total
Ruangan
1. Ruang Kelas 3 1. Meja Siswa
2. Ruang Kep. Madrasah 1 2. Kursi Siswa
3. Ruang Guru 1 3. Papan Tulis
4. Ruang Tata Usaha 1 4. Meja Pengajar
5. Lab. IPA 0 5. Kursi Pengajar
6. Lab. Komputer 1 6. Lemari Pengajar
7. Lab. Bahasa 0 7. Tempat Sampah
8. Perpustakaan 0
9. Ruang Keterampilan 0 4.6. Koleksi Buku Perpustakaan / Bahan Ajar
10. Ruang Kesenian 0 Buku Jumlah
11. Ruang BK 0 1. Bahan Ajar Pegangan Guru
12. Ruang UKS 1 2. Buku Pengayaan
13. Koperasi 0 3. Referensi
14. Aula 1
15. Mushalla / Masjid 0
16. Rumah Dinas 0
17. Kantin 0
18. WC Guru 1
19. WC Murid 1

4.7. Media Pembelajaran 4.7. Media Pembelajaran

Sarana Jumlah Sarana Jumlah
Alat Peraga Edukatif Dalam Ruangan (RA)* Alat Peraga IPA dan bahannya (MI)*
1. Balok Bangunan 1. Model Kerangka Manusia
2. Mainan Konstruksi 2. Model Tubuh Manusia
3. Permainan Palu 3. Bola Dunia/Globe
4. Menara Gelang 4. Contoh Peralatan Optik
5. Kotak Menara 5. Kit eksperimen dasar IPA
6. Alat Pertukangan 6. Poster/carta IPA
7. Permainan Puzzle Alat Laboratorium Multimedia (MTs/MA)*
Alat Peraga Edukatif Luar Ruangan (RA)* 1. Komputer Multimedia 2
1. Papan Seluncur 2. Proyektor LCD 0
2. Papan Jungkitan 3. CD/DVD Pembelajaran 0
3. Ayunan Peralatan Laboratorium Produktif (MAK)*
4. Papan Titian 1. Peralatan produktif yg sesuai

4.8. Peralatan Penunjang Administrasi

Ruangan Jumlah
1. Mesin Ketik 0
2. Komputer 2
3. Pengeras Suara 1
4. Mesin Stensil 0
5. Foto Copy 0
6. Faksimili 0
7. Kursi dan Meja
8. Printer 1
Format : PM-03
Surat Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LATIFAH, S.Pd.I
NIK : 3513166901760001
Pekerjaan : GURU
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat Kantor : Jl. Masjid An-Nur RT/RW 04/02 Pikatan Kec. Gending
Alamat Domisili : Dusun Bukol RT/RW 15/05 Karangbong Kec. Pajarakan

Sehubungan dengan Permohonan Izin Pendirian "Madrasah Tsyanawiyah MTs HIDAYATUL ISLAM"
Kepada Kepala Kantor Wilayah Agama Propinsi Jawa Timuryang diajukkan oleh LATIFAH, S.Pd.I Tanggal
19 September 2019, dengan ini kami menyatakan :

Dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup menjamin pembiayaan penyelenggaraan pendidikan

madrasah, yang terdiri dari biaya investasi, biaya personalia, dan biaya operasional dalam masa paling
sedikit 1 (satu) tahun pelajaran berikutnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan sebagai mana
mestinya.

Probolinggo, 19 September 2019

Yang Menyatakan,

Materai
6000

LATIFAH, S.Pd.I
NIK 3513166901760001
 CEK CEPAT DOKUMEN
PERSYARATAN ADMINISTRATIF, TEKNIS, DAN KELAYAKAN

Nama Calon Madrasah : MTs. MTs HIDAYATUL ISLAM

Alamat Calon Madrasah : Jl. Masjid An-Nur RT/RW 04/02 Pikatan Kec. Gending, Pikatan,
Gending, Kab. Probolinggo - Jawa Timur

Nama Calon Penyelenggara : MTs Hidayatul Islam

Akte Notaris : No: Tgl: 0 Jan 1900
Pengesahan Akte Notaris :

A. Persyaratan Administratif
Kelengkapan
No Persyaratan/Dokumen Keterangan
Ya Tidak
1. Surat Permohonan Pendirian Madrasah (PM-01)
ü
2. Formulir Data Umum Calon Madrasah (PM-02)
ü
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan bermaterai 6000 (PM-03)
ü
4. Dokumen Studi Kelayakan (PM-04)
ü
5. Fotokopi sah Akte Notaris Penyelenggara
ü
6. Fotokopi sah SK Struktur Organisasi & Susunan Pengurus (dg KTPnya)
ü
7. Fotokopi sah AD/ART calon penyelenggara
ü
8. Fotokopi SK Struktur Manajemen dan Personalia calon Madrasah (dan
dengan kelengkapanya) ü
9. Fotokopi Dokumen Kurikulum Madrasah
ü
10. Fotokopi Dokumen Rencana Induk Pengembangan Madrasah (RKM)
ü
11. Dokumen Daftar Sarana & Prasarana (dengan fotonya)
ü

B. Persyaratan Teknis
Kelengkapan
No Persyaratan/Dokumen Keterangan
Ya Tidak
1. Dokumen Kurikulum

ü
2. Dokumen Rencana Induk Pengembangan Madrasah (RKM)

ü
3. Jumlah minimal guru

ü
4. Kualifikasi minimal guru (S1) Jumlah Guru yang memenuhi
kualifikasi (S1) < 100%
ü
5. Kualifikasi minimal Kepala Madrasah (S1) Kualifikasi Kepala Madrasah < S1

ü
6. Jumlah minimal tenaga administrasi

ü
7. Kualifikasi minimal tenaga administrasi

ü
8. Luas tanah/lahan minimal Luas lahan < 1440m2

ü
9. Jumlah minimal ruang kelas

ü
10 Ruang Kepala Madrasah

ü
11. Ruang guru

ü
12. Ruang tata usaha

ü
13. Tempat beribadah Tidak ada ruang beribadah

ü
14. Jumlah minimal toilet peserta didik dan guru dan tenaga
kependidikan
ü
15. Sarana minimal bermain/berolah raga Luas lahan <500m2

ü
16. Buku/bahan ajar Jumlah buku ajar < jumlah guru

ü
17 Jumlah minimal buku pengayaan dan referensi Jumlah buku pengayaan < 100
Jumlah buku referensi < 10
ü
18. Jumlah minimal peralatan belajar/ laboratorium Proyektor LCD tidak ada, CD/DVD
Pembelajaran tidak ada
ü
19. Jumlah minimal peralatan penunjang administrasi