PENGKAJIAN GINEKOLOGY

Tanggal Pengkajian : 29 Oktober 2019 Jam : 13.30 WIB

Tanggal Masuk RS : 28 Oktober 2019 Jam : 23.00 WIB
Tempat Praktik : RSUD dr Tjitrowardojo Purworejo

ANAMNESA
I. Identitas Klien
Nama : Nn Istiqomah Suku : Jawa
Umur : 24 tahun Agama : Islam
No. Reg : 307639 Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Kaliboto 02/04, Bener, Purworejo
Diagnosa : Tumor Ovarium Abses (TOA)

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny Siti hasna Suku : Jawa
Umur : 32 tahun Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pekerjaan :
Swasta
Alamat : Kaliboto 02/04, Bener, Purworejo
Hubungan dengan klien : Kakak

III. Riwayat Kesehatan Saat ini

a. Keluhan utama
Klien mengatakan keluhan saat ini yaitu nyeri pada perut sebelah bawah
b. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga klien mengatakan sakit klien bermula sejak bulan agustus 2018
dimana klien secara tiba-tiba pada haid hari pertama mengalami nyeri
yang sangat hebat, namun klien tidak merasa bahwa itu merupakan sesuatu
yang janggal sehingga tidak diperiksakan ke fasilitas kesehatan. Sejak saat
itu siklus haid klien menjadi tidak lancar dan sampai suatu ketika klien
 merasa seperti ada benjolan diperut bawah. Puncaknya yaitu pada saat
bulan februari 2019 dimana klien mengeluh nyeri yang sangat hebat dan
sudah merasa tidak bisa ditoleransi sehingga klien memeriksakan ke
rumah sakit. Setelah di rumah sakit klien di diagnosa TOA dengan dugaan
ada komplikasi TB genitalia sehingga klien durujuk ke RSUD dr
Tjitrowardojo Purworejo untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Pada
saat bulan februari kemarin klien menjalankan operasi di RS Sardjito dan
menjalankan rawat jalan. Pada bulan Agustus 2019 klien mengalami
kekambuhan dimana benjolan diperut semakin membesar sehingga dibawa
kembali ke rumah sakit. Pada saat itu klien Hb nya kurang sehingga di
transfusi 2 kolf namun karena klien merasa belum siap operasi lagi dan
merasa masih trauma sehingga tidak dilakukan operasi. Kemudian pada
tanggal 28 oktober 2019 klien mengalami kambuh lagi. Klien datang
kembali ke rumah sakit ditemani keluarga dengan demam sudah dua hari,
nyeri yang sangat hebat di perut, benjolan semakin besar, mual muntah
setiap malam, BAB dan BAK sedikit tapi sering kemudian klien dipindah
ke ruang Gladiol, dan saat ini keluhan klien yaitunyeri pada benjolan
diperutnya. Klien tampak lemah, pucat, dan lemas. Semenjak sakit asupan
nutrisi jarang makan karena ketika makan selalu mual muntah sampai
akhirnya saat ini klien tampak kurus.

IV. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Riwayat Penyakit (keturunan, seksual/infeksi, imun, dsb)
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti
penyakit hipertensi, diabetes melitus, tumor, kolestrol, gagal ginjal, dan
penyakit lainnya.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga dan Genogram 3 Generasi

Keterangan :
Laki-laki Pasien

Perempuan Garis keturunan

Sudah meninggal Tinggal satu rumah

c. Riwayat Alergi
Klien mengatakan mempunyai alergi udang

d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas dahulu

Belum menikah
No G/P/A BBL Cara Penolong L/P Umur H/M Nifas Laktasi
Lahir

e. Riwayat Obstetri Dahulu

a) Riwayat haid
Menarrche: Kelas satu SMP
Teratur : YA
Siklus : satu bulan sekali
Lamanya : 7 hari
Jumlah : banyak
 Sifat darah : H1 sampai H3 keluar darah deras berwarna merah segar
dan ada gumpalan-gumpalan darah, H4-H5 sudah mulai berkurang
derasnya, H6 keluar bercak-bercak, H7 berhenti.
Dysmenore : ada
b) Riwayat perkawinan
Belum menikah
c) Riwayat KB
Belum pernah menggunakan KB

V. Riwayat kehamilan ini

Belum hamil

VI. Kebutuhan Dasar

 Aktivitas/Istirahat
1. Adakah gangguan untuk istirahat-tidur
Klien mengatakan semalam tidak bisa tidur karena nyeri pada perut
bawah, klien tidur kurang lebih hanya 3 jam, tidurnya tidak nyenyak.

2. Aktivitas kehidupan sehari-hari :

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan / minum √ 0 : mandiri
Toileting √ 1 : dengan alat bantu
Berpakaian/berdandan √ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi √ 3 : dibantu orang lain denganalat
Mandi √ 4 : tergantung total

 Sirkulasi
1. TD : 107/63 mmHg
2. HR : 103x/menit
3. Ekstremitas atas dan bawah
- Akral : hangat
- Sianosis : tidak ada
- Pengisian kapiler : <2 detik
- Varises : tidak ada
- Edema : tidak ada
- kebas : kadang-kadang pada ekstremitas bawah
 - kesemutan : terdapat kesemutan di ekstremitas bawah dengan
intensitas sering ketika jongkok sedang BAB.

 Eliminasi
1. Pola BAB
- Frekuensi : sering tapi sedikit
- Defekasi terakhir : 31 Oktober 2019 pagi hari
- Karakter feces : lembek
- Feces bercampur darah : tidak ada
- Hemoroid : tidak ada
2. Pola berkemih/BAK
- Frekuensi : sedikit tapi sering
- Volume urin : per satu kali BAK kurang lebih 50 cc
- Warna urin : kuning agak merah
- Retensi : ada, karena benjolan pada perut bawah sehingga merasa
sakit pada saat berkemih dan BAK nya sedikit-sedikit tapi sering
- Karakter urine : bau khas urin
- Palpasi kandung kemih : kandung kemih tidak bias dipalpasi
karena terhalang adanya benjolan pada perut bawah
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : ada kesulitan dalam
berkemih yaitu rasa sakit ketika jongkok karena ada benjolan
diperut klien
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
 Nutrisi
Jenis makanan/diit Tinggi kalori

Jumlah makanan ½ porsi , 2x sehari

Makanan 24 jam terakhir Nasi, tahu, tempe, dan sayur hijau

Pola diit Oral

Nafsu makan Baik

Mual/muntah Satu kali pada saat pagi hari

 Panas pada perut Tidak ada

Alergi makanan Udang

Cairan
Kebutuhan cairan

Intake Infus (500ml), air putih 3 gelas (150ml)

Output Urin (150ml)

IWL

Fluid Balance

 Neurologi
1. Rasa baal dan kesemutan pada jari ditangan : tidak ada
2. Nyeri kepala : tidak ada

 Nyeri/Ketidaknyamanan
1. Paliatif / pencetus : benjolan diperut bawah
2. Quality : menusuk-nusuk
3. Regio/area : perut bawah
4. Skala/intensitas : 5
5. Time : hilang timbul
6. Ekspresi Wajah : menahan nyeri

 Keamanan
1. Waktu Rentang gerak : terbatas, karena klien tampak lemah, lemas,
dan pucat
2. Transfusi darah : tidak ada

 Seksualitas dan Reproduksi

1. Masalah seksual : tidak ada
 2. Keluarga berencana : belum pernah memakai KB

 Integritas Ego, Interaksi Sosial, Spiritual dan Kultural

1. Ekspresi perasaan : Klien mengatakan lebih banyak bersabar dan
menganggap penyakit ini ada hikmahnya untukklien. Klien
mengatakan bahwa dulu sempat sedih namun sekarang pikirannya
dibawa santai agar cepat sembuh.
2. Manajemen koping : lebih banyak istighfar
3. Reaksi Emosional : klien mengatakan emosinya masih stabil tidak
berubah menjadi seorang yang emosional setelah penyakit yang
dideritanya.
4. Konsep diri:
- Harga diri : klien mengatakan sakit yang dideritanya tidak
membuat harga dirinya menjadi rendah
- Ideal diri : klien mengatakan saat ini harus
- Peran diri : klien mengatakan saat ini tidak bisa bekerja seperti
biasanya karena sakityang tak kunjung sembuh
- Gambaran diri : klien mengatakan apapun yang terjadi pada
dirinya merupakan kehendak dari sang pencipta sehimgga
klien lebih banyak bersabar lagi
- Identitas diri : klien mengatakan dia eupakan manusia biasa
sehingga yang tidak luput dari sakit sehingga dia menerima
sakit ini dengan lapang dada
5. Pola interaksi dan komunikasi : masih bias berkomunikasi seperti
biasanya
Tinggal bersama : orang tua
Hubungan dengan keluarga : tidak ada masalah
Hubungan dengan tetangga/masyarakat: sering mengikuti kegiatan-
kegiata kemasyarakatan sepperti arisan remaja
Hubungan dengan pasien lain dan tim kesehatan : tidak ada masalah
6. Nilai dan Kepercayaan
Agama : islam
Jenis ibadah : sholat
 Frekuensi ibadah : 5x sehari
Cara ibadah : ditempat tidur
Hambatan beribadah : tidak ada
Keyakinan kesehatan yang berkaitan dengan nilai-nilai atau agama
yang dianut : tidak ada
7. Latar belakang etnik/budaya
Suku : jawa
Keyakinan kesehatan/praktik khusus yang berkaitan dengan budaya :
tidak ada

VII.PemeriksaanFisik
 Keadaan umum :
a. Kesadaran : Composmentis GCS:
15 (E : 4, M: 6, V: 5)
b. Tanda-tanda vital : HR: 103x/menit RR: 20x/mnt T:36,5
TD : 107/63 mmHg
c. Antropometri : Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 38kg
d. Status gizi : 16,8 (kurus)

 Head to toe
Kepala
rambut tampak bersih, tidak ada benjolan, kemerahan, perdarahan.
Tidak kusut, rambut tidak berbau

Mata Konjungtiva putih pucat, mata tampak sayu, sklera putih, tidak
ada kebutaan, tidak mempnuai mata minus, tidak ada nyeri pada mata,
tidak ada benjolan pada mata

Hidung
Tidak ada kesulitan untuk bernapas, anemis, bersih, tidak ada fraktur

Telinga
Tampak bersih, tidak ada gangguan pendengaran, tampak lembab,tidak
ada benjolan maupun kemerahan dan perdarahan.

Mulut
Gigi rapih, tidak ada radang pada gusi, tampak beberapa giginya
berlubang, tidak ada bau mulut
Leher
Tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peradangan pada tonsil.

Thorax, bentuk :
Paru-paru
Inspeksi: simetris, tidak Nampak penggunaan otot bantu napas
Palpasi: tidak ada pembengkakan, simetris, tidak ada nyeri
Perkusi: sonor
Auskultasi: vesikuler
Jantung
Inspeksi: tidak ada pembesaran
Palpasi: tidak ada nyeri, tidak Nampak iktus kordis
Perkusi: pekak
Auskultasi: tidak ada penyimpangan bunyi jantung (lup dub)

Payudara
Tidak ada pembesaran, ditekan tidak nyeri, tampak kecil

Abdomen
Inspeksi: terdapat pembesaran dan benjolan pada abdomen bawah,
terdapat bekas operasi pada abdomen tengah seperti garis vertical ke
bawah sekitar 10cm berwarna hitam
Auskultasi: bising usus kurang lebih 10x/menit
Perkusi:hipertimpani
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada benjolan di abdomen bawah

Genetalia
Tapak bersih, tidak ada benjolan

Ekstremitas
Atas :terpasang infus pada ekstremitas atas sebelah kiri, tampak kurus
Bawah : tidak ada varises, tidak ada edema, tidak ada luka

Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah :

5 5
5 5

Keterangan :
0 : otot paralisis total
 1 : tidak ada gerakan, ada kontraksi
2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan
penuh

Integumen : tidak tampak kering, kulit bersih, terdapat bekas luka

post op pada abdomen bawah

VIII. Terapi
Tanggal :
Jenis Dosis Melalui Indikasi
Amoxicillin Oral Mencegah infeksi

IX. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Uji Laboratorium, Tanggal : (tidak ada)
No Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Interpretasi
(Satuan)
Foto thorax :
Foto thorax PA, asimetris, inspirasi dan ekspirasi cukup, pada pasien dengan
klinis sups TB paru, hasil:
 Coracan bronkovaskuler kedua pulmo tampak normal, tak tampak infiltrate
di apex kedua pulmo
 Kedua diafragma licin
 Kedua sinus costtohrenicus lancip
 CRT < 0,50
 Sistema tulang yang tervisualisasi intack
Kesan:
Pulmo tak tampak kelaninan, tak tampak gambaran patognomonik TB paru,
besar cor normal

USG :
 Tampak lesi inhamogen di cuvum pelvis suspek sinistra, batas tegas, bentuk
smarf tlobulated, ukuran 7,98x7,50x10,9 cm, post pemberian bahan kontras
IV tampak enhancement (HU prekontras 87, post kontras 99,7)
  Ren bilateral: letak, ukuran, dan densitas normal, SPC tak melebar, tak
tampakmassa/batu
 Vesical urinaria: terisi cairanminimal, bentuk, ukuran, dan densitas normal,
tak tampak massa/batu
 Uterus: bentuk, ukuran, dan densitas normal, tak tampak lesi
 Tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta abdominalis dan pariliaca
Kesan:
 Massa inhomogen di cavum pelvis aspek sinistra, menyokong gambaran
tuboovarial abses sinistra. Tak tampak infiltrasi ke organ sekitarnya.
 Tak tampak kelainan pada kedua ren, vesical urinaria dan uterus
 Tak tampak limfadenopati paraaorta abdominalis dan parailiaca

X. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA (SUBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

DAN OBJEKTIF)
1 31 Okt DS: Agen cedera nyeri akut
2019  Klien mengatakan biologis
14.00
keluhan saat ini
yaitu nyeri pada
perut sebelah
bawah
P: benjolan diperut
bawah
Quality:menusuk-
nusuk
Regio/area: perut
bawah
Skala/intensitas: 5
Time: hilang
 timbul
DO:
 Ekspresi Wajah:
menahan nyeri
 Klien tampak
lemah dan pucat
 TTV:
TD: 107/63 mmhg
2.
HR: 103 x/menit
RR: 20x/menit
S : 36,5 C

DS: -
Ketidak
DO:
seimbangan
 Klien tampak
nutrisi kurang
kurus
dari
 IMT: 16,8
kebutuhan
 Riwayat nutrisi
tubuh
setelah sakit jarang
makan karena
ketika makan slalu
mual muntah
 terdapat
kesemutan di
ekstremitas bawah
3.
dengan intensitas
sering ketika
jongkok sedang
BAB.

DS:
Gangguan
 Klien mengatakan
pola tidur
semalam tidak bias
tidur karena nyeri
pada perut bagian
bawah, tidur
kurang lebih hanya
3 jam, dan tidur
tidak nyenyak
DO:
 Mata tampak sayu
 Konjungtiva putih
 pucat
 Klien tampak
lemah, lemas, dan
pucat

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

Nyeri akut berhubungan dengan agen I
cidera biologis

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari II

kebutuhan tubuh berhubungan dengan
faktor biologis

Gangguan pola tidur berhubunngan III

dengan nyeri
 FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO TGL/HARI DX KEP NOC NIC RASIONAL TTD

29/13.00 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain Management

berhubungan keperawatan selama 2 x 24 jam
dengan agen cidera diharapkan nyeri berkurang dari  Lakukan pengkajian nyeri secara Menentukan tingkat nyeri
biologis komprehensif termasuk lokasi, sehingga penatalaksanaan dapat
skala nyeri 5 menjadi 3 (Ringan)
karakteristik, durasi, frekuensi, diberikndengan tepat
dengan kriteria hasil: kualitas dan faktor presipitasi
 Kontrol lingkungan yang dapat Lingkungan yang tenang dapat
Pain control,
mempengaruhi nyeri seperti suhu mempercepat kesembuhan
 Mampu mengontrol nyeri ruangan, pencahayaan dan pasien
(tahu penyebab nyeri, mampu kebisingan
menggunakan tehnik  Pilih dan lakukan penanganan Tehnik dapat dilakukan degan
nonfarmakologi untuk nyeri (farmakologi, non mandiri
mengurangi nyeri, mencari farmakologi dan inter personal)
bantuan)  Berikan analgetik untuk Mengurangi nyeri pada pasien
 Melaporkan bahwa nyeri mengurangi nyeri
Istiraat yang cukup mempercepat
berkurang dengan  Tingkatkan istirahat
kesebuhan pasien
menggunakan manajemen  Kolaborasikan dengan dokter jika
nyeri ada keluhan dan tindakan nyeri
 Mampu mengenali nyeri tidak berhasil.
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
 Mampu menggunakan
tindakan pengurangan nyeri
tanpa anal gesik
 Tanda vital dalam rentang
normal
29/13.00 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan  Tentukan status gizi dan Untuk menentukan nutrisi yang
nutrisi kurang dari keperawatan selama 2 x 24 jam kemampuan klien untuk tepat untuk pasien
kebutuhan tubuh diharapkan ketidakseimbangan memenuhi kebutuhan gizi
berhubungan nutrsi kurang dari kebutuhan  identifikasi alergi atau  Untuk mencegah hal hal
dengan faktor tubuh dapat teratasi dengan intoleransi makanan yang yang tidak di inginkan
biologis kriteria hasil: dimiliki pasien  Menentukan status
Status gizi  observasi ttv pasien kesehatan klien
 asupan gizi tidak  Tawarkan makanan ringan  Mempertahankan status
menyimpang dari rentang yang padat gizi nutrisi pada klien agar
normal  anjurkan pasien terkait dengan dapat meningkatkan
 .asupan makanan tidak kebutuhan diet untuk kondisi nutrisi klien
menyimpang dari rentang sakit
normal  kolaborasi dengan ahli gizi
 pasien tidak mual muntah
 Nafsu makan meningkat
 terjadi peningkatan berat
badan
Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Peningkatan tidur  Untuk menjadi patokan
tidur berhubungan keperawatan selama 2 x 24 jam intervensi yang tepat
 monitor pola tidur pasien
dengan nyeri diharapkan pola tidur klien tidak untuk klien
 bantu menghilabgkan situasi
terganggui dengan kriteria hasil: stress sebelum tidur  Rasa sress yang
 jam tidur bertambah 7-8  diskusikan dengan pasien berkurang dapat
jam mengenai tehnik untuk meningkatkan pola tdur
 kualitas tidur membaik meningkatkan tidur  Tidur siang untuk
dari sangat terganggu  anjurkan untuk tidur siang memenuhi kebutuhan
menjadi tidak terganggu  kolaborasi dengan tim medis tidur dimalam hari yang
 pola tidur membaik dari dengan pemberian obat belum terpenuhi
sangat terganggu menjadi  Obat 0batan dapat
tidak terganggu. menunjang kesembuhan
pasien
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALU

NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON EVALUASI TTD

JAM :
Nyeri akut 29/13.00  meakukan pengkajian nyeri Pasien mengatakan masih S: pasien mengatakan masih terasa
berhubungan secara komprehensif termasuk nyeri nyeri
dengan agen cidera lokasi, karakteristik, durasi, Paliatif / pencetus : benjolan diperut
biologis frekuensi, kualitas dan faktor bawah
13.30 presipitasi Tidak ada
 mengkontrol lingkungan yang kebisingan,pencahayaaan Quality : menusuk-nusuk
dapat mempengaruhi nyeri cukup
Regio/area : perut bawah
13.45 seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan Melakukan tehnik nafas Skala/intensitas : 4
14.00  me;akukan penanganan nyeri dalam
Time : hilang timbul
dengan tehnik nafas dalam Pasien bersedian meminum
 memberikan analgetik ketorolax oabat yang diberikan O: Ekspresi Wajah menahan nyeri
500 gr untuk mengurangi nyeri pasien akan istrahat
TTV: TD: 107/63 mmhg
14.15  meningkatkan istirahat maksimal
 mengkolaborasikan dengan HR: 103 x/menit
dokter jika ada keluhan dan RR: 20x/menit
14.40 tindakan nyeri tidak berhasil.
S : 36,5 C
A: Masalah teratasi sebagian
 P: meakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 mengkontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
 seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 me;akukan penanganan nyeri
dengan tehnik nafas dalam
 memberikan analgetik ketorolax
500 gr untuk mengurangi nyeri
 meningkatkan istirahat
 mengkolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil

Ketidakseimbangan 29/17.00
nutrisi kurang dari  menentukan status gizi dan S: pasien mengatan sudah mau makan
kebutuhan tubuh kemampuan klien untuk Pasien akan berusaha makanan ringan, tapi untuk makanan
berhubungan 17.35 memenuhi kebutuhan gizi makan makanan yang berat pasien masih belum mau
dengan faktor  mengidentifikasi alergi atau banyak O: TTV: TD: 107/63 mmhg
biologis 17.50 intoleransi makanan yang
18.00 dimiliki pasien Pasien mengatakan ada HR: 103 x/menit
 mengobservasi ttv pasien elergi udang RR: 20x/menit
18.35  menawarkan makanan ringan
Pasien mau makan S : 36,5 C
yang padat gizi
19.00  menganjurkan pasien terkait Pasien tampak sudah tidak terlalu pucat
dengan kebutuhan diet untuk A:masalah teratasi sebagian
kondisi sakit P: lanjutkan intervensi
 mengkolaborasi dengan ahli gizi  menentukan status gizi dan
kemampuan klien untuk
memenuhi kebutuhan gizi
 mengobservasi ttv pasien
 menganjurkan pasien terkait
dengan kebutuhan diet untuk
 kondisi sakit
pa  mengkolaborasi dengan ahli
gizi
Gangguan pola 29/19.15
tidur berhubungan 19.30  memonitor pola tidur pasien
dengan nyeri  membantu menghilangkan
19.50 Pasien belum bisa tidur
situasi stress sebelum tidur S:pasien mengatakan sudah mulai bisa
 mendiskusikan dengan pasien Pasien lebih nyaman ketika tidur namun masih sering terbangun
mengenai tehnik untuk Pasien mengatakan lebih nyama jika
20.00 lampu padam lampu padam
meningkatkan tidur
20.30  menganjurkan untuk tidur siang O: pasien tampak sudah bisa tibisa tidur
 mengkolaborasikan dengan tim A: masalah teratasi sebagian
medis dengan pemberian obat Pasien bersedia P:lanjutkan intervensi
 memonitor pola tidur pasien
 membantu menghilangkan
situasi stress sebelum tidur
 mendiskusikan dengan pasien
mengenai tehnik untuk
meningkatkan tidur
 menganjurkan untuk tidur siang
 mengkolaborasikan dengan tim
medis dengan pemberian obat
Nyeri akut 30/07.30
berhubungan  melakukan pengkajian nyeri
dengan agen cidera secara komprehensif termasuk S: pasien mengatakan nyeri sudah
biologis lokasi, karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri berkurang
frekuensi, kualitas dan faktor sudah mulai berkuang Paliatif / pencetus : benjolan diperut
08.00 presipitasi
bawah
 menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui Tidak ada Quality : menusuk-nusuk
pengalaman nyeri pasien kebisingan,pencahayaaan
08.15 Regio/area : perut bawah
cukup
  mengkontrol lingkungan yang Skala/intensitas : 2
dapat mempengaruhi nyeri Melakukan tehnik nafas
Time : hilang timbul
seperti suhu ruangan, dalam
pencahayaan dan kebisingan Pasien bersedian meminum O: pasien tampak sudah tidak menahan
08.40  memiilih dan lakukan oabat yang diberikan
nyeri
penanganan nyeri seperti nafas pasien akan istrahat
09.00 dalam maksimal Ekspresi wajah lebih segar dan teang
 memberikan analgetik ketorolax TTV: TD: 107/63 mmhg
09.30 500 gr untuk mengurangi nyeri
 meningkatkan istirahat HR: 103 x/menit
 mengkolaborasikan dengan RR: 20x/menit
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil. S : 36,5 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 meakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 memberikan analgetik ketorolax
500 gr untuk mengurangi nyeri
 mengkolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil

13.30
Ketidakseimbangan 13.45  menentukan status gizi dan S: pasien mengatakan akan memakan
nutrisi kurang dari kemampuan klien untuk makanan dari rumah sakit
kebutuhan tubuh 14.00 memenuhi kebutuhan gizi Pasien akan berusaha O: TTV: TD: 107/63 mmhg
berhubungan  mengobservasi ttv pasien makan makanan yang
HR: 103 x/menit
dengan faktor  menganjurkan pasien terkait banyak untuk memenuhi
biologis dengan kebutuhan diet untuk kebutuhannya RR: 20x/menit
14.15 kondisi sakit S : 36,5 C
 mengkolaborasi dengan ahli gizi Pasien bersedia untuk
diperiksa ttv Pasien tampak sudah tidak terlalu pucat
Pasien tampak iingin menghabiskan
Pasien mau makan makanan dari rumah sakit
A:masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 menentukan status gizi dan
kemampuan klien untuk
memenuhi kebutuhan gizi
 mengkolaborasi dengan ahli
gizi

Gangguan pola
tidur berhubungan 17.50  memonitor pola tidur pasien S:pasien mengatakan sudah mulai bisa
dengan nyeri 18.00  membantu menghilangkan tidur namun masih sering terbangun
situasi stress sebelum tidur Pasien belum bisa tidur Pasien mengatakan lebih nyama jika
18.35 lampu padam
 mendiskusikan dengan pasien
mengenai tehnik untuk Pasien biasnaya O: pasien tampak sudah bisa tibisa tidur
19.00 mendengerarkan lagu A: masalah teratasi sebagian
meningkatkan tidur
 menganjurkan untuk tidur siang sebelum tidur P:lanjutkan intervensi
 mengkolaborasikan dengan tim  memonitor pola tidur pasien
medis dengan pemberian obat  membantu menghilangkan
situasi stress sebelum tidur
 menganjurkan untuk tidur siang
Pasien bersedia  mengkolaborasikan dengan tim
medis dengan pemberian obat
 FORMAT CASE BASED LEARNING/TUTORIAL KLINIK

Nama Pasien : No. RM :

Usia : Dx. Medis :

Probleme Hypothesis Mechanisme More Info Don’t Learning Probleme

Know Issues Solving
Decision
Making

Diagnosis :

Intervensi :