Anda di halaman 1dari 1

KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)


Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :


Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….
Nama Badan Hukum : ......................................................................
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………..
(bila badan hukum/yayasan) …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada :


Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis


permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Dinas PM & PTSP / Unit Pelaksana PTSP
Kota / Kabupaten / Unit Pelaksana PTSP Kecamatan / Unit Pelaksana PTSP
Kelurahan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, …………..……….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap


diatas materai 6000

(....................................) ……………………………
(Jabatan)

Anda mungkin juga menyukai