PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
JL. RAYA PEKALONGAN KECAMATAN PEKALONGAN
Email : puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST KEBERSIHAN

BULAN : Januari 2019

RUANG : TUNGGU PASIEN

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membersihkan Kotak Sampah
4 Membersihkan Langit-langit Ruangan

5 Mengelap Kaca

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

PenanggungJawab Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Petugas Kebersihan

Siti Rahmawati, Amd. KL Yusi Meilia, S.ST, M.Kes

RULIYAH
NIP. 197812212014072001 NIP. 196805031987112001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
JL. RAYA PEKALONGAN KECAMATAN PEKALONGAN
Email : puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST KEBERSIHAN

BULAN : Februari 2019

RUANG : TUNGGU PASIEN

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu Lantai x x x
2 Mengepel Lantai x x x
3 Membersihkan Kotak Sampah x x x
4 Membersihkan Langit-langit Ruangan x x x

5 Mengelap Kaca x x x
x x x
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

PenanggungJawab Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Petugas Kebersihan

Siti Rahmawati, Amd. KL Yusi Meilia, S.ST, M.Kes RULIYAH

NIP. 197812212014072001 NIP. 196805031987112001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
JL. RAYA PEKALONGAN KECAMATAN PEKALONGAN
Email : puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST KEBERSIHAN

BULAN : Maret 2019

RUANG : TUNGGU PASIEN

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membersihkan Kotak Sampah
4 Membersihkan Langit-langit Ruangan

5 Mengelap Kaca

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

PenanggungJawab Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Petugas Kebersihan

Siti Rahmawati, Amd. KL Yusi Meilia, S.ST, M.Kes RULIYAH

NIP. 197812212014072001 NIP. 196805031987112001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
JL. RAYA PEKALONGAN KECAMATAN PEKALONGAN
Email : puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST KEBERSIHAN

BULAN : April 2019

RUANG : TUNGGU PASIEN

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu Lantai x
2 Mengepel Lantai x
3 Membersihkan Kotak Sampah x
4 Membersihkan Langit-langit Ruangan x

5 Mengelap Kaca x
x
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

PenanggungJawab Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Petugas Kebersihan

Siti Rahmawati, Amd. KL Yusi Meilia, S.ST, M.Kes RULIYAH

NIP. 197812212014072001 NIP. 196805031987112001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
JL. RAYA PEKALONGAN KECAMATAN PEKALONGAN
Email : puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST KEBERSIHAN

BULAN : Mei 2019

RUANG : TUNGGU PASIEN

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membersihkan Kotak Sampah
4 Membersihkan Langit-langit Ruangan

5 Mengelap Kaca

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

PenanggungJawab Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Petugas Kebersihan

Siti Rahmawati, Amd. KL Yusi Meilia, S.ST, M.Kes RULIYAH

NIP. 197812212014072001 NIP. 196805031987112001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
JL. RAYA PEKALONGAN KECAMATAN PEKALONGAN
Email : puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST KEBERSIHAN

BULAN : Juni 2019

RUANG : TUNGGU PASIEN

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu Lantai x
2 Mengepel Lantai x
3 Membersihkan Kotak Sampah x
4 Membersihkan Langit-langit Ruangan x

5 Mengelap Kaca x
x
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

PenanggungJawab Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Petugas Kebersihan

Siti Rahmawati, Amd. KL Yusi Meilia, S.ST, M.Kes RULIYAH

NIP. 197812212014072001 NIP. 196805031987112001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
JL. RAYA PEKALONGAN KECAMATAN PEKALONGAN
Email : puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST KEBERSIHAN

BULAN : Juli 2019

RUANG : TUNGGU PASIEN

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membersihkan Kotak Sampah
4 Membersihkan Langit-langit Ruangan

5 Mengelap Kaca

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

PenanggungJawab Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Petugas Kebersihan

Siti Rahmawati, Amd. KL Yusi Meilia, S.ST, M.Kes RULIYAH

NIP. 197812212014072001 NIP. 196805031987112001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
JL. RAYA PEKALONGAN KECAMATAN PEKALONGAN
Email : puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST KEBERSIHAN

BULAN : Agustus 2019

RUANG : TUNGGU PASIEN

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membersihkan Kotak Sampah
4 Membersihkan Langit-langit Ruangan

5 Mengelap Kaca

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

PenanggungJawab Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Petugas Kebersihan

Siti Rahmawati, Amd. KL Yusi Meilia, S.ST, M.Kes RULIYAH

NIP. 197812212014072001 NIP. 196805031987112001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
JL. RAYA PEKALONGAN KECAMATAN PEKALONGAN
Email : puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST KEBERSIHAN

BULAN : September 2019

RUANG : TUNGGU PASIEN

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu Lantai x
2 Mengepel Lantai x
3 Membersihkan Kotak Sampah x
4 Membersihkan Langit-langit Ruangan x

5 Mengelap Kaca x

x
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

PenanggungJawab Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Petugas Kebersihan

Siti Rahmawati, Amd. KL Yusi Meilia, S.ST, M.Kes RULIYAH

NIP. 197812212014072001 NIP. 196805031987112001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
JL. RAYA PEKALONGAN KECAMATAN PEKALONGAN
Email : puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST KEBERSIHAN

BULAN : Oktober 2019

RUANG : TUNGGU PASIEN

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membersihkan Kotak Sampah
4 Membersihkan Langit-langit Ruangan

5 Mengelap Kaca

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

PenanggungJawab Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Petugas Kebersihan

Siti Rahmawati, Amd. KL Yusi Meilia, S.ST, M.Kes RULIYAH

NIP. 197812212014072001 NIP. 196805031987112001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
JL. RAYA PEKALONGAN KECAMATAN PEKALONGAN
Email : puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST KEBERSIHAN

BULAN : November 2019

RUANG : TUNGGU PASIEN

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu Lantai x
2 Mengepel Lantai x
3 Membersihkan Kotak Sampah x
4 Membersihkan Langit-langit Ruangan x

5 Mengelap Kaca x

x
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

PenanggungJawab Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Petugas Kebersihan

Siti Rahmawati, Amd. KL Yusi Meilia, S.ST, M.Kes RULIYAH

NIP. 197812212014072001 NIP. 196805031987112001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
JL. RAYA PEKALONGAN KECAMATAN PEKALONGAN
Email : puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST KEBERSIHAN

BULAN : Desember 2019

RUANG : TUNGGU PASIEN

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membersihkan Kotak Sampah
4 Membersihkan Langit-langit Ruangan

5 Mengelap Kaca

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

PenanggungJawab Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Petugas Kebersihan

Siti Rahmawati, Amd. KL Yusi Meilia, S.ST, M.Kes RULIYAH

NIP. 197812212014072001 NIP. 196805031987112001