Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

S
STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ASOKA
RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun oleh :
Qori Nur Azizah
I4B019008

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN


FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROFESI NERS KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2019
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Identitas pasien
a. Nama : Tn. S
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Tempat, tanggal, lahir : Padang, 01/01/1948
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
f. Status perkawinan : Menikah
g. Alamat : Tegalreja rt 002 rw 010 Cilacap Selatan
h. Usia : 71 tahun
i. No. RM : 02017339
j. Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
k. Tanggal pengkajian : Selasa, 1 Oktober 2019 pukul 19.30 WIB

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Istri pasien mengatakan seluruh badan pasien tidak dapat bergerak, kesadaran pasien
menurun sehingga pasien tidak dapat berbicara. Selain itu pasien batuk-batuk serta
sesak nafas. Istri pasien menambahkan bahwa pendengaran pasien sudah menurun
dari 7 bulan yang lalu sehingga harus dipanggil dengan keras supaya pasien dapat
membuka matanya.
b. Riwayat penyakit sekarang
Istri pasien mengatakan bahwa pasien sering datang kontrol untuk penyakit paru-
paru, penyakit jantung, dan penyakit saraf. Pasien dibawa ke IGD RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto karena pasien kejang-kejang. Pasien terdiagnosa
stroke non hemoragik. Istri pasien menambahkan, ketika diperjalanan menuju IGD
RSUD Margono, pasien tersedak makanan dan mengalami kejang hingga
mengeluarkan lendir bercak darah sepanjang perjalanan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Istri pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat paru-parunya terdapat
cairan pada dada bagian kanan (efusi pleura kanan), badan pasien menjadi berat
sebelah pada tubuh bagian kiri (hemiparesis kiri), memiliki tekanan darah tinggi
lebih dari 200/100 mmHg, dan hasil pemeriksaan gula darah biasanya lebih dari 400.
d. Riwayat penyakit keluarga
Istri pasien mengatakan kedua orang tua atau saudara kandung pasien tidak ada
yang mengidap stroke, jantung, maupun gula.
e. Riwayat alergi
Istri pasien mengatakan bahwa pasien tidak ada makanan atau obat-obatan yang
harus dihindari.

3. Pola kesehatan fungsional


a. Persepsi kesehatan dan pola menejemen kesehatan
Istri pasien mengatakan bahwa sebelum sakit, pasien suka minum kopi, merokok,
dan pernah minum alkohol. Namun setelah sakit, pasien berhenti minum kopi dan
merokok. Istri pasien menambahkan bahwa pasien tidak pernah olahraga walaupun
dalam bentuk jalan santai. Menurut keluarga, sakit pasien yang diderita sekrang
karena hipertensi dan penyakit jantungnya. Upaya yang telah dilakukan pasien
adalah rutin kontrol ke rumah sakit. Namun, istri pasien mengatakan bahwa 2 bulan
yang lalu pasien tidak mau berobat dengan alasan pendengarannya jadi menurun
(tuna rungu) dan ketika menelan menjadi lebih susah dan sakit. Sebelum sakit pasien
tidak pernah melakukan pemeriksaan kesehatan.
b. Pola nutrisi metabolik
Istri pasien mengatakan bahwa sebelum pasien sakit, pasien sangat menyukai
makanan seperti rendang atau makanan khas padang. Selain itu pasien sangat
menyukai gorengan dan tidak suka makan sayur mayur serta buah buahan. Istri
pasien menambahkan bahwa pasien akan makan buah ketika tidak bisa BAB. Selain
itu keluarga pasien mengatakan bahwa pasien minum air mineralnya ±5 gelas setiap
harinya. Sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat penurunan berat badan. Keluarga
pasien menambahkan bahwa tubuh pasien yang sekarang lebih kecil dibandingkan
dengan sebelum mengalami penurunan gerak pada tubuh bagian kiri.
c. Pola eliminasi
Menurut istri pasien, sebelum sakit pasien biasa BAB sekali dalam sehari, tetapi
karakteristik fesesnya tidak terkaji. Selain itu, gambaran pola BAK pada pasien tidak
terkaji. Namun, ketika sedang pengkajian terlihat pada urin bag selama 6 jam
tertampung 500cc dengan warna kuning pekat dan bau khas urin. Setelah dirawat
inap, tubuh pasien terlihat berkeringat berlebih dan tercium bau badan karena belum
sempat dimandikan/diseka.
d. Pola aktifitas-latihan
Pasien sebelum sakit kegiatan sehari harinya bekerja menjadi wiraswasta. Istri
pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah olahraga. Selain itu, cara pasien
mengisi waktu luangnya dengan menonton tv.

No. Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (Feeding) 0. Tidak mampu


1. Butuh bantuan disuapi 1
2. Mandiri
2. Mandi (Bathing) 1. Tergantung orang lain
1
2. Mandiri
3. Perawatan diri (Grooming) 1. Membutuhkan bantuan orang lain
2. Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
1
gigi, dan bercukur

4. Berpakaian (Dressing) 1. Tergantung orang lain


2. Sebagian dibantu (misal
1
mengancing baju)
3. Mandiri
5. Buang air kecil (Bowel) 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan
tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24
1
jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari
7 hari)
6. Buang air besar (Bladder) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau
perlu enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali 1
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
1
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
No. Item yang dinilai Skor Nilai

8. Transfer 0 = Tidak mampu


1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang) 2
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 2
3 = Mandiri (meskipun menggunakan
alat bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0= Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = Mandiri
Jumlah = 11 (ketergantungan sedang)
Interpretasi hasil: (Indeks Barthel)
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
e. Pola istirahat-tidur
Istri pasien mengatakan pasien sebelum dirawat inap, pasien dapat tidur dengan
kondisi lampu menyala atau mati. Istri pasien menambahkan bahwa pasien nyenyak
tidur setelah minum obat.
f. Pola persepsi kognitif
Istri pasien mengatakan bahwa pasien mengalami penurunan pendengaran dan
memerlukan alat bantu. Komunikasi yang dilakukan kepada pasien harus bersuara
keras jika sedang berbincang dengan pasien. Istri pasien menambahkan bahwa
penglihatan pasien masih jelas dan tidak menggunakan kacamata.
g. Pola persepsi diri-konsep diri
Istri pasien mengatakan bahwa pasien tipe orang penyabar dan ikhlas dalam
menghadapi masalah yang dideritanya. Istri pasien menambahkan bahwa pasien tidak
pernah mengeluh dengan kondisinya serta tidak banyak cerita ketika sedang
mengalami kesulitan. Menurut istri pasien bahwa pasien tidak mau merepotkan
oranglain bahkan kepada keluarganya.
h. Pola peran hubungan
Istri pasien menjelaskan bahwa pasien tinggal dengannya dan anaknya. Istri
pasien menambahkan bahwa dikeluarganya hampir tidak pernah bertengkar karena
pasien sangat sabar.
i. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien sudah menikah dan memiliki 4 anak.
j. Pola koping dan toleransi stress
Istri pasien mengatakan bahwa pasien mneghadapi masalah dengan kepala dingin
dan tidak pernah marah-marah. Istri pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah
mengeluh sedikitpun terkait kondisinya yang sedang dialami.
k. Pola nilai-kepercayaan
Istri pasien mengatakan bahwa pasien rajin beribadah dan sering pergi ke masjid
untuk beribadah.

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Jelek
b. Kesadaran : Somnolen
E3, M2, V2 Nilai GCS: 7
a. Tanda-tanda Vital : TD= 192/99 mmHg, N= 115x/menit, S=37oC, RR=33x/menit,
TB=165 cm, BB=57 kg, IMT=21 (normal)
b. Kepala : bentuk kepala simetris, pertumbuhan rambut merata, sudah beruban,
tidak ada lesi.
c. Mata : bentuk mata simetris, reflek kedip tidak ada, konjungtiva anemis, pupil
isokor, gerakan mata lambat, tidak teraba keras.
d. Hidung : bentuk hidung simetris ki/ka, terdapat polip pada lubang hidung kanan,
terpasang selang oksigen simple mask, tidak ada inflamasi, tidak teraba massa.
e. Telinga : bentuk daun telinga simetris ki/ka, fungsi pendengaran menurun
f. Mulut : bibir kering, gigi berlubang, terdapat plak gigi, lidah kotor, tidak ada
tonsil atau stomatitis.
g. Leher : tidak ada jejas, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada massa,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h. Thorax :
1) Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetriss ki/ka, pergerakan dinding dada simetris,
tidak ada retraksi dinding dada, menggunakan alat bantu pernapasan (simple
mask), tidak ada otot bantu pernapasan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
Perkusi : paru kiri suaranya sonor, paru kanan suaranya redup
Auskultasi : terdapat suara crekels
2) Jantung
Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis
Palpasi : tidak teraba point maximal impuls
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak ada suara jantung tambahan,
nadinya >100x/menit
i. Abdomen
Inspeksi : tidak ada asites, terlihat tidak ada benjolan
Auskultasi: bising usus 12x/menit
Palpasi : hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, limpa tidak teraba
Perkusi : timpani
j. Ekstremitas
Kekuatan otot:
0 0
0 0

Keterangan: 0= tidak mampu bergerak sama sekali


1= hanya mampu menggerakan ujung ekstremitas
2= hanya mampu menggeser sedikit
3= mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat bantuan
dilepaskan tangan ikut jatuh
4= kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan gravitasi
sesaat lalu jatuh
5= kekuatan otot penuh melawan gravitasi
Hasil : kelemahan pada seluruh anggota tubuh
k. Kulit : akral terasa hangat, kapiler refil >2 detik, tedapat lesi pada kaki bagian
kiri, turgor kulit tidak elastik, tekstur halus.
l. Genetalia dan anus
Warna kulit tidak kemerahan dan tidak ada lesi, dan tidak ada hemoroid.
m. Status neurologis
NERVUS KRANIALIS KANAN KIRI

N.I (Olfaktorius) Daya penghiduan - -

N.II (Optikus) Daya penglihatan + +

Penglihatan warna - -

N.III (Okulomotor) Gerakan mata ke medial + +

Gerakan mata ke atas - -

Gerakan mata ke bawah + +

Bentuk pupil Bulat bulat

Reflek cahaya langsung (+) (+)

N.IV (Troklearis) Gerakan mata ke lateral bawah - -

N.V (Trigeminalis) Menggigit + +

Membuka mulut + +

Sensibilitas muka + +

N.VI (Abdusens) Gerakan mata ke lateral + +

N.VII (Fasiali) Kedipan mata - -

Sudut mulut - -

Mengerutkan dahi - -

Menutup mata + +
NERVUS KRANIALIS KANAN KIRI

Meringis _ -

Menggembungkan pipi - -

N.VIII (Vestibulokoklear) Mendengar suara berbisik - -

N.IX (Glosofaringeus) Reflek muntah + +

Sengau - -

N.X (Vagus) Bersuara +

Menelan +

N.XI (Asesorius Spinal) Memalingkan kepala + +

Sikap bahu simetris

Mengangkat bahu - -

N.XII (Hipoglosus) Artikulasi Disartria

Menjulurkan lidah - -

5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (3 oktober 2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

HEMATOLOGI
PAKET DARAH RUTIN
Hemoglobin 10.7 13.2-17.3 g/Dl
Leukosit 13180 3800-10600 ul
Hematokrit 33 40-52 %
Eritrosit 4.3 4.4-5.9 10^6/ul
MCH 24.7 26-34 Pg
MCV 76.7 80-100 Fl
DIFF COUNT
Basinofil 0.0 2-4 %
Batang 0.5 3-5 %
Netrofil segmen 91.3 50-70 %
KIMIA KLINIK
SGPT 15 U/L 16-63
Glukosa puasa 345 Mg/dl 74-106
Glukosa 2 jam pp 442 Mg/dl <= 126
b. Pemeriksaan MCT Scan kepala tanpa kontras (1 Oktober 2019)
- Infark pada korona radiate kanan kiri, nucleus lentiformis kanan kiri, dan
thalamus kanan.
- Tidak ada tanda perdarahan dan peningkatan tekanan intrakanial
- Gambaran aging cerebral atrophy
- Ventriculomegaly cenderung hydrocephalus communicans
c. Kimia Klinik
Albumin 2,54 g/dL yang rentang normal 3.40 - 5.00

6. Terapi pengobatan 2,3,4 Oktober 2019


Terapi Jumlah Rute Fungsi
pemberian

Infus NACL 0.9% 20 tpm Intravena Pemenuhan elektrolit


Infus RL loading 1000cc Intravena Rehidrasi pasien
Oksigen 5 L/menit Simple mask Menstabilkan PO2
Mecobalamin 3x500 mg Intravena Mengobati neuropati perifer dan beberapa
jenis anemia yang lain
Citicolin 2x1gr Intravena Mengurangi kerusakan jaringan otak saat
otak cedera
Ceftriaxone 1x2gr Intravena Antibiotik
Omeprazole 1x40 mg Intravena Menurunkan kadar asam lambung
Terapi Jumlah Rute Fungsi
pemberian
Phenytoin 3x10mg Per oral Mencegah dan mengontrol kejang
Aspilet 1x80mg Per oral Mengencerkan darah dan mencegah
penggumpalan darah
Metronidazole 3x500mg Antibiotik
Drip KCL 25mg Intravena Mencegah jumlah kalium rendah dalam
darah
Transfusi 100cc Meningkatkan kadar albumin
plasbumin 20%
B. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah


DS : Penurunan kekuatan otot Hambatan mobilitas fisik
 Istri pasien
mengatakan seluruh
badan pasien tidak
dapat digerakkan
 Istri pasien
mengatakan perlu
bantuan merawat
pasien
 Istri pasien
mengatakan pasien
tidak dapat
beraktivitas total
DO :
 Kekuatan otot
ekstremitas = 0
 Pasien terlihat tidak
dapat menggerakkan
tubuhnya kecuali
dirangsang nyeri
 Pasien selalu
berbaring di tempat
tidur
DS : Mobilitas menurun Defisit perawatan: mandi
 Istri pasien
mengatakan tangan
dan kaki pasien tidak
dapat digerakkan
 Istri pasien
mengatakan bahwa
pasien belum pernah
dimandikan/diseka
sejak hari pertama
rawat inap
 Istri pasien
mengatakan tidak bisa
memandikan karena
istri pasien mengalami
katarak sehingga
penglihatan tidak jelas
DO :
 Kekuatan otot
ekstremitas =0
 Pada tubuh pasien
tercium bau keringat
yang menyengat
 Tubuh pasien terlihat
basah karena penuh
dengan keringat

DS : Tirah baring Risiko kerusakan integritas


 Istri pasien kulit
mengatakan takut
untuk reposisi pasien
karena banyak selang
di tubuh pasien.
DO :
 Pasien terlihat selalu
tidur terlentang karena
tidak bisa bergerak
akibat penurunan
fungsi otot
 Kekuatan otot
ekstremitas =0

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Hambatan mobilitas fisik b.d. penurunan kekuatan otot akibat kerusakan pusat gerak
motorik di lobus frontalis.
2. Defisit perawatan diri: mandi b.d. mobilitas fisik pasien menurun.
3. Risiko kerusakan integritas kulit b.d. imobilisasi fisik ditandai dengan pasien tirah
baring, penurunan kekuatan otot.
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Terapi latihan: Mobilitas Sendi
fisik b.d. penurunan diharapkan keluarga pasien dapat melakukan ROM aktif 1. Monitor pergerakan otot yang lemah.
kekuatan otot akibat dengan gerakan atas inisiatif sendiri dengan kriteria hasil : 2. Jelaskan pada klien dan keluarga
kerusakan pusat gerak Pergerakan Sendi tujuan latihan pergerakan sendi.
motorik di lobus Indikator Awal Akhir 3. Gunakan pakaian yang longgar ketika
frontalis.  Jari kanan dan kiri 1 2 melakukan latihan.
 Pergelangan tangan 1 2 4. Kaji kemampuan klien terhadap
kanan dan kiri pergerakan.
 Ibu jari kanan dan 1 2 5. Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien /
kiri keluarga.
 Siku kanan dan kiri 1 2 6. Instruksikan pasien dan keluarga untuk
 Bahu kanan dan kiri 1 2 melakukan latihan secara rutin.
 Pergelangan kaki 1 2 7. Berikan reinforcement positif setelah
kanan dan kiri melakukan latihan.
 Lutut kanan dan kiri 1 2 8. Kaji perkembangan / kemajuan latihan.

1 : sangat parah
2 : parah
3 : sedang
4 : baik
5 : sangat baik

2. Defisit perawatan diri: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Memandikan
mandi b.d. mobilitas diharapkan keluarga pasien berani untuk memandikan atau 1. Mencuci rambut sesuai dengan
fisik pasien menurun menyeka pasien dengan mobilitas fisik menurun dengan kebutuhan.
kriteria hasil : 2. Mandi/menyeka tubuh pasien dengan
Perawatan Diri: Mandi suhu yang nyaman.
Indikator Awal Akhir 3. Bantu dalam hal kebersihan.
 Keluarga pasien dapat 3 4 4. Berikan lubrikan dan krim untuk kulit
mengambil alat dan yang kering.
bahan mandi 5. Berikan bedak kering pada lipatan kulit
 Keluarga pasien 2 3 yang dalam.
mampu mencuci 6. Monitor kondisi kulit saat mandi.
/membasuh wajah
pasien
 Keluarga pasien 2 3
mampu mencuci/
membasuh badan
bagian atas pasien
 Keluarga pasien 2 3
mampu mencuci/
membasuh badan
bagian bawah paisen
 Keluarga pasien 2 3
mampu mengeringkan
badan pasien

1 : sangat terganggu
2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu
3 Risiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,F Pengecekan kulit
integritas kulit b.d. diharapkan keluarga pasien dapat memonitor keadaan kulit 1. Periksa kulit dan selaput lendir terkait
imobilisasi fisik ditandai pasien yang tirah baring dengan kriteria hasil : adanya kemerahan, rasa hangat yang
dengan pasien tirah (………) berlebih, atau edema.
baring serta penurunan Indikator Awal Akhir 2. Amati warna, kehangatan, bengkak,
kekuatan otot  tekstur, edema pada ekstremitas.
3. Monitor warna dan suhu kulit.
1: 4. Monitor kulit untuk adanya
2: kekeringan yang berlebihan dan
3: kelembaban.
4: 5. Monitor sumber tekanan dan gesekan.
5: 6. Melakukan langkah-langkah untuk
mencegah kerusakan lebih lanjut
(melapisi kasur atau menggunakan
kasur dekubitus, reposisi tubuh
pasien).
7. Mengajarkan anggota
keluarga/pemberi asuhan mengenai
tanda-tanda kerusakan kulit dengan
tepat.
E. IMPLEMENTASI
No Hari / tanggal dx. Implementasi Respon Paraf
1. Rabu, 2 Oktober 1 1. Monitor pergerakan otot yang Objektif:
2019 pukul lemah. - Kekuatan otot ekstremitas pasien 0
08.00 WIB 2. Menjelaskan pada klien dan - Seluruh ekstremitas pasien terlihat tidak ada
keluarga tujuan latihan pergerakan pergerakan
sendi. - Keluarga dapat melakukan pergerakan sendi
3. Memberikan penjelasan kepada sesuai dengan arahan yang diberikan.
keluarga bahwa pasien harus - Keluarga terlihat serius dan memahami
memakai pakaian yang longgar ketika diajarkan tentang ROM aktif.
ketika melakukan latihan. Subjektif:
4. Mengkaji kemampuan keluarga - Keluarga mengatakan paham terkait tujuan
pasien ketika mempraktikan pergerakan sendi.
pergerakan sendi. - Keluarga mengatakan ingin mengganti
5. Mengajarkan ROM aktif pada pakaian pasien dengan yang longgar.
keluarga pasien.
6. Memberikan instruksi kepada
keluarga untuk melakukan latihan
pergerakan sendi secara rutin.
Minimal 2jam sekali.
Pukul 09.30 2 1. Membasuh rambut sesuai dengan Objektif:
WIB kebutuhan. - Kulit pada tubuh bagian belakang pasien
2. Menyeka tubuh pasien dengan suhu terasa lebih panas
yang nyaman. Subjektif:
3. Mengganti pakaian pasien. - Keluarga mengatakan akan membeli madu
4. Memberikan lubrikan madu untuk untuk dioleskan pada kulit kering, yaitu
bibir pasien. bibir.
5. Memonitor kondisi kulit saat - Keluarga belum berani untuk mengelap
mandi. tubuh pasien sehingga keluarga hanya
observasi terlebih dahulu.
Pukul 12.00 1 1. Memberikan reinforcement positif Objektif:
WIB kepada keluarga setelah melakukan - Keluarga terlihat sedang menggerakan kaki
latihan pergerakan sendi. dan tangan pasien secara mandiri.
2. Mengkaji perkembangan latihan Subjektif:
pergerakan sendi yang dilakukan - Keluarga pasien mengucapkan terimakasih
oleh keluarga pasien.
Pukul 13.30 3 1. Melakukan pemeriksaan apakah Objektif:
WIB terdapat kemerahan, rasa hangat - Punggung dan ekstremitas pasien terasa
yang berlebih, atau edema pada lebih panas.
kulit - Warna kulit pada wajah dan ekstremitas
2. Mengamati warna kulit, tampak lebih merah.
kehangatan, bengkak, pada - Tubuh pasien selalu lembab karena keringat
ekstremitas. yang berlebih.
3. Memonitor warna dan suhu kulit. - Pada kasur pasien telah terpasang kasur
4. Memonitor bagian kulit dengan dekubitus
kelembaban berlebih Subjektif:
5. Keluarga pasien melapisi kasur - Keluarga pasien mengatakan ingin
dengan kain, menggunakan kasur meletakkan kain di punggung pasien
dekubitus, serta reposisi tubuh
pasien.
6. Mengajarkan tanda-tanda
kerusakan kulit kepada anggota
keluarga.
2. Kamis, 3 2 1. Keluarga pasien membasuh dan Objektif:
Oktober 2019 menyeka tubuh pasien dengan air - Pasien terlihat nyaman ketika sedang diseka
pukul 08.00 sabun lalu dibilas dengan air dengan tanda pasien menutup mata ketika
WIB hangat tetapi masih dibantu oleh bagian wajah diseka.
perawat. Subjektif:
2. Monitor kondisi kulit pasien - Istri pasien mengatakan sudah terbiasa
ketika sedang diseka. untuk melakukan seka namun terhambat
3. Keluarga pasien mengoleskan karena penglihatannya tidak jelas.
madu pada bibir pasien.
Pukul 10.30 1 1. Istri pasien melakukan ROM Objektif:
WIB aktif pada ekstremitas atas dan - Ekstremitas pasien belum ada pergerakan.
bawah. Subjektif:
2. Menginstruksikan kepada - Istri pasien mengatakan selalu
keluarga supaya ikut bergantian menggerakkan tubuh pasien.
dalam melakukan ROM aktif
pada pasien.
3. Memberikan reinforcement
positif kepada keluarga setelah
melakukan latihan pergerakan
sendi.
Pukul 13.30 3 1. Keluarga pasien memonitor Objektif:
WIB warna dan suhu kulit pasien. - Punggung dan ekstremitas pasien masih
2. Keluarga pasien memonitor teraba panas. Pada bagian punggung
bagian kulit dengan kelembaban berkeringat lebih.
berlebih serta mengeringkannya Subjektif:
dengan handuk. - Istri pasien mengatakan bahwa kulit pasien
3. Keluarga melakukan reposisi teraba panas.
tubuh.
3. Jumat, 04 2 1. Keluarga pasien melakukan seka Objektif:
Oktober 2019 kepada pasien secara mandiri. - Keluarga pasien terlihat baik dalam
pukul 15.00 2. Menggantikan pakaian pasien melakukan seka.
WIB oleh keluarga. - Pada betis kaki kiri terdapat luka decubitus.
3. Monitor kondisi kulit pasien - Bibir pasien terlihat mulai lembab.
ketika sedang diseka. Subjektif:
4. Keluarga pasien sudah - Istri pasien mengatakan bahwa sudah bisa
mengoleskan madu pada bibir cara menyeka pasien yg benar.
pasien.
Pukul 15.30 3 1. Keluarga pasien memonitor Objektif:
WIB warna dan suhu kulit pasien. - Keringat pasien terlihat berlebih seperti
2. Keluarga pasien memonitor biasanya.
bagian kulit dengan kelembaban Subjektif:
berlebih serta mengeringkannya - Keluarga pasien mengatakan bahwa kulit
dengan handuk. tubuh pasien lebih panas dari biasanya.
3. Keluarga melakukan reposisi
tubuh.
Pukul 21.30 1 1. Keluarga sudah menerapkan Objektif:
WIB untuk selalu melakukan - Keluarga terlihat sudah terbiasa dalam
pergerakan sendi (ROM aktif) melakukan ROM aktif
pada pasien. Subjektif:
- Istri pasien mengatakan bahwa tubuh pasien
tidak ada pergerakan sama sekali.
F. EVALUASI
No. Hari/tanggal Dx. kep Evaluasi Paraf
1. Rabu. 2 1 S : istri pasien mengatakan bahwa tidak ada pergerakan pada ekstremitas atas dan bawah
Oktober 2019
pukul 09.30 O : kekuatan otot ekstremitas pasien 0
WIB
A : masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik belum teratasi dengan indikator sebagai
berikut.

Indikator Awal Tujuan Akhir


 Jari kanan dan kiri 1 2 1
 Pergelangan tangan 1 2 1
kanan dan kiri
 Ibu jari kanan dan 1 2 1
kiri
 Siku kanan dan kiri 1 2 1
 Bahu kanan dan kiri 1 2 1
 Pergelangan kaki 1 2 1
kanan dan kiri
 Lutut kanan dan kiri 1 2 1
P:

1. Monitor pergerakan otot yang lemah


2. Jelaskan pada klien dan keluarga tujuan latihan pergerakan sendi
3. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar ketika melakukan latihan
4. Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan
5. Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien / keluarga
6. Ubah posisi klien setiap 2 jam

Pukul 10.00 2 S : istri pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah diseka atau ganti baju dari hari
WIB minggu 29 September 2019
O : tercium bau keringat yang menyengat dari tubuh pasien dan terlihat keringat berlebih
A : masalah keperawatan perawatan diri: mandi teratasi sebagian dengan indikator sebagai
berikut.
Indikator Awal Tujuan Akhir
 Keluarga pasien dapat 3 4 4
mengambil alat dan
bahan mandi
 Keluarga pasien 2 3 3
mampu mencuci
/membasuh wajah
pasien
 Keluarga pasien 2 3 2
mampu mencuci/
membasuh badan
bagian atas pasien
 Keluarga pasien 2 3 3
mampu mencuci/
membasuh badan
bagian bawah paisen
 Keluarga pasien 2 3 3
mampu mengeringkan
badan pasien

P : monitor terhadap keluarga pasien ketika akan memandikan/menyeka pasien supaya dapat
mandiri memandikan pasien tanpa bantuan perawat.

Pukul 13.45 3 S : istri pasien mengatakan kulit di punggung dan di wajah lebih panas dibandingkan dengan
WIB bagian tubuh lainnya.
O : terlihat warna kulit di punggung dan wajah lebih merah
A:
P : tetap monitor untuk tanda-tanda kerusakan pada kulit akibat tirah baring.
2. Kamis 3 2 S : istri pasien mengatakan ingin bisa menyeka sendiri walaupun banyak selang yang
Oktober 2019 terpasang.
pukul 08.30
WIB O : pasien masih tirah baring tanpa ada pergerakan sendi kecuali dirangsang nyeri

A : masalah keperawatan defisit perawatan diri (mandi) teratasi sepenuhnya dengan indikator
sebagai berikut.

Indikator Awal Tujuan Akhir


 Keluarga pasien dapat 3 4 4
mengambil alat dan
bahan mandi
 Keluarga pasien 2 3 4
mampu mencuci
/membasuh wajah
pasien
 Keluarga pasien 2 3 3
mampu mencuci/
membasuh badan
bagian atas pasien
 Keluarga pasien 2 3 4
mampu mencuci/
membasuh badan
bagian bawah paisen
 Keluarga pasien 2 3 4
mampu mengeringkan
badan pasien
P : pastikan keluarga pasien bisa mandiri dalam hal memandikan/menyeka pasien

Pukul 10.45 1 S : istri pasien mengatakan bahwa tidak ada pergerakan pada ekstremitas atas dan bawah
WIB
O : kekuatan otot ekstremitas pasien 0

A : masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik belum teratasi dengan indikator sebagai
berikut.

Indikator Awal Tujuan Akhir


 Jari kanan dan kiri 1 2 1
 Pergelangan tangan 1 2 1
kanan dan kiri
 Ibu jari kanan dan 1 2 1
kiri
 Siku kanan dan kiri 1 2 1
 Bahu kanan dan kiri 1 2 1
 Pergelangan kaki 1 2 1
kanan dan kiri
 Lutut kanan dan kiri 1 2 1
P:

1. Monitor pergerakan otot yang lemah


2. Jelaskan pada klien dan keluarga tujuan latihan pergerakan sendi
3. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar ketika melakukan latihan
4. Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan
5. Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien / keluarga
6. Ubah posisi klien setiap 2 jam
Pukul 13.45 3 S : istri pasien mengatakan kulit di punggung masih lebih panas dan ujung ekstremitas juga
WIB terasa panas.
O : terlihat warna kulit di punggung dan wajah lebih merah
A:
P : tetap monitor untuk tanda-tanda kerusakan pada kulit akibat tirah baring.
3. Jumat 4 2 S : istri pasien mengatakan ingin bisa menyeka sendiri walaupun banyak selang yang
Oktober 2019 terpasang.
pukul 15.00
WIB O : pasien masih tirah baring tanpa ada pergerakan sendi kecuali dirangsang nyeri

A : masalah keperawatan defisit perawatan diri (mandi) teratasi sepenuhnya dengan indikator
sebagai berikut.

Indikator Awal Tujuan Akhir


 Keluarga pasien dapat 3 4 4
mengambil alat dan
bahan mandi
 Keluarga pasien 2 3 4
mampu mencuci
/membasuh wajah
pasien
 Keluarga pasien 2 3 4
mampu mencuci/
membasuh badan
bagian atas pasien
 Keluarga pasien 2 3 4
mampu mencuci/
membasuh badan
bagian bawah paisen
 Keluarga pasien 2 3 4
mampu mengeringkan
badan pasien
P : berikan motivasi dan reinforcement untuk mempertahankan kemandirian keluarga dalam
memandikan/menyeka pasien.
Pukul 15.30 3 S : istri pasien mengatakan kulit di punggung, belakang kepala masih lebih panas dan ujung
WIB ekstremitas juga terasa panas.
O : terlihat warna kulit di punggun, belakang kepala, dan ekstremitas lebih merah
A:
P : tetap monitor untuk tanda-tanda kerusakan pada kulit akibat tirah baring.
Pukul 21.30 1 S : istri pasien mengatakan bahwa tidak ada pergerakan pada ekstremitas atas dan bawah
WIB
O : kekuatan otot ekstremitas pasien 0

A : masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik belum teratasi dengan indikator sebagai
berikut.

Indikator Awal Tujuan Akhir


 Jari kanan dan kiri 1 2 1
 Pergelangan tangan 1 2 1
kanan dan kiri
 Ibu jari kanan dan 1 2 1
kiri
 Siku kanan dan kiri 1 2 1
 Bahu kanan dan kiri 1 2 1
 Pergelangan kaki 1 2 1
kanan dan kiri
 Lutut kanan dan kiri 1 2 1
P:

1. Monitor pergerakan otot yang lemah


2. Jelaskan pada klien dan keluarga tujuan latihan pergerakan sendi
3. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar ketika melakukan latihan
4. Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan
5. Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien / keluarga
Ubah posisi klien setiap 2 jam