Laporan Komprehensif Keperawatan Luka Pada
Laporan Komprehensif Keperawatan Luka Pada
A. Identitas Pasien
Nama : Tn “B”
Usia : 67 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Status : Kawin
Suku : Bugis
Alamat : Bung Permai/ Kopertis
Tgl pengkajian : Kamis, 17 Oktober 2019
Sumber informasi : Pasien
Diagnosa : Ulkus Diabetik
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Luka pada kaki kanan
2. Riwayat kesehatan:
a. Riwayat kesehatan Utama :
Klien mengatakan keluhan dirasakan ± 2 bulan yang lalu. Awalnya kaki klien
tertusuk paku pada tanggal 4 Agustus 2019. kemudian Klien pernah di rawat
RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo dan melakukan Amputasi pada 26 agustus
2019 di jari digit ke 3 dan 4, dan sekarang klien melakukan perawatan luka di
Poli Klinik Home Care sejak 2 september 2019.
b. Riwayat keluhan sekarang
Luka pada punggung kaki kanan klien searah dengan jari kaki tengah dan
manis . Ukuran luka P= 6 cm, L= 1,2 cm,. Tipe eksudat serous dengan jumlah
banyak, warna dasar luka Granulasi 80%, Epitelisasi 20%. Daerah sekitar luka
berwarna pink atau normal, batas tepi menyatu dengan dasar luka, tidak ada
Goa dan tidak ada edema, ada maserasi di bagian tepi luka. Tekanan darah
129/64 mmHg, Nadi 87x/menit , suhu 36,0°C dan pernafasan 20x/menit.
.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
klien mengatakan memiliki riwayat DM sejak 10 tahun lalu.
C. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : kursi roda
b. Kesulitan yang dialami:
( ) Menurunya sensitifias terhadap sakit
( ) Menurunnya sensifitas terhadap panas dan dingin
( ) Membaca dan menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang dipikirkan saat ini : Kesembuhannya pada luka kakinya
Harapan setelah perawatan : Bisa sembuh
3. Suasana hati : cemas
Rentang perhatian : merasa ingin diperhatikan perawatan lukanya
4. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal: klien tinggal di Kopertis dengan keluarganya
b. Bicara
Pada saat dilakukan pengkajian ketika diajak bicara klien berbicara dengan baik,
volume besar, dan menggunakan bahasa indonesia
c. Kehidupan keluarga :
1) Adat istiadat yang dianut : Makassar
2) Pembuat Keputusan Keluarga : Klien dan Keluarga
3) Pola komunikasi : Efektif
4) Pola keuangan : (√ ) Memadai ( ) Kurang
5. Kebiasaan seksual : -
6. Pertahan Koping :
a. Pengambilan keputusan
( √ ) Sendiri
( √ ) Keluarga
b. Yang disukai tentang diri sendiri : -
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Menjaga pola hidup sehat
d. Yang dilakukan jika stress : sholat
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Memberikan
pelayanan dengan baik, senyum dan sopan.
7. Sistem nilai dan kepercayaan :
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Islam
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda (√) Ya ( ) Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Sholat.
D. Diagnosa Keperawatan
Kerusakan integritas jaringan
F. Rekomendasi
- Jangan gunakan kaki untuk berjalan
- Jangan memberikan beban tekan pada kaki yang luka
- Setiap 3 hari datang kembali untuk ganti perban, kecuali merembes
-