PRESENTASI KASUS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

“SKIZOFRENIA TAK TERINCI”

Pembimbing

dr. Tri Rini Budi Setyaningsih, Sp.KJ

Disusun Oleh :

Lambang Ksatria B G4A017081

Tutik Nur Faizah G4A018071

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

Disusun untuk memenuhi salah satu ujian

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

Disusun Oleh :

Lambang Ksatria B G4A017081

Tutik Nur Faizah G4A018071

Telah dipresentasikan dan disetujui oleh pembimbing

Pada tanggal, Mei 2019

Pembimbing,

dr. Tri Rini Budi Setyaningsih, Sp.KJ

 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny.T
Usia : 41 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal Masuk RS : 6 Mei 2019
B. Anamnesis (Metode Alloanamnesis dan Autoanamnesis)
1. Alloanamnesis
Telah dilakukan alloanamnesis kepada keluarga pasien yang dilakukan di Bangsal
Bima RSUD Banyumas pada Sabtu, 11 Mei 2019 dengan identitas narasumber:
Narasumber
Nama Tn. H
Usia 48 tahun
Jenis kelamin Laki-Laki
Pekerjaan Tukang Nderes
Pendidikan SD
Lama Kenal 25 tahun
Hubungan dengan Pasien Suami
Berikut ini hasil alloanamnesis dengan rincian sebagai berikut:
a. Keluhan Utama
Pasien memberontak
b. Keluhan Tambahan
1) Pasien sering memukul tembok
2) Pasien sering menirukan kata-kata orang yang berbicara dengannya
3) Pasien sulit tidur
4) Pasien sulit diajak berkomunikasi
5) Pasien tidak bisa tidur
6) Pasien tidak mau makan dan minum
7) Pasien merasa kepala pusing kliyengan
8) Pasien berbicara sendiri
9) Pasien sering bicara melantur
10) Pasien merasa seperti ada yang mengejek
c. Riwayat Penyakit Sekarang

bulan yang lalu Pasien melakukan 4 hari SMRS

kontrol ke RS
1 bulan yang lalu Banyumas setiap Pasien mulai
pasien tidak bisa bulan dan baru mengalami
tidur, tidak mau terlaksanakan sekali. perubahan perilaku
makan dan minum menjadi suka
berbicara meracau memberontak,
dan gelisah serta gelisah, tidak bisa
sering berjalan-jalan tidur, dan tidak mau
ketika dirumah. makan dan minum.
Pasien dibawa ke Pasien merasa
paranormal dan seperti ada yang
gejala tidak mengejek disertai
membaik lalu bicara semakin
dibawa ke RS melantur dan
Banyumas dan berbicara sendiri.
dirawat selama 11 Pasien lalu dibawa
hari dan boleh ke IGD RSUD
pulang dengan Banyumas.
gejala membaik. .
 Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas tanggal 06 Mei 2019 diantar
keluarganya karena terjadi perubahan tingkah laku pasien menjadi gelisah dan
memberontak jika ditenangkan. Keluhan muncul sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Pasien juga sering mendengar bisikan-bisikan ditelingannya namun tidak ada
orang yang sedang berbisik. Bisikan tersebut terdengar menjelek-jelekan pasien.
Sebelumnya pasien juga mengaku melihat sesosok wanita seperti nyi roro kidul dan
mengatakan aromanya sangat wangi. Pasien juga sering memukul tembok dan ketika
ditenangkan pasien memberontak, pasien tidak mau makan dan minum, pasien tidak
bisa tidur selama 4 hari dirumah, berbicara melantur, dan suka berbicara sendiri.
Pasien sering menolak diberi makan dan minum, makanan dan minuman akan
dimuntahkan oleh pasien. Pasien sering berbicara sendiri seperti sedang mengobrol
dengan orang lain dan seperti marah-marah.
Menurut suami pasien, keluhan serupa pernah dirasakan pada 1 bulan yang lalu
Keluhan tersebut muncul setelah pasien bertengkar dengan kakak kandung suami.
Setelah itu pasien sering gelisah dan mengatakan bahwa hatinya panas. Pasien sering
berbicara sendiri sambil menyebut nama kakak kandung suami serta berbicara
melantur. Keluarga pasien berkata pertengkaran dikarenakan masalah ekonomi dan
pasien tidak pernah bercerita mengenai masalahnya kepada keluarga. Setelah itu
pasien dibawa ke paranormal dan gejala tidak membaik, sehingga pasien diabawa ke
IGD RS Banyumas dan dirawat selama 11 hari dan gejala membaik. Pasien sempat
kontrol ke poliklinik RS Banyumas sekali.
Ketika pulang dari RS Banyumas, pasien mengalami gejala yang sama namun
lebih sering dan lebih parah dari sebelumnya. Keluarga pasien mengatakan hal ini
disebabkan karena pasien mengalami percekcokan dengan adik kandung suami.
Setelah dari pertengakaran itu pasien mengalami gelisah hingga memberontak,
pasien tidak bisa tidur, tidak mau makan dan minum, berbicara sendiri dengan
menyebut nama adik kandung suami, dan berbicara melantur. Setelah itu, pasien di
bawa ke IGD RS Banyumas
Pasien merupakan pribadi yang suka menyendiri dan jarang menceritakan
masalahnya kepada orang lain.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
1) Psikiatri
Pasien riwayat periksa rutin di RS Banyumas selama 1 bulan dan masih rutin kontrol
2) Medis Umum
a) Hipertensi (-)
b) Diabetes Melitus (-)
c) Penyakit Jantung (-)
d) Alergi (-)
e) Kejang dan Kejang demam (-)
f) Trauma Kepala (-)
3) Penyalahgunaan Obat-obatan,Alkohol dan Zat Adiktif
Penggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras, dan rokok disangkal
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga besar tidak ada yang mengalami gejala yang serupa dengan gejala pasien.
f. Silsilah Keluarga

41 tahun

: Laki-laki1

: Perempuan

: Pasien
g. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya beserta satu menantu serta satu
orang cucu. Pasien merupakan ibu rumah tangga.

h. Riwayat Pribadi
1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di Sumbang umur ibu saat melahirkan 20 tahun, merupakan
kehamilan yang dikehendaki. Kesehatan fisik ibu waktu mengandung sehat dan
tidak terdapat kelainan. Kesehatan jiwa ibu saat mengandung bahagia. Umur
kehamilan 9 bulan, melalui persalinan normal dibantu oleh dukun bayi.
2) Riwayat Perkembangan Masa Kanak-Kanak
Tidak diketahui adanya gangguan perkembangan motorik kasar, halus,
bahasa, maupun sosial saat balita. Pasien merupakan anak yang pendiam dan lebih
banyak menghabiskan waktunya dirumah atau membantu ibu dan bapaknya di
rumah maupun di ladang. Pasien kadang bermain dengan adiknya dan tetangga-
tetangga dekat rumah pasien merupakan pribadi yang penurut.
3) Riwayat Perkembangan Masa Remaja
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa ini normal. Pasien merupakan
pribadi yang pendiam dan penurut. Pasien jarang menceritakan masalahnya kepada
orang lain
4) Riwayat Perkembangan Jiwa
Pasien tinggal bersama dengan orang tua dan saudara kandungnya sejak lahir
hingga berusia 16 tahun dan pasien menikah dengan suaminya dan tinggal sendiri
bersama suaminya hingga sekarang. Pasien diasuh oleh orang tua kandungannya
dengan penuh perhatian dan disayang. Pasien memilikikepribadian yang tertutup
dan jika ada masalah yang dihadapinya, pasien jarang bercerita kepada keluarga.
Menurut keluarga pasien cenderung sulit mengungkapkan perasaannya kepada
orang lain dan lebih sering menghabiskan waktu dirumah.
5) Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.
 6) Kegiatan Moral Spiritual
Pasien beragama Islam. Sebelum sakit pasien rajin beribadah shalat 5 waktu,
dan kadang mengaji. Saat ini pasien sudah jarang shalat dan beribadah
7) Riwayat Pendidikan
Pasien mulai bersekolah ke tingkat SD saat umur 7 tahun, dan lulus SD di
usia 13 tahun.Lulus SD pasien tidak melanjutkan sekolah. Keluarga pasien
mengatakan pasien merupakan anak yang biasa saja dikelasnya.
8) Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga
9) Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1x pada usia 16 tahun dengan pria. Dari pernikahan tersebut
pasien memiliki 2 orang anak.
10) Aktivitas Sosial
a) Dalam keluarga
Pasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan kakak dan adik iparnya
b) Dengan tetangga
Pasien jarang berinteraksi dengan tetangga sekitar. Namun menurut keluarga
pasien tidak ada konflik antara pasien dengan tetangganya.
c) Sikap keluarga terhadap penderita
Keluarga pasien peduli pada pasien. Keluarga pasien menemani pasien dan ingin
pasien segera sembuh dan berkumpul dengan keluarganya lagi dirumah.
i. Hal-hal yang mendahului penyakit
1) Faktor organik
Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien.
2) Faktor Pencetus
Berdasarkan hasil alloanamnesis diketahui faktor pencetus timbulnya gejala pasien
sekarang terjadi karena masalah dengan kakak dan adik ipar pasien.
j. Hal-hal yang Melatarbelakangi Penyakit
1) Faktor Predisposisi
a) Riwayat Sosial Ekonomi : Riwayat pekerjaan, serta kehidupan keluarga pasien
termasuk dalam status ekonomi menengah kebawah.
 b) Riwayat Kepribadian : Pasien merupakan pribadi yang tertutup dan jarang
menceritakan kehidupan pribadinya.
2. Autoanamnesis
RPS :
Saat ini pasien tidak dapat diajak berkomunikasi. Pasien terus menerus berbicara
melantur dan mengulang pertanyaan yang ditanyakan
RPD : (-)
Faktor Pencetus : ada masalah dengan kakak dan adik ipar
Faktor Predisposisi : merupakan kepribadian yang introvert
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Perempuan, sesuai usia, tampak sakit jiwa
Kesadaran : Compos mentis
1. Tanda vital dan Antropometri
a. Tekanandarah : 110/70mmHg
b. Nadi : 82 x/min
c. Respirasi : 24 x/min
d. Suhu : 37 C
2. Status Generalis
a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor, 3mm/3mm, reflek pupil +/+
c. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum
d. Mulut : Tidak sianosis, tidak ada discharge
e. Telinga : Serumen (+/+) discharge -/-
f. Leher : Tidak ada deviasi trachea, pembesaran tiroid (-)
g. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPSS,batas kiri bawah SIC V
LMCS, batas kanan atas SIC II LPSD, batas kanan bawah
SIC IV LPSD
 Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur -, gallop -
h. Pulmo
Inspeksi : Jejas (-), simetris kanan-kiri
Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : SD vesikuler +/+, tidak ada suara tambahan.
i. Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada defans muskular, tidak
teraba massa.
j. Ekstremitas : Akral hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-)
D. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan umum : Perempuan tampak sesuai umur, tampak sakit jiwa
2. Kesadaran : Kompos mentis
3. Orientasi
a) Orang : tidak baik
b) Waktu : tidak baik
c) Tempat : tidak baik
d) Situasi : tidak baik
4. Sikap : non kooperatif
5. Tingkah Laku : hiperaktif, ekhopraksi
6. Proses Pikir
a) Bentuk pikir : non realistis
b) Isi pikir : idea of reference
c) Progresi pikir : irelevansi, ekholali
7. Gangguan Presepsi
a) Halusinasi Auditorik (+)
b) Halusinasi Visual (+)
c) Ilusi (-)
 8. Roman Muka : Hipermimik
9. Afek : derealisasi takut ditanya aneh aneh
10. Perhatian : sukar ditarik sukar dicantum
12. Hubungan Jiwa : buruk
13. Insight :1

E. Pemeriksaan Penunjang
7 Mei 2019
Darah Lengkap Hasil
Hb 13
Ht 35,6
Eritrosit 4,69
Leukosit 10,98
Trombosit 363
MCV 75,8(L)
MCH 23,6
MCHC 36,5
Neutrofil 63,36
Limfosit 24,29
Monosit 8,78
Eosinofil 2,06
Basofil 1,49
GDS 92
SGOT 47
SGPT 35
Natrium 149
Kreatinin 0.83
Kalium 3.7(L)
HbsAg Non Reaktif
F. Sindrom
Sindrom

1. Halusinasi
2. Irelevansi
3. Idea of reference
4. Non realistis

G. Diagnosis Banding
1. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
2. F20. 5 Skizofrenia Residual
3. F20.0 Skizofrenia Paranoid
H. Diagnosis Multi Aksial
Axis I : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Axis II : Kecenderungan kepribadian introvert
Axis III :-
Axis IV : Lingkungan Sosial, masalah dengan kakak dan adik ipar
Axis V : GAF 30-21
I. Penatalaksanaan
1. Perawatan di Rumah Sakit
2. Terapi Farmakologis
a. Risperidone 2 mg 3 x 1
b.THP 2 mg 3 x 1
c. Haloperidol 5 mg 3 x 1
3. Terapi Non-farmakologis
a. Terapi perilaku
Melatih kemampuan perilaku pasien yang dititik beratkan pada masalah pribadi
pasien, dengan tujuan untuk menstabilkan emosi pasien agar segera kembali
normal dan mencegah terjadinya kekambuhan.
b. Psikoterapi edukatif
1) Terhadap pasien
 Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya,
kondisinya, faktor pencetus, serta rencana pengobatan selanjutnya.
2) Terhadap keluarga
a) Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor
penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan, dan prognosis.
b) Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses pengobatan,
mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter, tidak menghentikan
minum obat tanpa seizin dokter), mendampingi pasien dan menjaga kondisi
stabil pasien.
c. Psikoterapi suportif
1) Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga atau
teman terdekat mengenai masalahnya.
2) Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara teratur dan
sesuai petunjuk dokter.
3) Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai aktivitas yang
produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban pikiran yang selama ini
dianggap masalah.
4) Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar mengendalikan emosi dan
pikiran yang dimiliki agar tidak memicu timbulnya gejala-gejala lain.
d. Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan sekitar
rumah ataupun teman-temannya agar menganggap pasien gangguan jiwa adalah
sama seperti penyakit medis lainnya dan menghindari berbagai masalah yang
dapat memancing emosi dan mencetuskan kekambuhan

J. Prognosis
A. Premorbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Riwayat penyakit keluarga Tidak Ada Baik
Stressor psikososial Ada Buruk
 Sosial ekonomi Ada Buruk
Riwayat penyakit yang sama Ada Buruk

B. Morbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Onset usia 41 tahun Baik
Jenis penyakit Skizofrenia Tak Terinci Buruk
Perjalanan penyakit Akut Baik
Kelainan organik Tidak ada Baik

Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanasionam : dubia ad malam

K. Kesimpulan
a. Pasien seorang perempuan, berusia 41 tahun, sudah menikah, beragama Islam, suku
Jawa, bekerja sebagai IRT.
b. Pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Banyumas tanggal 6 Mei karena terjadi
perubahan perilaku gelisah dan memberontak tanpa sebab, bingung, bicara melantur,
tidak bisa tidur, tidak mau makan dan minum, berbicara sendiri.
c. Keluhan dimulai sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
d. Pasien memiliki riwayat pernah dirawat dengan gejala yang sama satu bulan yang lalu
dan dirawat di RS Banyumas selama 11 hari dan sudah membaik. Pasien baru kontrol
sekali
e. Pasien memiliki kecenderungan kepribadian tertutup, pasien jarang menceritakan
tentang masalah dan kehidupan pribadinya kepada keluarga.
f. Faktor pencetus kekambuhan saat ini adalah masalah dengan kakak dan adik ipar
g. Penatalaksanaan pada pasien yaitu dilakukan perawatan di Rumah sakit, diberikan
pengobatan farmakologi dan nonfarmakologi. Adapun terapi nonfarmakologi seperti
terapi perilaku, psikoterapi edukatif, psikoterapi suportif dan sosioterapi.