FORMULIR PEMERIKSAAN TTU

GEREJA

Nama / Alamat : ……………….

Nama Penanggung Jawab : ……………….
Jumlah Jemaat : …………

20….. 20…..
No Uraian Skor
I II I II
I. BAGIAN LUAR ( 60 )
a. Halaman
-Bersih, tidak terdapat sampah berserakan dan genangan air 10

b Tempat sampah
- Tersedia tempat pengumpul sampa yang tertutup 10

c Pembuangan air limbah

- air mengalir lancar, saluran bersambung dengan saluran 10
pembuangan air kotor umum yang kedap air

d Jamban/Peturasan
- Tersedia jamban/peturasan saniter, minimal masing-masing 10
1 buah

e Penyediaan air bersih

- Ada, PDAM atau SPT,memenuhi persyaratan kesehatan dan 10
selalu tersedia setiap saat

II. BAGIAN DALAM ( 40 )

aRuang sembahyang bersih 10
b Peralatan /kursi bersih 10
cKotak sampah : Tersedia kotak sampah dengan jumlah yang 10
cukup dan disesuaikan dengan kebutuhan
d Pencahayaan (Tidakmenyilaukan, Cukup terang) 10
e Lantai (Mudah dibersihkan dan tidak lembab) 10

JUMLAH 100

Keterangan Tanggal Pemeriksaan Penanggungjawab Petugas

MS = 76-100 1. ………………. …………………………. ………………………….

TMS = 0-75 2. ………………. …………………………. ………………………….

3. ………………. …………………………. ………………………….

4. ………………. …………………………. ………………………….