Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN BEJI
KEPALA DESA BEJI
Jl. Raya Luwung No. 23 Desa Beji Kecamatan Beji Kabupaten Pasuruan
Kode Pos : 67154

SURAT KETERANGAN
Nomor :470 / 278 / 424.302.2.12 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Beji, Kecamatan Beji Kabupaten
Pasuruan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut dibawah ini :

Nama : SAMU
Tempat dan Tanggal Lahir : Pasuruan, 05 November 1943
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Pilangsari Rt. 002 Rw. 011
Desa Beji Kecamatan Beji Kabupaten Pasuruan.
Keterangan :
Menerangkan bahwa orang di atas agar Kartu Keluarga
(KK) mohon untuk dipercepat karena untuk proses
persyaratan daftar UMROH.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Beji, 18 Maret 2019


Kepala Desa Beji

SYARIFUDDIN