JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2019 PUSKESMAS SUKAMENANTI

BULAN
NO UNIT KERJA YG DIAUDIT
JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEPT

1 ADMIN

Keuangan X X

2 UKM

Kesling X X

3 UKP

Laboratorium X X
OKT NOV DES
RENCANA AUDIT th 2017

NO UNIT TUJUAN SASARAN AUDITOR

UKP
menilai sejauhmana
1 Pelaksanaan Zulfina Apriani,
screening pasien
IGD screening pasien Amd.Keb dan Rina
gawatdarurat ttg gawat darurat Amelia Roza
penerapan standar triase

RENCANA AUDIT th 2019

NO UNIT TUJUAN SASARAN AUDITOR

UKP

Mengetahuai kesesuaian
proses
1 Zulfina Apriani,
pelayanan laboratorium
Laboratoriaum Amd.Keb dan Rina
dengan Amelia Roza
standar pelayanan
laboratorium
 STANDAR/KRITERIA YANG MENJADI TGL & WAKTU
METODA INSTRUMEN AUDIT
ACUAN AUDITI

WAWANCAR KUESIONER
Standar Akreditasi Puskesmas BAB A,OBSERVASI, WAWANCARA,CHECK 15 Maret 2017
7.2 s/d BAB 7.4, standar triase TELUSUR
DOKUMEN, LIST

STANDAR/KRITERIA YANG MENJADI TGL & WAKTU

METODA INSTRUMEN AUDIT
ACUAN AUDITI

WAWANCAR KUESIONER
Standar Akreditasi Puskesmas BAB A,OBSERVASI, WAWANCARA,CHECK 15 Maret 2019
8.1 TELUSUR
DOKUMEN, LIST
TGL & WAKTU AUDITI KET

15 September 201

TGL & WAKTU AUDITI KET

15 September 2019
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

NAMA UNIT YANG DI AUDIT

AUDITOR
WAKTU PELAKSANAAN
INSTRUMEN AUDIT

NO KRITERIA AUDIT
1 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 7.2.1

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 7.2.2.

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 7.2.3.

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 7.2.4.

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 7.2.2.2

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 7.2.2.3

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 7.2.3.1.

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 7.2.3.2.

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 7.2.3.3.

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 7.2.3.4.

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 7.3.1.3.

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 7.3.2.1

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 7.3.2.2

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 7.3.2.3

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 7.4.1.1

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 7.3.2.2.

: UKP PUSKESMAS SUKAMENANTI
: Zulfina Apriani, Amd.Keb dan Rina Amelia Roza, Amd.Keb
: 15 Maret 2017
:

DAFTAR PERTANYAN OBSERVASI TELAAH DOKUMEN

Apakah tersedia prosedur kajian awal klinis ADA IJAZAH

Apakah tersedia persyaratan kompetensi pola kletenagaan tidak ada sertifikat MP

yang memberikan layanan klinis

Apakah tersedia prosedur pelayanan medis dan asuhan ADA URAIAN TUGAS
keperawatan IGD

Apakah petugas pelayanan klinis melakukan pengulanagn2 ADA PROFIL

yang tidak perlu dan tercatat pada RM KEPEGAWAIAN

Apakah tersedia RM yang meliputi informasi untuk kajian

medis keperawatan dan kajian profesi kesehatan lain

Apakah tersedia prosedurkoordinasi dan komunikasi ttg

informasi kajian kepada petugas unit terkait
Apakah tersedia prosedur TRIASE dan melaksanakannya
pada pelayanan gawat darurat
Apakah tersedia sertifikasi kompetensi petugas yang
melayani di gawat darurat
Apakah pelayanan prioritas dilakukan sesuai TRIASE
Apakah tersedia prosedur rujukan pasien emergensi
(memuat proses stabilitas yang ditulis pada RM,dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima
rujukan

Apakah tersedia prosedur pendelegasian wewenang klinis,

dan bagi petugas yang diberi delegasi wewenangsesuai
dengan persyaratan pelatihan yang diikuti serta
kelengkapan sertifikat dan kerangka acuan pelatihannya

Apakah tersedia peraltan dan tempat pemeriksaan yang

memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien

Apakah tersedia prosedur pemeliharaan peralatan dan

prosedur strerilisasi alat serta jadwal sterilisasi alat

Apakah tersedia bukti pengecekan peralatan yang telah di

sterilisasi dan bukti monitoring penggunaaan peralatan
disposibel

APakah sudah terlaksana pelayanan terpadu secara Tim

Apakah sudah terdokumentasi buku SOAP dari berbagai

disiplin praktisi klinis terkait dalam RM
FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT AUDIT

SESUAI

BELUM
MENGIKUTI AGAR
PELATIHAN MENGIKUTI MP
MP

SESUAI

MEMBUAT
SURAT
BELUM ADA PERMINTAAN
TENAGA TENAGA
BELUM SESUAI APOTEKER APOTEKER DAN
DAN FARMASI KE
FARMASI DINKES DAN
MONITORING
USULAN
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

NAMA UNIT YANG DI AUDIT

AUDITOR
WAKTU PELAKSANAAN
INSTRUMEN AUDIT

NO KRITERIA AUDIT
1 Standar akreditasi puskesmas 8.1.1.1

Standar akreditasi puskesmas 8.1.1.2

Standar akreditasi puskesmas 8.1.1.3

Standar akreditasi puskesmas 8.1.1.4

KRITERIA 8.1.2.
2
Standar akreditasi puskesmas 8.1.2.1

Standar akreditasi puskesmas 8.1.2.2

Standar akreditasi puskesmas 8.1.2.3

Standar akreditasi puskesmas 8.1.2.4

Standar akreditasi puskesmas 8.1.2.5

Standar akreditasi puskesmas 8.1.2.6

Standar akreditasi puskesmas 8.1.2.7

Standar akreditasi puskesmas 8.1.2.8

Standar akreditasi puskesmas 8.1.2.9

Standar akreditasi puskesmas 8.1.2.10

Standar akreditasi puskesmas 8.1.2.11

KRITERIA 8.1.3.
Standar akreditasi puskesmas 8.1.3.1

Standar akreditasi puskesmas 8.1.3.2

Standar akreditasi puskesmas 8.1.3.3

KRITERIA 8.1.4.
Standar akreditasi puskesmas 8.1.4.1

Standar akreditasi puskesmas 8.1.4.2

Standar akreditasi puskesmas 8.1.4.3

Standar akreditasi puskesmas 8.1.4.4

Standar akreditasi puskesmas 8.1.4.5

KRITERIA 8.1.5.
Standar akreditasi puskesmas 8.1.5.1

Standar akreditasi puskesmas 8.1.5.2

Standar akreditasi puskesmas 8.1.5.3

Standar akreditasi puskesmas 8.1.5.4

Standar akreditasi puskesmas 8.1.5.5

KRITERIA 8.1.6.
Standar akreditasi puskesmas 8.1.6.1

Standar akreditasi puskesmas 8.1.6.2

Standar akreditasi puskesmas 8.1.6.3

Standar akreditasi puskesmas 8.1.6.4

KRITERIA 8.1.7.
Standar akreditasi puskesmas 8.1.7.1

Standar akreditasi puskesmas 8.1.7.2

Standar akreditasi puskesmas 8.1.7.3

Standar akreditasi puskesmas 8.1.7.4

Standar akreditasi puskesmas 8.1.7.5

Standar akreditasi puskesmas 8.1.7.6

Standar akreditasi puskesmas 8.1.7.7

KRITERIA 8.1.8.
Standar akreditasi puskesmas 8.1.8.1

Standar akreditasi puskesmas 8.1.8.2

Standar akreditasi puskesmas 8.1.8.3

Standar akreditasi puskesmas 8.1.8.4

Standar akreditasi puskesmas 8.1.8.5

Standar akreditasi puskesmas 8.1.8.6

Standar akreditasi puskesmas 8.1.8.7

: UKP PUSKESMAS SUKAMENANTI
: Zulfina Apriani, Amd.Keb dan Rina Amelia Roza, Amd.Keb
: 15 Maret 2019
:

DAFTAR PERTANYAN OBSERVASI TELAAH DOKUMEN

Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium

sesuai dengan yang ditetapkan

APakah tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan

Apakah pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

Apakah Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman

1.Apakah ada kebijakan dan prosedur untuk

permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan danprosedur
Apakah tersedia penyimpan spesimenlaboratorium
pemeriksaan
Apakah dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut
Apakah dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Apakah tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan
di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
Apakah Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya)
Apakah Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium
Apakah Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
Apakah Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium
Apakah tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
apakah dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur

Apakah penyerahan
hasil lab sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Apakah ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.
Apakah hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

1. Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis
untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada
siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di
dalam rekam medis pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang

harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada
proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara
lengkap dan akurat

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai

rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar
harus mencantumkan rentang nilai
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya

1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu

pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur
tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi
atau validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien
bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien

7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal

1. Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan
di Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden
keselamatan

4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
risiko keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur
dan praktik keselamatan/keamanan kerja
7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang baru.
FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT AUDIT
 RENCANA TINDAK LANJUT

KETIDAKSESUAIAN
URAIAN KETIDAK BUKTI BUKTI OBJEKTIF TERHADAP STANDAR STANDAR/KRITERIA YG
NO SESUAIAN DIGUNAKAN
INS

KEPALA PUSKESMAS
BELUM MEMENUHI
KEPALA PUSKESMAS TIDAK ADA SERTIFIKAT SYARAT SESUAI STANDAR AKREDITASI
1 BELUM MENGIKUTI DENGAN SYARAT YG
MP 2.2.1.2
PELATIHAN MP DITETAPKAN (BELUM
MENGIKUTI
PELATIHAN MP)
RENCANA TINDAK LANJUT

ANALISSI TINDAKAN PERBAIKAN TINDAKAN PENCEGAHAN

KEPALA PUSKESMAS SEBELUM SESEORANG

BARU DIANGKAT JADI MENGUSULKAN KE DINAS DITETAPKAN JADI KEPALA
KEPALA PUSKESMAS KESEHATAN UNTUK PUSKESMAS TERLEBIH
DAN BELUM ADA MENGIKUTI PELATIHAN DAHULU MENGIKUTI
JADWAL PELATIHAN MP PELATIHAN MP
MP UNTUK TAHUN INI
 TARGET WAKTU PENYELESAIAN

SEBELUM RE AKREDITASI