Referensi Indikator Sumber Data o Medical record o Laporan kepuasan pasien o Catatan Data o Sistem Pelaporan o Lainnya :.... Definisi Operasional
Numerator
Denominator
Standar / Target Capaian
Dimensi Mutu o Akses o Efektifitas o Efisien o Kemanan dan keselamatan o Kesinambungan o Keramahan o Kenyamanan Jenis Indikator o Input o proses o output Metode pengumpulan data o Konkuren o retrospeksti Populasi o sampel o Petugas pengumpulan data
Periode waktu pelaporan o Harian
o Bulanan o Mingguan o Bulanan o Tribulanan o Semester o Lainnya : jelaskan : .....
Tempat Pengumpulan Data
Langkah yang perlu dilakukan
Sumber daya yang dibutuhkan o SDM : .... o Sumber Biaya : .... o Metode : .... o Alat dan Bahan : ....