PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CULAMEGA
JL.Gubernur Sewaka No.2 Kecamatan Culamega Tasikmalaya 46188
TELP. (0265) 7580416
E-mail : puskesmasculamega@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CULAMEGA
Nomor : …/…/PKM/…/2019

TENTANG
INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM
DI UPT PUSKESMAS CULAMEGA

KEPALA UPT PUSKESMAS CULAMEGA

Menimbang :

a. bahwa Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai
tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam poin a diatas, maka dianggap perlu ditetapkan
indikator dan target pencapaian kinerja UKM.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2009, tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2014, tentang Tenaga kesehatan;

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72

Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang

Jaminan Kesehatan Nasional;
 5. Peraturan Kementerian Kesehatan No.
1691/MENKES/PER/VIII/2011, tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

6. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun

2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun
2019 akreditasi sebagai salah satu syarat credentialing;

7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,

Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG INDIKATOR

DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM DI UPT
PUSKESMAS CULAMEGA

Kesatu : Aspek ini bertujuan untuk menilai apakah pelaksanaan

kegiatan UKM mencapai tujuan yang diharapkan dan
apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM, perlu dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan UKM, Evaluasi dilakukan
dengan adanya indikator-indikator serta target-target
pencapaian yang jelas ;

Kedua : Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator dan

target dari Dines Kesehatan Kabupaten dan disesuaikan
dengan kemampuan puskesmas, indicator-indikator dan
target tersebut tercantum dalam lampiran surat keputusan ;

Ketiga : Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan

berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk masing- masing UKM Puskesmas;

Keempat : Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-

perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
kegiatan;
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan
berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas;
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis
data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas;
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Culamega
Tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Culamega

E D I
NIP.1963 1206 198403 1 007
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CULAMEGA
NOMOR : …/…/…/…/2019
TANGGAL : …/…/2019

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM

UPT PUSKESMAS CULAMEGA
TAHUN 2019

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

PUSKESMAS : CULAMEGA
KABUPATEN : Tasikmalaya
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling 5,00
(KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di 100,00
dalam gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100,00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di 65,00
Tatanan Rumah Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui 100,00
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
Masyarakat
 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui 65,00
persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat 60,00
dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif
(untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga 50,00
melalui Kunjungan Rumah
CAKUPAN VARIABEL
1.A.
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 75,00
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 80,00
3 Cakupan Pengawasan Jamban 75,00
4 Cakupan pengawasan SPAL 80,00
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum 75,00
(TTU)
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan 75,00
Makanan (TPM)
7 Cakupan Pengawasan Industri 25,00
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25,00
CAKUPAN VARIABEL
1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 85,52
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga 80,44
Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 63,42
4 Cakupan Pelayanan Nifas 84,00
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 89,00
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 80,00
Lengkap)
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 34,
ditangani
 8 Cakupan Kunjungan Bayi
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif
CAKUPAN VARIABEL
1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100,00
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 80,00
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6- 100,00
11 bulan)
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak 90,00
Balita (12-59 bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 100,00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu 90,00
hamil
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100,00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100,00
9 Cakupan ASI Eksklusif 90,00
CAKUPAN VARIABEL
1.D.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 98,00
2 Cakupan DPTHIB 1 98,00
3 Cakupan DPTHIB 3 90,00
4 Cakupan Polio 4 90,00
5 Cakupan Campak 90,00
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 95,00
7 Cakupan BIAS TD 95,00
8 Cakupan BIAS Campak 95,00
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 90,00
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child 100,00
Immunization (UCI)
 11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90,00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100,00
13 Cakupan Pengendalian KLB 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA
PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 86.00
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 80.00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 85.00
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 75.00
CAKUPAN
VARIABEL 1.E
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 100,00
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 100,00
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan 20,00
Labolatorium Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Labolatorium yg 10,00
dirujuk
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada 100,00
Pasien Rawat Inap

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : Culamega
KABUPATEN : Tasikmalaya
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN
PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) 100.00
yang melaksanakan penjaringan
Kesehatan
CAKUPAN
VARIABEL
2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok 100.00
Olahraga
CAKUPAN
VARIABEL
2.B.
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga 100.00
Rawan)
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai 100.00
Dibina KM III
3 Cakupan Keluarga Rawan Selesai 100.00
Dibina IV
CAKUPAN
VARIABEL
2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit 100.00
Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit
Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN
VARIABEL
2.D.
 E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi 60.00
di Masyarakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi 80.00
di TK
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi 80.00
dan Mulut di SD/ MI
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan 80.00
Gigi dan Mulut Siswa TK
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan 80.00
Gigi dan Mulut Siswa SD
6 Cakupan Penanganan Siswa TK 100.00
yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD 100.00
yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
CAKUPAN
VARIABEL
2.E.
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan 20.00
Kesehatan Jiwa
2 Cakupan Penanganan Pasien 100.00
Terdeteksi Gangguan Kesehatan
Jiwa
CAKUPAN
VARIABEL
2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ 80.00
gangguan refraksi pada anak
sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus 100.00
kelaianan refraksi
 3 Cakupan skrining katarak 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit 100.00
Katarak
5 Cakupan rujukan gangguan 100.00
penglihatan pada kasus Diabetes
Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan 80.00
Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan 100.00
Pendengaran di SD/MI yang
ditangani
CAKUPAN
VARIABEL
2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Usila 19.00
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut 100.00
pada Kelompok Usia lanjut
CAKUPAN
VARIABEL
2.H.
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya 13.00
Kesehatan Tradisional (Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional 100.00
Terdaftar/ berijin
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok 100.00
Taman Obat Keluarga (TOGA)
CAKUPAN
VARIABEL
2.I.
CAKUPAN
VARIABEL
2.