SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

(Memorandum of Understanding)

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
DENGAN
DESA «DESA»
KECAMATAN «KECAMATAN»

Tentang

JEJARING AMBULANCE DESA

PELAYANAN emergenci REAKSI CEPAT (PeRC) RAWAT JALAN

Nomor : 445/ /Diskes/2015

Nomor : «NO»

Pada hari ini ........................ tanggal ..................................... bulan ............................

tahun 2015, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : H. OKI ZULKIFLI D, dr., M.Epid

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Alamat : Komplek Setda Kabupaten Tasikmalaya
Jl. Bojongkoneng - Singaparna
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : «NAMA»
Jabatan : Kepala Desa «DESA»
Kecamatan «KECAMATAN»
Alamat : «ALAMAT»
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan memperhatikan:
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara
Pelaksanaan kerjasama Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Puskesmas.

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KE DUA sepakat untuk melakukan

kerjasama dalam penyelenggaraan Pelayanan emergenci Reaksi Cepat
(PeRC) di Puskesmas «PUSKESMAS» Kabupaten Tasikmalaya:

PIHAK PERTAMA, memfasilitasi dan menugaskan UPTD Puskesmas DTP

PONED «PONED» sebagai pelaksana dalam kegiatan Penyelamatan
Maternal dan Neonatal melalui Pelayanan emergenci Reaksi Cepat (PeRC)
Rawat Jalan melaksanakan fungsinya sebagai Pemberi Pelayanan secara
profesional kepada individu, kelompok, keluarga dan masyarakat

PIHAK PERTAMA, mempersiapkan UPTD Puskesmas DTP PONED

«PONED» untuk menjadi tempat Pelayanan Kesehatan dan rujukan pasien
di daerah/dari pihak kedua;

PIHAK PERTAMA, secara aktif berperan dalam pelaksanaan Kegiatan

Pelayanan emergenci Reaksi Cepat (PeRC) Rawat Jalan di Puskesmas;

PIHAK KEDUA, selaku pelaksana mobail transportasi (Ambulance Desa)

dalam kegiatan Penyelamatan Maternal dan Neonatal melalui Pelayanan
emergenci Reaksi Cepat (PeRC) Rawat Jalan pada Puskesmas di Desa
«DESA» Kecamatan «KECAMATAN»;

PIHAK KEDUA, melaksanakan Kegiatan Pelayanan emergenci Reaksi Cepat

(PeRC) antar jemput Pasien yang membutuhkan di wilayahnya untuk
keperluan penyelamatan Maternal dan Neonatal serta rujukan secara
cepat dan tepat;

Demikian Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, Juni 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. OKI ZULKIFLI D, dr., M.Epid «NAMA»

NIP. 19581016 198911 1 002