Surabaya, 20 januari 2015

Nomor :002/ RSWB / PPI / I / 2015

Perihal : Permohonan Pemakaian Formulir Pajanan Petugas Kesehatan
Lampiran : 2 lembar Formulir Pajanan

Kepada Yth,
Direktur RS.William Booth Surabaya.
Di Tempat.

Dengan Hormat,

Bersama ini kami dari Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) RS. William Booth
Surabaya mengajukan Permohonan Pemakaian Formulir Pajanan Petugas kesehatan dan follow
up untuk memudahkan proses pelayanan dan pelaporan petugas Kesehatan yang terpajan.

Formulir yang kami ajukan Berdasarkan Buku Pedoman Pengorganisasian Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Tahun 2011 Sebanyak 2 lembar (Terlampir).Dan Bila Diijinkan kami akan
sediakan dipoliklinik dan UGD dan dipakai Bulan Feruari 2015.

Demikian permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Hormat Kami,

Dr.Sita eka R
Ketua PPI