DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ............................................................. 1

A. Latar Belakang ................................................................ 1
B. Tujuan Pedoman ............................................................. 2
C. Sasaran Pedoman............................................................ 2
D. Ruang Lingkup Pedoman................................................. 2
E. Landasan Hukum............................................................ 2

BAB II KONSEP KESELAMATAN PASIEN DAN

MANAJEMEN RISIKO .............................................................. 4
A. Konsep Keselamatan Pasien ............................................ 4
B. Konsep Manajemen Risiko ............................................... 6

BAB III PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN DAN

MANAJEMEN RISIKO DI UPTD PUSKESMAS
LANGSA BARAT .......................................................................... 17
A. Standar Keselamatan Pasien ......................................... 17
B. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien .............................. 22
C. Sasaran Keselamatan Pasien ......................................... 29
D. Insiden Keselamatan Pasien .......................................... 43
E. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien .......................... 45
F. Mengelola Risiko Dalam Pelayanan ................................ 46
G. Penyusunan Register Risiko .......................................... 47

BAB IV PEMBINAAN DAN PENGAWASAN ............................... 48

BAB V PENUTUP ................................................................. 50

Lampiran 51
 DAFTAR ISTILAH

1. Keselamatan pasien adalah upaya untuk menurunkan risiko cedera

yang sebenarnya tidak perlu terjadi dalam pelayanan kesehatan sampai
pada batas minimum yang dapat diterima (WHO - ICPS, 2009)
2. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien
lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untukmeminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (PMK 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien)
3. Keselamatan pasien di sarana pelayanan kesehatan adalah upaya yang
dirancang untuk mencegah terjadinya outcome yang tidak diharapkan
sebagai akibat tindakan yang tidak aman atau kondisi laten di sarana
pelayanan kesehatan
4. Insiden Keselamatan adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien
5. Kondisi berpotensi Cedera (KPC): kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. (PMK 11 tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien)
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC): terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien (PMK 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien).
Kejadian atau situasi yang sebenarnya dapat menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi karena secara kebetulan diketahuan atau upaya
pencegahan segera dilakukan
7. Kejadian Tidak Cedera (KTC): Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera. Terjadi penanganan klinis yang tidak sesuai pada
pasien, tetapi tidak terjadi cedera.
8. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): Insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien. Cedera yang diakibatkan oleh tatakelola klinis bukan
karena latar belakang kondisi pasien.
9. Kejadian Sentinel merupakan kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang
temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempertahankan
 kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit atau keadaan pasien.
10. Risiko: probabilitas terjadinya insiden
11. Kesalahan (error): deviasi antara apa yang dikerjakan dengan apa yang
seharusnya dikerjakan, kegagalan dari tindakan yang direncanakan
dalam mencapai hasil yang diharapkan (James Reason)
12. Hazard: suatu keadaan, agen atau tindakan yang berpotensi menyebabkan
cedera
13. Root Cause Analysis (RCA): suatu proses untuk mengekplorasi semua
faktor yang mungkin berhubungan dengan suatu kejadian dengan
menanyakan apa kejadian yang terjadi, mengapa kejadian tersebut terjadi,
dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian tersebut terjadi
lagi di masa mendatang.
14. Register Risiko : suatu alat untuk mendokumentasikan risiko-risiko
dan tindakan untuk mengelola risiko tersebut
15. Failure Modes and Effects Analysis (FMEA): suatu pendekatan untuk
mengenali dan menemukan kemungkinan terjadinya kegagalan pada
sistem dan strategi untuk mencegah terjadinya kegagalan tersebut