PE M E R I N TAH K O TA B E KAS I

DI NAS PE NDIDI KAN

S D N J A T I R A S A II
Jl Swatantra I Kav. 3 Rt 09/05 Jatirasa, Kecamatan Jatiasih Kota Bekasi 17424 , (021) 82431204, Email : jatirasadua@gmail.com

Nomor : 421.1/ - sdjr2

Lembar ke 1 : I/II/III

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala SD Negeri Jatirasa II

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
mengadakan perjalanan dinas : ASMAN / 19650605 200701 1 013
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari
Pegawai yang diperintah : Guru/ Pengatur / II C
4. Perjalanan Dinas yang diperintah : dari : SDN Jatirasa II, Jatiasih Kota Bekasi
ke : SDN JATIRASA I
5. Transportasi menggunakan : Kendaraan Pribadi
6. Perjalanan Dinas yang direncanakan : Selama 3 (Tiga) Hari

tanggal 15 s.d 17 Mei Tahun 2017

7. Maksud mengadakan perjalanan : Pengawasan Ujian Sekolah 2017

8. Perhitungan Biaya Perjalanan : Rp 200.000 (Dua Ratus Ribu Rupiah)
Atas beban : Anggaran SDN Jatirasa II

Pasal Anggaran : 1.20.04.15.13

9. Keterangan Lain :

Dikeluarkan di : Jatiasih
Pada Tanggal : 13 Mei 2017

Mengetahui
Kepala Sekolah
SD Negeri Jatirasa

MUGIATIN, S.Pd
NIP:19591109 198201 2 006

Berangkat dari : SDN Jatirasa II

(Tempat/Kedudukan) : Bekasi
Ke : ____________
Pada Tanggal : ____________2017
Kepala SD Negeri Jatirasa II

MUGIATIN, S.Pd
NIP:19591109 198201 2 006
I. Tiba di : Berangkat dari :
 Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

………………………………… …………………………………
NIP: NIP:

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

………………………………… …………………………………
NIP: NIP:
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

………………………………… …………………………………
NIP: NIP:
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

………………………………… …………………………………
NIP: NIP:

V. Tiba kembali di : SDN Jatirasa II

Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata –mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya
Kepala SDN Jatirasa II

MUGIATIN , S.Pd
NIP: 19591109 198201 2 006
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan peraturan –
peraturan keuangan Negara.