Kepada Yth ,

Ketua IDI Cabang

Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Praktek

Salam sejawat
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :
NPA IDI :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Praktek Sekarang :
Alamat Praktek sebelumnya :

Dokter : Umum / Spesialis

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Praktek (SRIP), sebagai bahan pertimbangan
saya lamprkan bersama permohonan ini :

1. Surat Permohonan Rekomendasi Izin Praktek

2. Surat Keterangan sehat yang dikeluarkan oleh Dokter yang ditunjuk oleh IDI (
sejawat dokter yang sudah mempunyai SIP )
3. Untuk dokter spesialis wajib membawa surat Rekomendasi / Keterangan dari
Perhimpunan masing-masing dokter spesialis
4. Salinan sertifikat PKB minimal 6 SKP / tahun ( bila lulus dari 1 tahun )
5. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PB IDI
6. Salina Kartu Tanda Penduduk (KTP)
7. Salina Ijazah & STR ( Dokter Umum / Dokter Spesialis )
8. Surat keterangan selesai masa adaptasi ( bagi dokter lulusan luar negeri )
9. Administrasi
a. Iuran Anggota IDI Cab. Kab Sukabumi selama 1 Tahun
Rp. 50,000 X 12 Bulan = Rp. 600.000,-
Rincian :
a) Rp. 15.000,- Iuran IDI Cabang .
b) Rp. 10.000,- Iuran KORWIL .
c) Rp. 25.000,- Dana Taktis IDI
b. Biaya Rekomendasi SIP Anggota IDI Cab. Kab Sukabumi
a. Rp. 50.000 ( Dokter Umum )
b. Rp. 100.000 ( Dokter Spesialis )
c. Bagi Anggota Baru IDI Kabupaten Sukabumi diwajibkan membayar
biaya pemulihan Sekretariat IDI sebesar Rp. 1.800.000,- ( dokter umum
) & Rp. 2.700.000,- ( dokter spesialis ) yang terbagi dalam tiga termin
d. Pengurusan 1 SIP Rp. 100,000,-
e. Melampirkan bukti pembayaran .
10. Untuk rekomendasi akan di keluarkan jika sudah mendapatkan Tanda Tangan saksi
1, saksi ke 2 & komite rekomendasi izin praktik.
11. Untuk pengurusan SIP lewat IDI akan di PROSES jika persyaratan LENGKAP
12. Administrasi di transfer ke no rekening 1320011145969 an ikatan dokter
indonesia kab. Sukabumi ( Bank Mandiri )
13. Bukti transfer di email ke idikabsmi@gmail.com

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Besar harapan saya kiranya permohonan ini dapat dikabulkan.

Sukabumi, ……………………………………………………
Hormat saya

………………………………………………………………….
 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Dengan ini , saya

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat,tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
Lulusan FK : Dokter umum/spesialis : Tahun :
No. STR : ..............................................................................................................................
Anggota IDI Cabang : …………………………………………………………………………………………………………………………
NPA IDI : …………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………………………………………
No. Handphone : .............................................................................................................................
Mengajukan permohona untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik (SRIP), karaena saya
bermaksud untuk memohon Surat Izin Praktik Baru / Memperpanjang SIP pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut :

1. Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………………………………………….

Alamat : …..………………………………………………………………………….
: ..…………………………………………………………………………….
2. Nama Sarana Kesehatan : ………….…………………………………………………………………….
Alamat : ..…………………………………………………………………………….
: ..…………….……………………………………………………………….
3. Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ..…………….……………………………………………………………….
: ..…………….……………………………………………………………….

Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2(dua) orang dokter / sejawat
sebagai saksi .
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian bantuaanya, saya
ucapkan terima kasih.
………………………………,………………………………………

SAKSI PERTAMA (komisariat wilayah )

Nama : ………………………………………………… Pemohon
NPA IDI : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
: …………………………………………………
Tanda tangan : ………………………………………………… ( ……………………………………… )
SAKSI KEDUA (sejawat terdekat dengan tempat praktek baru )
Nama : …………………………………………………
NPA IDI : ………………………………………………… Menyetujui
Alamat : ………………………………………………… Komite Rekomendasi Izin Praktek
: …………………………………………………
Tanda tangan : …………………………………………………

( …………………………………………. )

Keterangan :
Komite rekomendasi Izin praktik sesuai dengan
Komisariat wilayah masing – masing
 PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini , saya :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Tempat , Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………l
NPA : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran ( MKEK ) dan atau tindak pidana, serta selama menjalankan praktek, akan memenuhi hal –
hal sebagai berikut :
a. Standar Profesi
b. Menjungjung tinggi Etika Kedokteran sebagaimana dalam KODEKI
c. Undang – undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh deta pebuh tanggung jawab
berdasarkan sumpah Dokter dan tradsi luhur Kedokteran. Apabila ternyata pernyataan saya ini tidak
benar, saya bersedia Rekomendasi Izin Praktek saya di cabut .

Sukabumi, ……………………………………………
Hormat Saya

Materai
Rp. 6.000,-

………………………………………………………………
NPA IDI