HISTORIA CLINICA

FECHA:

Nombre:
Edad: Escolaridad:
Fecha de nacimiento: Teléfono:
Deporte:
Realizador:

Estado civil de los padres: Tiempo juntos:

Nombre del padre: Edad:
Escolaridad: Ocupación:
En caso de estar separados ¿Ya tiene otra pareja?:
Hermanos(as) (lugar que ocupa el paciente):

Nombre Edad Ocupación

¿Con quién vive el niño?:

Antecedentes heredofamiliares

¿Existe en la familia alguna de los siguientes antecedentes?:

Diabetes Cáncer Hipertensión Alcoholismo

Drogadicción Trastornos emocionales Psicosis
Trastornos de aprendizaje Retraso mental
Trastorno de lenguaje Otros:

Desarrollo prenatal

¿Fue embarazo planeado?: ¿Fue un embarazo deseado?:

¿Es adoptado?: ¿Duración del embarazo?:
Estado de la madre durante la gestión:
Amenaza de aborto: Accidentes:
Hemorragias: Estados infecciosos:
Estados depresivos: Otros:
¿Ingirió algún medicamento?:
¿Estuvo bajo tratamiento médico? :
Desarrollo perinatal

Parto (normal, inducido, cesárea, uso de anestesia, fórceps):

Complicaciones:

Desarrollo posnatal
Peso: Talla: APGAR:
Reflejos: Coloración: Respiración:
Ritmo cardiaco: Otros:

¿Amamanto al niño?: ¿Cuánto tiempo lacto?:

¿Cómo fue el destete?:
¿Uso chupón?: ¿Uso biberón?:
¿A qué edad se lo retiraron?:

Desarrollo Motor
¿A qué edad levanto la cabeza?: ¿A qué edad se sentó con ayuda?:
¿A qué edad se sentó solo?: ¿A qué edad gateo?:
¿A qué edad se paró solo?: ¿A qué edad caminó?:

Desarrollo del lenguaje

¿A qué edad gorjeo?: ¿A qué edad sonrió?:
¿A qué edad laleo?: ¿A qué edad comprendió el no?:
¿A qué edad dijo sus primeras palabras?:
¿A qué edad dijo frases de dos palabras?:
¿A qué edad dijo oraciones completas?:

Descripción del niño

¿Cómo es el niño físicamente?:

Descripción de conductas

Tranquilo Retraído Peleonero Intolerante

Inquieto Alegre Desconfiado Sugestionable
Obediente Triste Introvertido
Ansioso Sociable Extrovertido
Seguro Agresivo Comunicativo
Llorón Envidioso Quejumbroso
HABILIDADES ADAPTATIVAS

Comportamiento afectivo emocional social

¿A quién abraza y besa con frecuencia?:
¿Quién lo abraza y besa con frecuencia?:
¿A que juega y como son sus juegos con sus amigos y familiares?:
¿Cómo es su forma de jugar al estar solo?:
¿Cómo trata a sus juguetes, mascotas u otras cosas ajenas o propias?:
¿Cómo es la interacción con las personas con las que juega?:
¿Cuál es su actitud ante una perdida?:

Trastornos del sueño

Insomnio Pesadillas Sonambulismo Hipersomnia
Temores nocturnos

Alimentación
¿Cuántas comidas hace al día?: ¿Es balanceada su alimentación?:
Ha padecido alguno de los siguientes trastornos:
Anorexia Bulimia Vomito
Padecimiento estomacal o intestinales constante:
Fobia a ciertos alimentos:

Control de esfínteres
¿Cuánto tiempo uso el pañal?: ¿A qué edad comenzó a ir al baño?:
¿Cómo fue el entrenamiento?:
¿Ha presentado enuresis o encopresis nocturna?:

Historia familiar
¿Cómo es la relación del padre con el niño?:
¿Cómo es la relación con la madre?:
¿Qué tiempo pasa el padre con el niño?:
¿Qué actividad de distracción realizan juntos?:
¿Cómo es la relación del niño con sus hermanos?:
¿Con que otros familiares convive el niño?:
¿Quién ejerce autoridad y disciplina en el menor?:
¿Cómo se manifiesta ante los cambios dentro del seno familiar?:

Historia escolar
¿A qué edad ingreso a la escuela y cuál fue su actitud?:
¿Cuánto tiempo tardo en adaptarse?:
¿A qué escuela va actualmente y a qué edad ingreso?:
¿Hubo cambios de escuela? ¿Cuál fue el motivo?:
¿Cómo es la relación del niño con sus compañeros?:
¿Cómo es la reacción con su maestra?:
¿Actualmente tiene problemas en su escuela?:
¿Ha repetido algún curso? ¿Cuál y porque?:
¿Cómo es su conducta en la escuela?:
¿La conducta es la misma dentro y fuera de la escuela?:
¿Qué materias se le dificultan y por qué?:

Antecedentes de salud
¿Ha tenido algún accidente o golpe de importancia? ¿De qué tipo y que consecuencias tuvo?:
¿Ha estado alguna vez hospitalizado? ¿Por cuánto tiempo y por qué?:
¿Ha perdido alguna vez el conocimiento?:

Antecedentes sensoriales

 Audición

¿El niño escucha si lo llaman de otro cuarto?:

¿Puede entender instrucciones desde el cuarto?:
¿Usa alguna clase de ayuda?:
¿Desde cuándo?

 Comunicación

¿Cómo se comunica con el niño?:

¿Habla lenguaje de señas o por escritura?:
¿Qué tan difícil le resulta comunicarse con su hijo?:
¿El entiende todo lo que le quiere hacer entender?:
¿Es capaz de seguir la conversación familiar?:
¿Pregunta para que le diga que pasa?

 Visión

¿Usa anteojos?: ¿Desde cuándo?:

¿Cómo se siente con anteojos?:
¿Diagnostico?:
Visión doble Picazón alrededor de los ojos Ardor en los ojos
visión borrosa No ve de cerca No ve de lejos

 Neuromotores

¿Es torpe con sus manos se le con las cosas?:

¿Tiene dificultad para caminar o correr?:
¿Usa algún tipo de aparato ortopédico?: ¿Por qué?
¿Practica algún deporte?
¿Desde cuándo?

Conductas repetitivas:
Morderse las uñas Golpearse la cabeza Jalarse el cabello
Oler objetos Rechinar los dientes Fijar la vista en la luz
Chuparse algún dedo Ademanes Gestos o muecas
Girar sobre el mismo Tics nerviosos

Antecedentes de tipo neurológico

¿Ha tenido algún tipo de tratamiento neurológico?:
¿Se ha realizado algún tipo de estudio?:
¿Está bajo algún tratamiento de tipo medico?:
¿Ha padecido alguno de los siguientes trastornos?:
Epilepsia Disfunción cerebral mínima Convulsiones febriles
Traumatismo cráneo encefálico Otros

Comunicación

1. ¿Cómo se comunica usted con su hija o hijo?:

2. ¿Cómo se comunica su hijo con usted?:
3. ¿Usted le entiende?:
4. ¿Personas ajenas a la familia entiende lo que su hija o hijo expresa?:
5. ¿Qué hace su hija o hijo cuando no le entienden?:

Cuidado personal

Anote el número que corresponde a la manera en que realiza las actividades de cuidado personal
1.- Solo 2.- Con supervisión 3.- Con apoyo 4.- Usted le hace las cosas

Aseo: Higiene: Alimentos: Vestido:

Apariencia personal: Uso del sanitario y baño:
Rasurada en hombres: Periodo en mujeres:

VIDA EN EL HOGAR

1.- ¿Tiene obligaciones caseras?:

2.- ¿Cuáles son?:
3.- ¿Las hace con gusto o disgusto y sin que se las recuerden?:
4.- ¿Utiliza algunos artefactos caseros y como lo hace?:
5.- ¿Cuida la casa?:
6.- ¿Prepara alimentos ¿De qué tipo? ¿Para el solo o para alguien más?:
7.- ¿Cómo se lleva con los demás miembros de la familia?:

HABILIDADES SOCIALES

1.- ¿Le gusta convivir con personas ajenas a la familia?:

2.- ¿Tiene amistades? ¿De qué edades?:
3.- ¿Le gusta jugar? ¿A que juega?:
4.- ¿Sigue reglas de juego?:
5.- ¿Se comporta adecuada mente en una fiesta?
6.- ¿Respeta turnos?
7.- Expresa sus sentimientos adecuada mente: amor, alegría, temor, tristeza, dolor. ¿Cuales? ¿Como?

8.- ¿Pertenece a algún club social o deportivo?

9.- ¿Tiene algún hobby?_____________

Uso de la comunidad

1.- ¿cómo se desplaza en su comunidad? ¿Sabe usar el transporte público? ¿A dónde?

2.- ¿Practica algún culto religioso?

3.- ¿Utiliza servicios de la comunidad? como bibliotecas, parques, zoológicos, salas de cine,
restaurantes, fiestas, exposiciones, etc…
¿Cuáles?, ¿cómo lo hace?, ¿con quién lo hace?

Auto dirección

1.- ¿Escoge la ropa que usara?:

2.- ¿Tiene horarios establecidos en casa? : (Levantarse, asearse, comer, escuela, tareas, jugar, siesta,
ver tv, divertirse, deporte). ¿Los conoce? ¿Los realiza sin necesidad de que se le recuerde?

3.- ¿cuándo inicia una actividad la termina?

4.- ¿Es capaz de resolver situaciones familiares el solo? por ejemplo, extraños que tocan a la puerta,
busca ayuda cuando no puede hacer algo, fugas de agua, etc…

5.- ¿Es capaz de evitar riesgos?

6.- ¿Mide el peligro?

Salud y seguridad

1.- ¿Es capaz de expresar cuando se siente mal de salud?:

2.- ¿Sabe seguir indicaciones médicas?:
3.- ¿Sabe auto medicarse en caso necesario?:
4.- ¿Sabe practicar primeros auxilios?:
5.- ¿Informa a la familia cuando tiene contacto con desconocidos?:
6.- ¿Confunde amistad con noviazgo?:
7.- ¿Evita situaciones de riesgo?:

Habilidades académicas funcionales

1.- ¿Sabe leer y escribir? ¿Cómo lo hace?:

2.- ¿Maneja matemáticas básicas? ¿Cómo lo hace?:
3.- De no saber leer y escribir, ni manejar matemáticas básicas, ¿Cómo se las arregla en ese aspecto?:

4.- ¿Sabe orientarse tiempo y espacio? ¿Conoce lugares, fechas y horas?

5.- ¿Conoce el clima y se previene?:

Uso del tiempo libre

1.- ¿A qué dedica el tiempo libre?:

2.- ¿Realiza actividades recreativas en familia, solo, con amistades? ¿Con que frecuencia?:

3.- ¿Escoge las actividades o simplemente se integra a las que tiene a su alcance?:
4.- ¿Participa en campañas de cooperación?

Trabajo

1.- ¿Tiene alguna actividad laboral específica?:

2.- Dentro del espacio laboral su función es: “sencilla” “fácil” “rutinaria”

3.- ¿Tiene consideraciones en su trabajo?

4.- ¿Respeta normas y sigue los estándares de productividad?
5.- ¿Organiza y presupuesta su salario?
6.- ¿Ahorra o coopera con el gasto familiar?