FORMAT ASUHAN GIZI

A. Identitas Pasien
1. Data Personal (CH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.1.1 Nama
CH.1.1.1 Umur
CH.1.1.2 Jenis Kelamin
CH.1.1.5 Suku/etnik
CH.1.1.9 Peran dalam
keluarga
Diagnosis medis

2. Riwayat Penyakit (CH)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1 Keluhan utama
Riwayat penyakit
sekarang dan
dahulu
Riwayat pengobatan
Nomor RM :
Ruang Perawatan :
Tanggal MRS :
Tanggal pengambilan kasus :

3. Riwayat Klien yang Lain

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1.5 Gastrointestinal
CH.2.1.8 Imun
CH.2.2.1 Perawatan
CH.3.1.1 Riwayat sosial
CH.3.1.7 Agama
Kesimpulan :

B. Hasil Skrinning Gizi

Metode Skrining yang dipakai :
Bila ada tabel (gunakan tabel skrining)
 Kesimpulan Hasil Skrining :

C. Riwayat Makan (FH)

1. SFFQ

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
FH.2.1 Riwayat Diet
(pola makan)

FH.2.1.1 Pemesanan
Diet
FH.2.1.2 Pengalaman
diet
FH.2.1.3 Lingkungan
makan
FH.4.1 Pengetahuan
tentang
makanan dan
gizi
Kesimpulan :

SQFFQ :

Energi Protein Lemak KH Na

(kkal) (gram) (gram) (gram) (mg)
Asupan Oral
Kebutuhan
% Asupan
Interpretasi
Kesimpulan :
 2. Recall 24 jam (FH.7.2.8)
Tanggal :
Makanan dari RS : Diet ..
Makanan dari luar RS : -
Energi Protein Lemak KH Na
(kkal) (gram) (gram) (gram) (mg)
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan
Kategori
Kesimpulan :

D. Standar Pembanding (CS)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
CS.1.1.1 Estimasi
Kebutuhan
Energi
CS.2.1.1 Estimasi
Kebutuhan
Protein
CS.2.2.1 Estimasi
Kebutuhan
Lemak
CS.2.3.1 Estimasi
Kebutuhan
Karbohidrat
CS.5.1.1 Rekomendas
i BB/ IMT/
pertumbuhan
BB adj = {(BBA – BBI) x 0,25} + BBI --> bila obesitas
E. Antropometri (AD.1.1)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

AD.1.1.1 Tinggi Badan
AD 1.1.2 Berat Badan
AD 1.1.4 Perubahan Berat
Badan
AD.1.1.5 IMT
LILA
Kesimpulan :

F. Pemeriksaan Fisik/Klinis (PD.1.1)

Kode IDNT Data Biokimia Hasil

PD.1.1.1 Penampilan Keseluruhan
PD.1.1.2 Bahasa Tubuh
PD.1.1.6 Kepala dan mata
PD.1.1.9 Vital sign
Nadi
Suhu
Respirasi
Tekanan darah
PD 1 Sistem Pencernaan

Pemeriksaan Penunjang :

Kesimpulan :

G. Biokimia (BD)
Tanggal :

Kode Data
Hasil Nilai Rujukan Ket.
IDNT Biokimia
 Kesimpulan :

H. Terapi Medis dan Fungsi

Kode Jenis Terapi Interaksi dengan

Fungsi
IDNT Medis makanan
FH.3.1

Kesimpulan :

I. Diagnosis Gizi
1. Domain Intake
-
Ini untuk latihan membuat intervensi (agar ada benag merah)

DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI

P
E
S

2. Domain Klinik

DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI

P
E
S

3. Domain Behavior
 DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI
P
E
S

J. Intervensi Gizi
1. Tujuan

2. Preskripsi Diet
Pemberian Makanan dan Selingan (ND.1)
a. ND.1.1 : Jenis DIIT :
b. ND.1.2.1 : Bentuk Makanan :
c. ND.1.5 Route :
d. ND.1.3 jadwal/Frekuensi Pemberian :
e. Energi : kkal
f. Protein : gram ( gr/kg BB. Atau …%)
g. Lemak : gram ( …..% dari kebutuhan energi total).
h. Karbohidrat : gram
i. Natrium :
j. Kolesterol :
k. Cairan , dll mulai I disesuaikan kasus yang ada, kebutuhan mikro
mineral

3. Implementasi Diet Rumah Sakit (Standar diet : ……………….)

Energi Protein Lemak KH Na

(kcal) (g) (g) (g) (mg)
Standar Diet Tim RSPR
Extra Enteral
Infus
Total
Kebutuhan (Planning)
% Standar /Kebutuhan
Kesimpulan :
4. Rekomendasi Diet

Waktu Makan Golongan Standar Diet RS Rekomendasi

Bahan
Makanan
Teh Manis

Makan Pagi

Selingan pagi

Makan Siang

Selingan sore

Makan malam

Selingan malam

Nilai Gizi Energi : kkal Energi : kkal

Protein : gram Protein : gram
Lemak : gram Lemak : gram
Karbohidrat : gram Karbohidrat : gram
Zat gizi lain Zat gizi lain
tergantung kasus tergantung kasus

5. Domain Konseling (C)

a. Tujuan

b. Preskripsi
1) Sasaran : …………………..
2) Tempat : ………………….
3) Waktu : ……………………….
4) Permasalahan gizi : ……………………..
5) Metode : …………………………………..
 6) Media : …………………………………………….
7) Materi :

6. Domain Edukasi Gizi (E.1)

E.1.1. Tujuan Edukasi

E. 1.2. Prioritas Modifikasi

K. Kolaborasi (RC)

No Tenaga Kesehatan Koordinasi

1 Ahli gizi
2 Pasien dan keluarga pasien
3 Perawat ruangan
4 Tenaga pengolahan

L. Rencana Monitoring

Anamnesis Hal Yang diukur Waktu Evaluasi/Target

Pengukuran
Antropometri
Biokimia
Klinis/fisik
Dietary
M. MONITORING DAN EVALUASI

1. Antropometri

2. Biokimia

3. Klinis/Fisik
(menyesuaikan kasus)

Parameter TANGGAL

Tekanan
Darah
Suhu
Nadi
RR
Keluhan

Pembahasan

4. Asupan Makan (Comstock)

ASUPAN MAKAN (COMSTOCK)

Tanggal Uraian Energi Protein Lemak KH Zat gizi

(kkal) (gram) (gram) (gram) lain
(mg)
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan
Kategori
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan
Kategori
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan
Kategori