Nama : ………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………….. ………………………………………………….. ....................................................................... No.KTP/NIK : …………………………………………………. Nama Badan Hukum : ...................................................................... (bila badan hukum/yayasan) Alamat Perusahaan : ………………………………………………….. (bila badan hukum/yayasan) ………………………………………………….. …………………………………………………..
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : ………………………………………………….. Alamat : ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... No.KTP/NIK : ....................................................................... Jabatan : .......................................................................
Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis
permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Dinas PM & PTSP / Unit Pelaksana PTSP Kota / Kabupaten / Unit Pelaksana PTSP Kecamatan / Unit Pelaksana PTSP Kelurahan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.