DATA SA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

TANGGAL
NIK (Nomor Induk JENIS Berat Badan
No No Kartu Keluarga ANAK KE NAMA ANAK LAHIR
Kependudukan) KELAMIN Lahir (Kg)
(YYYYMMDD)
 DATA SASARAN BALITA

Cara Ukur ASI Eksklusif

Nama Orang No Tlp/HP Tanggal BB TB 1=Telentang
NIK Ayah ALAMAT RT RW 1=YA,
Tua (Ayah) Orang Tua pengukuran (Kg) (Cm) 2=Berdiri 2=Tidak
 Vitamin A Vitamin A
IMD Februari Agustus
1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk

Kependudukan) BB sebelum
No No Kartu Keluarga Nama ALAMAT RT RW
atau hamil
NO. KTP
ATA SASARAN IBU HAMIL

TTD
(Tablet Jika YA,
TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah brp butir
LAHIR pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah) TTD
1=YA, didapat
2=Tidak