RSCM

LSP-007- DAFTAR PERTANYAAN TES LISAN

IDN
BKM.KME.FM.008.010 REV 00
DD
Skema Sertifikasi : Gizi

TUK : Tempat Kerja

OO
Nama Asesor : Sri Sulis KK
UU
Nama Peserta : Lussi Wahyu Putri Utami

Tanggal : 30 November 2018

Durasi : 5 Menit MM
EE
Petunjuk pengerjaan:
1. Asesor memberikan penjelasan tentang proses tes lisan kepada peserta NN
2. Asesor memberikan pertanyaan kepada peserta sesuai DPL yang
telah disiapkan
3. Peserta menjawab sesuai dengan pertanyaan dari asesor
4. Asesor mencatat secara ringkas dan akurat jawaban peserta
5. Asesor menilai jawaban peserta sesuai dengan kunci jawaban PP
6. Asesor menentukan hasil tes lisan kompeten atau belum kompeten
EE
Unit Kompetensi
Kode
Unit
: Kes.AG.02.07.01
LL
Judul :
Mendokumentasikan kegiatan pelayanan gizi
Unit
AA
No.
Pertanyaan
Jawaban yang Jawaban Peserta
Nilai TT
Elemen/KUK diharapkan

Formulir apa 1. Formulir

Sertifikasi B S
II
Mencatat
identitas pasien
dibagian atas
saja yang
diperlukan
asuhan gizi
HH
2. Formulir
formulir asuhan
gizi dan dietetik
dalam
dokumentasi
CPPT A
terdiri dari : no
rekam medis,
asuhan gizi 3. Formulir
edukasi AN
terintegrasi
nama, jenis
kelamin, tanggal N
lahir dan umur
atau menempel A
stiker data pasien
jika ada AS
SE
ES
SO
OR
R
 Identitas Menyebutkan
Mencatat
pasien apa saja identitas
identitas pasien
yang perlu pasien yang
dibagian atas
dicatat dituliskan
formulir asuhan
dibagian atas dalam formulir
gizi dan dietetik
formulir asuhan gizi
terdiri dari : no
asuhan gizi dan dietetik
rekam medis,
dan dietetik terdiri dari :
nama, jenis
no rekam
kelamin, tanggal
medis, nama,
lahir dan umur
jenis kelamin,
atau menempel
tanggal lahir
stiker data pasien
dan umur
jika ada
atau
menempel
stiker data
pasien jika
ada

Mengisi kolom Apa saja yang Menyebutkan

kunjungan awal perlu diisi apa saja yang
dietisien pada dalam kolom perlu diisi
pasien baru, kunjungan dalam kolom
terdiri dari hasil awal dietisien kunjungan
skrining gizi, ada pada pasien awal dietisien
tidaknya kondisi baru pada pasien
khusus, ada baru, terdiri
tidaknya alergi dari hasil
makanan, skrining gizi,
preskripsi diet, ada tidaknya
perlu tidaknya kondisi
tindak lanjut khusus, ada
tidaknya alergi
makanan,
preskripsi diet,
perlu tidaknya
tindak lanjut

Pada pasien Pendokumentasi

dengan risiko an asuhan gizi
dilakukan dalam
sedang dan tinggi,
format
dan atau dengan
kondisi khusus,
maka akan
ditindak lanjuti
dengan
melakukan Format ADIME
asuhan gizi yang
ditulis dalam
kolom asesmen
gizi, diagnosis
gizi, intervensi gizi
dan monitoring
dan evaluasi
(format ADIME)
Menulis Formulir yang
tanggal,waktu/jam, digunakan
dan cap dietisien untuk
dibawah catatan pendokumentasi
tenaga kesehatan an hasil Form CPPT
lain di form CPPT monitoring dan
yang terdapat evaluasi serta
dalam dokumen kemajuan/perub
medik ahan indikator
asuhan gizi

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama Lussi Wahyu Putri Utami
Peserta (kompeten/belum kompeten*) pada tes lisan

Tanda tangan/
Tanggal 30 November 2018

Catatan : Asesor :
Nama Sri Sulis
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal 30 November 2018