1

HASIL PELAKSANAAN SELF ASSESSMENT

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS (ARK)
RS PARU SURABAYA
26-28 Agustus 2019
NO STANDAR EP NILAI CATATAN
1 1 5 Revisi regulasi mengenai proses skrining
Dokumentasi implementasi skrining di dalam dan di luar RS belum terlaksana seluruhnya; Staf
2 2 5 medis dan staf keperawatan belum dapat menejelaskan dengan baik proses pelaksanaan
skrining
Dokumen. hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk skrining sesuai Panduan Praktik
3 3 0
Klinis
ARK 1
4 4 5 Dokumen RM bukti tindak lanjut hasil skrining
Dokumen RM bukti tindak lanjut hasil skrining, apakah pasien dilayani rawat jalan dan rawat
5 5 5
inap sesuai hasil skrining
Dokumen RM bukti tindak lanjut hasil skrining, apakah pasien dilayani, dipindahkan atau dirujuk
6 6 5
sesuai hasil skrining
7 1 5 -
Dokumen RM bukti pelaksanaan triase belum sesuai dengan kondisi pasien; PPA belum dapat
8 2 5
menjelaskan proses triase dengan baik
Dokumen bukti pelatihan triase; Belum semua PPA dapat menjelaskan mengenai kriteria triase
9 3 0
ARK.1.1 dengan baik
Dokumentasi RM mengenai pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil triase; Belum semua
10 4 0
PPA dapat menjelaskan mengenai kriteria triase dengan baik (-)
Dokumentasi RM bukti stabilisasi kondisi pasien sebelum ditransfer atau dirujuk; PPA belum
11 5 5
dapat menjelaskan proses stabilisasi pasien sebelum ditransfer atau dirujuk
12 ARK.1.2 1 5 Revisi regulasi skrining

Page 1 of 6
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com
 NO STANDAR EP NILAI CATATAN
Dokumentasi pelaksanaan skrining pasien yang masuk rawat inap; PPA belum dapat
13 2 0
menjelaskas mengenai proses skrining
Dokumentasi RM bukti pelaksanaan proses skrining untuk menetapkan rencana asuhan dan
14 3 0
tindakan pada pasien (-); PPA belum dapat menjelaskan proses skrining
Dokumentasi bukti penetapan prioritas untuk pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
15 4 0
rehabilitatif (-)
16 1 10 -
ARK.1.3 Dokumentasi RM mengenai pemberian edukasi mengenai penundaan pelayanan dan alternatif
17 2 5 yang tersedia belum seluruhnya; PPA belum dapat menjelaskan mengenai proses edukasi
mengenai penundaan pelayanan
18 1 10 Penetapan Tempat Pendaftaran di RS Paru
19 2 5 Petugas belum semuanya dapat menjelaskan mengenai proses pendaftaran sesuai regulasi
Dokumentasi transfer pasien dari IGD ke rawat inap; PPA belum dapat menjelaskan mengenai
20 3 5
proses penerimaan pasien dari IGD ke rawat inap
ARK 2
21 4 5 Belum ditentukan waktu lama observasi di IGD
22 5 5 Bila TT penuh masih di observasi di IGD >2jam
23 6 5 Staf masih belum memahami sepenuhnya regulasi
24 7 5 Belum ada regulasi pengelolaan website RS yang memfasilitasi pendaftaran online
25 1 5 Staf belum memberi penjelasan tentang rencana asuhan terhadap pasien/keluarga
26 2 5 Dokumentasi pemberian hasil asuhan yang diharapkan (-)
27 ARK.2.1 3 5 Staf masih belum bisa menjelaskan perkiraan biaya yg ditanggung pasien
Staf belum dapat menjelaskan prosedur pemberian penjelasan mengenai rencana pelayanan
28 4 0
yang dijadikan dasar pengambilan keputusan pasien dan keluarga
29 ARK.2.2 1 5 Perlu ada revisi alur menyesuaikan dengan kondisi RS

Page 2 of 6
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com
 NO STANDAR EP NILAI CATATAN
30 2 5 Belum ada pengaturan alur pasien terutama untuk pasien elektif
UMAN rapat evaluasi mengenai Alur Pelayanan; staf belum dapat menjelaskan mengenai Alur
31 3 5
Pelayanan dengan baik
32 1 10 -
UMAN rapat penyusunan kriteria keluar masuk unit khusus dengan melibatkan staf yang
33 2 0
kompeten
ARK.2.3
34 3 5 Dokumentasi bukti pelatihan mengenai kriteria masuk keluar unit khusus
Dokumentasi pencatatan Rekam Medis pasien yang dirawat di unit khusus belum memenuhi
35 4 5
kriteria
36 1 10 Revisi regulasi rencana pemulangan pasien
ARK 3
37 2 0 Belum ada pencatatan pelaksanaan pemulangan pasien sesuai regulasi P3
38 1 5 -
39 2 0 SK MPP belum ada (disertai dengan uraian tugas)
40 3 0 Dokumentasi Form A dan Form B skrining kebutuhan pelayanan MPP (-)
ARK.3.1
41 4 5 Form A, Form B dan discharge planning masih terisi sebagian
42 5 0 Dokumentasi CPPT mengenai koordinasi pelayanan antar PPA (-)
43 6 0 Dokumentasi CPPT mengenai koordinasi pelayanan antar PPA (-)
44 1 10 -
45 2 10 -
ARK.3.2
46 3 5 Dokumentasi kredensial dan pemberian Kewenangan Klinis DPJP (-)
47 4 5 Dokumentasi rawat bersama dengan seorang DPJP sesuai regulasi
48 1 10 Revisi regulasi tentang transfer pasien antar unit di dalam RS
49 ARK.3.3 2 5 Form Transfer Pasien mencantumkan indikasi dirawat
Form Transfer Pasien mencantumkan riwayat kesehatan, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan
50 3 5
diagnostik

Page 3 of 6
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com
 NO STANDAR EP NILAI CATATAN
51 4 10 -Form Transfer Pasien mencantumkan diagnosis
52 5 10 Form Transfer Pasien mencantumkan prosedur yang dilakukan
53 6 5 Form Transfer Pasien mencantumkan obat dan tindakan yang dilakukan
54 7 5 Form Transfer Pasien mencantumkan keadaan pasien saat dipindahkan
55 8 5 Dokumentasi pelaksanaan kegiatan pemindahan pasien antar unit dan antar rumah sakit
56 1 10 -
57 2 5 Dokumentasi R.M. pemulangan pasien sesual kriteria pemulangan pasien
ARK 4 Regulasi yang menetapkan kriteria pemulangan pasien dicantumkan pada Panduan Praktik
58 3 10
Klinis
Dokumentasi pasien yang meninggalkan RS untuk sementara waktu; Staf belum dapat
59 4 5
menjelaskan mengenai prosedur pasien pulang sementara
60 1 5 Dokumentasi Discharge Planning dengan melibatkan MPP
ARK.4.1 Dokumentasi pemulangan pasien dengan melibatkan fasilitas kesehatan di sekitar tempat
61 2 5
tinggal pasien
62 1 10 Dokumentasi Discharge Summary memuat pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik
63 2 10 Dokumentasi Discharge Summary memuat indikasi pasien dirawat dan diagnosis
64 3 10 Dokumentasi Discharge Summary memuat terapi dan tindakan yang telah dikerjakan
ARK.4.2
65 4 10 Dokumentasi Discharge Summary memuat obat yang perlu dikonsumsi di rumah
66 5 10 Dokumentasi Discharge Summary memuat kondisi pasien saat pulang
67 6 10 Dokumentasi Discharge Summary memuat instruksi tindak lanjut
68 1 10 Dokumentasi Discharge Summary dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang
Dokumentasi Discharge Summary dibawakan pasien pulang dan atau diberikan kepada tenaga
69 ARK.4.2.1 2 5
kesehatan yang bertanggung jawab melanjutkan asuhan
70 3 10 Dokumentasi Discharge Summary disimpan sebagai arsip rekam medis

Page 4 of 6
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com
 NO STANDAR EP NILAI CATATAN
71 4 5 Dokumentasi Discharge Summary dapat diberikan kepada pihak penjamin pasien
72 1 10 -
73 2 0 Penempatan lembar PRMRJ tertentu agar mudah ditelusur kembali (-)
ARK.4.3
74 3 5 Dokumentasi PRMRJ memuat informasi penting
75 4 0 Dokumentasi PRMRJ dievaluasi untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
76 1 5 Panduan Penolakan Pasien atas rencana asuhan
Dokumentasi pemberian edukasi pasien mengenai risiko medis akibat asuhan pasien yang
77 2 5
belum lengkap
78 ARK.4.4 3 0 Dokumentasi pasien pulang APS
79 4 0 Pemberitahuan kepada dokter Keluarga tentang kondisi pasien yang pulang APS
Data pasien pulang dan dianalisis cara pulangnya: APS, menorah asuhan medis, atau tidal
80 5 0
melanjutkan pengobatan
81 1 10 Panduan Penanganan Pasien yang Melarikan Diri
Dokumentasi pasien yang menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
82 2 0
ARK.4.4.1 lingkungan diidentifikasi (-)
Dokumentasi Laporan kepada Pihak yang berwajib pasien yang menderita penyakit yang
83 3 0
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan (-)
84 1 10 Revisi Panduan Rujukan Pasien
85 2 5 Dokumentasi R.M. rujukan pasien sensual kebutuhan pasien
ARK 5 Dokumentasi basil komunikasi dengan petugas RS rujukan bahwa RS rujukan mempunyai
86 3 5
fasilitas yang dibutuhkan pasien (-)
87 4 0 Melengkapi MoU dengan RS rujukan
88 ARK.5.1 1 5 Staf yang kompeten mengantar pasien me RS rujukan dan meminta tanda tangan serah terima

Page 5 of 6
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com
 NO STANDAR EP NILAI CATATAN
89 2 0 Dokumentasi pencatatan monitoring status fisik selama rujukan
90 3 5 Melengkapi obat, BHP, dan perjalanan medis di ambulance
91 4 5 Dokumentasi Form Sarah Terima Pasien Antar star RS dengan staf RS Penerima
92 5 0 Dokumentasi pemberian edukasi dan informasi apabila rujukan tidak dapat dilaksanakan (-)
Dokumentasi Form rujukan mencantumkan Nama RS Rujukan, Nama staf yang menyetujui
93 1 0
rujukan dan Nama staf yang menerima pasien (-)
Dokumentasi Form Rujukan yang memuat alasan rujukan, kondisi pasien dan kebutuhan
94 2 5
ARK.5.2 pelayanan lanjutan (-)
95 3 5 Dokumentasi Form Rujukan yang memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan
Staf belum dapat menjelaskan prosedur Rujukan yang menjamin keselamatan pasien;
96 4 0
Dokumentasi rapat evaluasi pelaksanaan rujukan
97 1 10 Melengkapi regularity Panduan Transportasi Pasien dengan Ambulance
Dokumentasi asesmen kebutuhan transportasi pasien; Driver belum dapat menjelaskan proses
98 2 0
pemenuhan kebutuhan perlengkapan ambulance
ARK 6 Driver belum dapat menjelaskan prosedur pembersihan ambulance apabila terkena cairan
99 3 0
tubuh pasien
Belum ada kuesioner kepuasan pasien terhadap pelayanan ambulance dan mekanisme
100 4 0
penyampaian keluhan

HASIL AKHIR SKOR ARK : 47,50 %

Surabaya, 31 Agustus 2019
H&A Consultant,
dr. Hendra, M.Kes., Sp.And.

Page 6 of 6
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com