SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS
Angkatan XIX Tahun 2019, Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Nusa
Tenggara Barat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sukri Juliadi, A.Md.Kep

NIP : 199107042019031001

Instansi : UPTD Puskesmas Kecamatan Lopok

Jabatan : Perawat Terampil

Dengan ini menyatakan bersedia:

1. Mematuhi segala ketentuan dan tata tertib yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar
CPNS Angkatan XIX Tahun 2019 baik yang tertulis maupun lisan;
2. Bersedia menerima sanksi ataupun dipulangkan ke instansi asal apabila melanggar ketentuan yang
berlaku dan selanjutnya dianggap tidak lulus dalam mengikuti Diklat;
3. Bersedia untuk mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan apabila dipulangkan;
4. Bersedia dituntut secara hukum menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti mengingkari surat pernyataan kesediaan ini.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat saya
laksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Sumbawa, 23 Oktober 2019

Yang Menyatakan
Materi 6.000,-

Sukri Juliadi, A.Md.Kep

NIP. 19910704 201903 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
JalanPemudaNomor 59 Telpon (0370) 632172 Fax. (0370) 633583
Mataram
email : bidangpkmf@mail.com

BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN XIV
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DARI TANGGAL, 28 OKTOBER S.D. 28 DESEMBER 2019

:SUKRI JULIADI, A.Md.Kep

1. NAMA LENGKAP & GELAR

:19910704 201903 1 001

2. NIP
:KURIS, 04 JULI 1991
3. TEMPAT, TANGGAL LAHIR

:PENATA MUDA, II/c

4. PANGKAT / GOLONGAN
RUANG
:PERAWAT TERAMPIL
5. JABATAN
:DINAS KESEHATAN KAB. SUMBAWA /UPTD
6. DINAS / INSTANSI
PUSKESMAS KECAMATAN LOPOK

:D III KEPERAWATAN
7. PENDIDIKAN UMUM
TERAKHIR
:LAKI-LAKI
8. JENIS KELAMIN
:ISLAM
9. AGAMA

10. ALAMAT KANTOR :JLN. RAYA SUMBAWA – BIMA KM 23, KEC.

LOPOK, KAB. SUMBAWA , NTB. 84382

11. STATUS :KAWIN

12. ALAMAT RUMAH :DSN. KURIS RT 001/RW 001 DESA LABUHAN

KURIS, KEC. LAPE, KAB. SUMBAWA, NTB
EMAIL
13. :ghyan91@gmail.com

14. :085337526762
NOMOR HP

Sumbawa, 23 Oktober 2019

Sukri Juliadi, A.Md.Kep

NIP. 19910704 201903 1 001
 SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG (MENTOR)
DIKLAT DASAR CPNS ANGKATAN XIV TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : Maemuna, A.Md.Keb

NIP :19730628 199302 2 004
Pangkat :Penata TK I
Golongan/Ruang :III/d
Jabatan :KepalaPuskesmasKecamatanLopok
Instansi :UPTD Puskesmas Kecamatan Lopok
Alamat :Dusun Bukit TinggiDesaDete RT.001 RW.013 Kec. Lape
Kab. Sumbawa
Nomor telepon/HP :081337260153
Alamat email :munbaesi28@gmail.com

Menerangkan bahwa sebagai atasan langsung peserta Diklat Dasar CPNS Angkatan XIX tahun
2019. Bersedia menjadi Mentor atas nama peserta:

Nama lengkap :Sukri Juliadi, A.Md.Kep

NIP :19910704 201903 1 001
Pangkat : Penata Muda
Golongan/Ruang : II/c
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi :UPTD Puskesmas Kecamatan Lopok
Alamat :Dsn. Kuris RT/RW 001/001 Desa Labuhan Kuris Kec.
Lape
Nomor telepon/HP : 085337526762
Alamat email :ghyan91@gmail.com

Sumbawa, 23 Oktober 2019

Yang menyatakan,

Maemuna, A.Md.Keb
NIP. 19730628 199302 2 004