PROBLEM ORIENTED MORNING REPORT

Nama : Ny. D
Usia : 50 th
Pekerjaan : Penjahit
Alamat : Surabaya
MRS : 27 Desember 2018
Tgl Periksa : 27 Desember 2018

Summary Of Data Clue and Cue Initial Dx Diagnosis Planning Terapi Monitoring Edukasi
Base Diagnosis
KU : Lemas, Mual dan  Lemas  Dispepsia Vomiting  Foto Thorax DI IGD :  Keluhan  Jelaskan
Muntah  Mual, Muntah  Grave Disease Profuse + AP O2 4l/mnt Pasien tentang kondisi
 Nafsu makan Hipokalemia u/observasi  TTV penyakitnya
RPS : menurun, sakit PJK Non Farmako :  DL, SE, dan  Jelaskan
 Px datang ke IGD saat menelan, Suspect  USG Thyroid  O2 4l/mnt Faal Thyroid tentang
dengan keluhan hanya bisa Hypertiroid  GDA serial pentingnya
lemas, mual dan menelan air u/monitoring Farmakologi : perbaiki pola
muntah sejak 3 hari saja. Sakit gula darah  makanan
yang lalu. seperti ada  SE terhadap
 Px mengatakan, yang u/monitoring kondisi
sejak 3 hr yang lalu mengganjal post koreksi penyakitnya
nafsu makannya dan seperti  Faal Thyroid  Jelaskan pada
sangat menurun. tertusuk-tusuk (FT4, FT3, pasien tentang
Hal ini dikarenakan TSH) pentingnya
px susah untuk konsumsi obat
menelan makanan. secara rutin.
 Px mengatakan
setiap menelan
makanan terasa
sangat sakit. Dicoba
untuk menelan air
hangat bisa masuk.
Namun, untuk
 menelan makanan
sangat terasa sakit.
Sakit seperti ada
yang mengganjal
dan ada yang
menusuk-nusuk.
 Px juga mengalami
muntah konsistensi
cairan tanpa ada
makanan, lendir (-),
darah (-), SMRS
muntah sebanyak
lebih dari 10 kali,
setiap kali muntah ½  Polifagi,
gelas aqua. Poliuri,
 Selain itu, px juga Polidipsi
mengeluhkan batuk.  Penurunan BB
Batuk muncul sejak
3 hari yang lalu,
batuk disertai dahak
kental berwarna
kuning, darah (-).
 Kemudian, px juga
mengeluhkan sesak.
Sesak dirasakan
kurang lebih 1
minggu yang lalu.
Sesak muncul tiba-
tiba dan menghilang
saat dipakai
istirahat. Sesak
seperti ngongsrong
dan jika dipakai
jalan jauh sesak
terasa memberat.
  Nyeri dada (-)
 Demam (-) namun
pasien mengatakan
sering merasa
kepanasan.
 Px juga
mengeluhkan
beberapa hari ini
bibir dan mulutnya
terasa kering. Dan,
sejak 5 hari yang lalu
pasien merasa
susah tidur dan
sudah mencoba
untuk memejamkan
mata tapi tetap
tidak bisa.
 BAB dan BAK
normal. Tidak diare

RPD :
 HT (-) pasien
mengatakan rutin
mengecek tekanan
darahnya di
puskesmas didekat
rumahnya.
 DM (-) pasien
menyangkal adanya
diabet mellitus.
Namun pasien
mengatakan tidak
pernah melakukan
pengecekan gula
darah. Dan
 didapatkan adanya
riwayat px suka
konsumsi makanan
yang berlemak dan
manis dengan porsi
yang cukup besar,
konsumsi minuman
sangat meningkat
dan frekuensi BAK
cenderung
meningkat terutama
malam hari.
 Selain itu pasien
mengatakan sejak
beberapa bulan
yang lalu sering
merasa kepanasan
meskipun pada
malam hari dan
sudah
menggunakan kipas
angin, sering merasa
lemas meskipun
tidak melakukan
pekerjaan apapun,
dada sering terasa
seperti berdebar-
debar namun tidak
terasa nyeri, nafsu
makan sebelum
MRS masih banyak
namun px
mengalami
penurunan berat
badan dari 85 kg
 menjadi 54 kg dalam
beberapa bulan
belakangan.
 Hiperkolesterolemia
(-)
 Asam Urat (-)
 Kejang berulang (-)
 Stroke (-)
 Asma (-)
 Alergi makanan dan
obat-obat an (-)
 Trauma (-)

RPO :
 (-) pasien
mengatakan belum
mengkonsumsi
obat-obatan apapun

RPK :
 Sakit/kondisi yang
sama di keluarga (-)
 DM (+)
 HT (+)
 Stroke (+)
 Sakit Jantung (+),
kedua orang
meninggal karena
sakit jantung

R. PsikoEko :
 Pasien tinggal
bersama suami dan
kedua anaknya
  Pasien sehari-hari
bekerja sebagai
penjahit dan masih
aktif hingga saat ini.
Pasien mengatakan
gelisah akan
pekerjaannya yang
terbengkalai karena
sakitnya ini
 Pasien tidak
merokok, konsumsi Di IGD :
alcohol (-), jamu (-)  A & C Spine
Mob : Bebas
Pem.Fis :  B : Spontan
Di IGD C : Nadi
 A & C Spine Mob : 109x/mnt, TD :
Bebas 100/70 mmHg
 B : Spontan  D : GCS 4,5,6,
 C: Kejang (-),
Nadi : 109x/mnt, TD Lateralisasi (-)
: 100/70, SpO2 :
100%, Perdarahan -, Di Ruangan
 D:  A/I/C/D : -/-/-
GCS 4,5,6, Kejang -, /-
Lateralisasi -,  GCS 4,5,6
 TD : 95/70
Di Ruangan mmHg
 KU : Lemah, CM  Nadi :
 GCS 4,5,6 106x/mnt
 TB : 150 cm, BB : 54  RR : 20x/mnt
kg  SpO2 : 99%
 TD saat Periksa :  Alis Simetris,
95/70, N : Lidah Letak
106x/mnt, RR : Tengah
 20x/mnt, t : 36,7,  Pupil Bulat
SpO2 : 99% Isokor
 A/I/C/D : -/-/-/- 3mm/3mm
 Kepala :  Pemb. KGB
normocephal, alis supraclavicular
simetris, lidah kotor (-), dev. Trakea
(-), lidah letak (-), DP Thyroid
tengah (+), Pupil (+) normal
Bulat Isokor  Thoraks dan
3mm/3mm Abdomen DBN
 Leher : pemb KGB (-  Akral HKM +/+,
), deviasi trakea (-), Lateralisasi (-),
jejas (-), DP Thyroid Motorik DBN
tidak ditemukan  Lab :
pembesaran  GDA Stick : 212
 Thoraks : mg/dL
 Pulmo :  HCt : 40.7%
 (I) : simetris,  Kalium : 2.3
krepitasi (-), kesan mmol/L
ICS melebar (-), jejas
(-), dev. Trakea (-),
Retraksi (-)
 (P) : fremitus raba
normal
 (P) : sonor/sonor
 (A) : ves/ves, Rh -/-,
Wh -/-
 Cor :
 (I) : ictus cordis tidak
nampak, bridging
vein (-), JVP (-)
 (P) : ictus cordis
teraba namun tidak
kuat angkat
 (P) : batas jantung
kiri di ICS 5
midclavicular line
kiri, batas jantung
kanan di ICS 5
sternal line kanan
 (A) : S1S2 tunggal, m
(-), g (-)
 Abdomen :
 (I) : flat, jejas (-),
simetris, nodul (-),
Ascites (-)
 (A) : BU + normal
 (P) : Nyeri tekan (-)
disemua regio
 (P) : tympani
diseluruh regio
 Ekstrimitas :
Akral HKM +/+,
Edema (-) disemua
ekstrimitas,
Lateralisasi (-),
Motorik 5 disemua
ekstrimitas

Pem. Lab :
Di IGD tgl 27 (10.05)
 Hb : 12.7 g/dL
 Leuko : 11900 /mm3
 Trombosit:
382000/mm3
 HCt : 38%
 GDA : 212 mg/dL
 Kalium : 2.3 mmol/L
  Natrium : 130
mmol/L

EKG Jantung tgl 27 :

 Sinus Takikardia
109x/mnt