STATUS PENDIDIKAN

KKM
Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Nama Peserta : Fajrian Rizkia Lubis

NIM : 15014101260
Tanggal KKM : 5 Februari 2018 – 11 Februari 2018

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FK UNSRAT RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU
MANADO
2018

1
 STATUS CO ASS
ILMU KEDOKTERAN FISIK REHABILITASI
FK UNSRAT / RSUP PROF DR. RD. KANDOU MANADO

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn R D Tanggal : 6 Februari 2018

Jenis Kelamin : Laki - laki No. RM : 00.18.74

TTL/ Umur : 06 Juli 1956 / 61 Tahun Tahun

Alamat : Malalayang I Lk II

Pekerjaan : Supir Angkot

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Mulut mencong ke arah kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita datang ke Poliklinik Rehabilitasi Medik di RSUP Prof R.D Kandou dengan keluhan mulut
mencong sejak 4 hari yang lalu pasien merasa mulutnya mencong. Setelah beberapa hari kemudian
mulut pasien mulai tertarik kesebelah ke kiri. Selain itu pasien mengeluhkaan adanya kesulitan untuk
makan yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Menurut pasien saat makan pasien sulit untuk
mengunyah dan menjaga makanan tetap ada didalam mulut. Makanan yang dikunyah terkumpul pada
sisi yang dirasakan lemah. Makanan dan minuman sering tumpah atau keluar dari sisi mulut yang
mencong. Terutama saat minum, minuman akan menetes dari sisi yang mencong. Keluhan ini disertai
dengan mata kanan tidak bisa tertutup secara rapat. Keluhan tersebut tidak disertai dengan perasaan
telinganya berdenging. Pasien mampu melakukan aktivitas sehari – hari tanpa bantuan. Pasien
menyatakan tidak demam, pusing berputar tidak ada, nyeri kepala tiba – tiba tidak ada, kelemahan
anggota tubuh lainnya tidak ada, mual muntah tidak ada, BAB dan BAK lancar. Kejadian ini adalah
pertama kali dialami oleh pasien. Riwayat pekerjaan pasien adalah seorang supir angkutan umum dan
pasien sering keluar dimalam hari menggunakan motor tanpa helm.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Hipertensi tidak terkontrol
 Varicela pada usia anak – anak
Riwayat Keluarga
Tidak ada penyakit seperti penderita dalam keluarga
Riwayat Kebiasaan
 Kebiasaan berolahraga tidak teratur.

2
  Penderita sering duduk-duduk di teras rumah sampai malam hari. Minum beralkohol (-),
merokok (-).
 Pasien bekerja sebagai supir dan biasa berkendara menggunakan motor di malam.
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita adalah seorang pensiunan. Penderita tinggal di rumah dengan istri, seorang anak dan 2
orang cucu, tinggal di rumah permanen 1 lantai. Rumah atap seng, dinding beton, lantai tehel, dan
terdapat 3 buah kamar tidur. Penderita menggunakan WC jongkok. Sumber penerangan PLN,
sumber air minum PAM. Pasien biasanya berkendara menggunakan motor. Biaya hidup sehari-
hari cukup dan biaya pengobatan di tanggung oleh BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, Glasgow Coma Scale (GCS) E4M6V5
Tanda vital : Tekanan darah = 150/90 mmHg
Nadi = 66 x/menit
Respirasi = 24 x/menit
Suhu = 36,4° C
Tinggi Badan : 169cm
Berat Badan : 84 kg
IMT : BB (kg )/TB (m ) 2 = 53/1,532 = 29,41 (overweight)
Kepala : Normosefali
Mata : Pupil bulat isokor Ǿ 3 mm, RC +/+, RCTL +/+
konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), lagoftalmus +/-
celah palpebral okuli dextra 5mm
Hidung : Sekret (-), septum deviasi (-)
Telinga : Sekret (-), tinitus (+/-)
Mulut : Sianosis (-), bibir miring ke sisi sebelah kiri.
Sudut bibir kanan (-).
Leher : Trakhea letak di tengah, pembesaran KGB (-)
Thorax
Paru : Gerakan dada simetris kiri = kanan, strem fremitus kiri =
kanan, sonor di kedua lapangan paru, suara nafas
vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Jantung : Ictus cordis tidak tampak dan tidak teraba, BJ I-II normal,
bising (-)
Abdomen : Datar, lemas BU (+) Normal, hepar dan lien tidak teraba

3
 membesar
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

Status Lokalis Regio Fasialis

Inspeksi: wajah tampak tidak simetris, mulut mencong ke kiri, hilangnya lipatan nasolabial kanan,
edema (-), celah mata 5 mm pada mata kanan dan bell’s phenomenan (+).
Palpasi : hangat (-), nyeri tekan (-)

MMT Otot-otot Wajah:

Musculus Normal Pasien
M. Frontalis 3 1
M. Corrugator supercilli 3 1
M. Procerus 3 1
M. Orbicularis Okuli 3 1
M. Nasalis 3 0
M. Zygomaticus major 3 0
M. depressor anguli oris 3 0
M. Bucinatur 3 2
M. Orbicularis Oris 3 1
M. Mentalis 3 2
M. Platysma 3 1

Skala Ugo Fisch dinilai kondisi simetris atau asimetris antara sisi sehat dan sisi sakit pada 5 posisi :

Persentase (%)
Posisi Nilai Skor
0, 30, 70, 100
Istirahat 20 70 14
Mengerutkan dahi 10 30 3
Menutup mata 30 70 21
Tersenyum 30 70 21
Bersiul 10 30 3
Total 62

Status Neurologis
Kesadaran : Composmentis E4 V5 M6
Fungsi luhur : Dalam batas normal
Tanda Rangsangan Meningeal:Kaku kuduk (-), Burdzinski I (-),Burdzinski II (-), Kernik (-), Laseque
(-)
Nervus Cranialis

N I, II, III, IV, V, VI : Dalam batas normal

N.VIII, IX, X, XI, XII : Dalam batas normal

N.VII : Motorik : lipatan nasolabial kanan turun, sudut mulut kanan turun

Mengerutkan dahi -/+

Memejamkan mata -/+
Tersenyum -/+
Mencucu -/+

4
 Menggembungkan pipi -/+
Mengembangkan cuping hidung -/+

Status Motorik dan Sensorik

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Status
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5

Status Otonom
 Inkontinensia : tidak ada
Hipersekresi keringat : tidak ada

DIAGNOSIS KLINIS : BELLS PALSY DEXTRA

DIAGNOSIS FUNGSIONAL :

Diagnosis etioligis : Idiopatik

Diagnosis topis : nervus facialis perifer dekstra di sekitar foramen stylomastoideus
Diagnosis Fungsional
 Body function : kelemahan wajah sisi kanan
 Body structural : nervus facialis perifer dekstra, paresis musculus regio facialis dextra
 Activity : gangguan makan dan minum, gangguan ekspresi dan gangguan menutup mata
 Participation : gangguan aktivitas sosial
 Environment : -
 Personal faktor : Laki-laki, 61th, riwayat Hipertensi, malu dan minder.

PROBLEM :
 Kelemahan otot-otot wajah sebelah kanan.
 Mata kanan tidak bisa menutup dengan baik sehingga mata terasa kering (celah mata kanan
5mm)
 Gangguan makan dan minum.
 Penderita merasa malu dan minder karena wajah mencong.
 Gamgguan aktivitas sosial

PENATALAKSANAAN

5
MEDIKAMENTOSA : antihipertensi
-
REHABILITASI MEDIK :
Program Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi
 Latihan otot wajah didepan cermin dilakukan dengan penuh konsentrasi.
 Latihan ekspresi wajah di depan cermin.
 Gentle massage.
 Latihan AKS antara lain berkumur, minum dengan sedotan, latihan meniup lilin (hindari
menggembungkan pipi dengan mulut tertutup). Latihan ini dilakukan secara bertahap,
sesuai kondisi penderita dan jangan sampai melelahkan penderita
2. Psikologi
 Support mental
 Memberikan dorongan agar penderita tetap menjalani terapi di Instalasi Rehabilitasi
Medik dan rajin melakukan latihan di rumah.
3. Sosial Medik
 Memberikan edukasi kepada lingkungan dan keluarga penderita mengenai penyakit
penderita dan memberikan dorongan kepada penderita agar tetap menjalani terapinya.
 Edukasi kembali tentang penyakit pasien dan terapi yang memakan waktu lama. Serta
prognosis pada penyakitnya.
4. Home Program
 Kompres hangat daerah sisi wajah yang sakit selama 10 menit.
 Masase wajah yang sakit ke arah atas secara gentle
 Latihan tiup lilin, bersiul, berkumur, mengunyah permen karet disisi yang sakit.
 Perawatan mata: Beri obat tetes mata (artificial tears), memakai kacamata gelap sewaktu
bepergian siang hari, biasakan menutup kelopak mata secara pasif sebelum tidur dengan
kasa.
5. Edukasi
 Penderita disarankan untuk diet rendah garam
 Edukasi pasien agar berolahraga teratur.
 Menutup mata saat tidur
 Menggunakan airmata buatan.

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam

6
Ad functionam : dubia

Ad sanationam : dubia

Manado, 10 Februari 2018

Supervisor

dr. Ch. Adelle Damapolii , Sp.KFR