PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

<JUDUL PROGRAM>

BIDANG KEGIATAN:
PKM KARSA CIPTA

Diusulkan Oleh:
Nama Ketua ............; NIM .........; Angkatan .........
Nama Anggota.........; NIM .........; Angkatan .........
Nama Anggota.........; NIM .........; Angkatan .........

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

BANDUNG
2018
 PENGESAHAN PKM – KARSA CIPTA
1. Judul Kegiatan
2. Bidang Kegiatan
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Perguruan Tinggi
e. Alamat Rumah dan No. Tel/HP
f. Email
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN/NIDK
c. Alamat Rumah dan No. Tel/HP.
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemenristekdikti
b. Sumber lain (sebutkan ....)
7. Jangka Waktu Pelaksanaan
Menyetujui,
Wakil Dekan bidang Kemahasiswaan
FPBS UPI,
(Pupung Purnawarman, M.S.Ed., Ph.D.)
NIP.196810131998031008
Wakil Rektor Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan UPI,
Dr. H. M. Solehuddin, M.Pd., M.A
NIP. 196202081986011002
: .........................................................
..........................................................
: PKM - KC
: .........................
: .........................
: .........................
: Universitas Pendidikan Indonesia
: .........................
: .........................
: ............ Orang
: .........................
: .........................
: .........................
: Rp. ...................
: Rp. ...................
: ....... Bulan
Bandung, ........., ..................... 2018
Ketua Pelaksana Kegiatan,
(............................................)
NIM. ....................................
Dosen Pendamping,
(............................................)
NIDN. ..................................
ii
DAFTAR ISI

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan

1.3 Manfaat

1.4 Luaran
 2

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

 3

BAB 3. TAHAP PELAKSANAAN

 4

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

...................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Tabel 1. Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya PKM-KC

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Perlengkapan yang diperlukan, ditulis sesuai ....................
kebutuhan
2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan ....................
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa ....................
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, ....................
lainnya sebutkan
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

...................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Tabel 2. ................................................
Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 ...................................................
2 ...................................................
3 ...................................................
4 ...................................................
dst
 5

DAFTAR PUSTAKA
 6

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping

Lampiran 1.1. Biodata Ketua, Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat Email
7 No. Telp./HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM Karsa Cipta.

Bandung ......., ......................... 2018

Ketua,

Tanda tangan

(Nama Lengkap)
 7

Lampiran 1.2. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat Email
7 No. Telp./HP
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan sks

C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

C.3. Pengabdian kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM Karsa Cipta.

Bandung ......., ......................... 2018

Dosen Pendamping,

Tanda tangan

(Nama lengkap dan gelar)

 8

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Jenis Perlengkapan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

TOTAL 1+2+3+4 (Rp)
(Terbilang ……………………….)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

Program Bidang Alokasi Waktu Uraian
No Nama / NIM
Studi Ilmu (jam/minggu) Tugas
 9

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-KC saya dengan judul

.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
yang diusulkan untuk tahun anggaran .................... bersifat asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Bandung, ......., ....................
Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Yang menyatakan,
FPBS UPI,
Materai 6000
Tanda tangan

Pupung Purnawarman, M.S.Ed., Ph.D. (Nama Ketua Tim)

NIP. 196810131998031008 NIM. ....................
 10

Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang Akan Diterapkembangkan