Republik: Jenis

PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 21 TAHUN 2013
TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS
PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG
BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG
BERLAKU PADA KEMtrNTERIAN KEStrHATAN
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
I. SEKRETARIATJENDERAL
SEKRtrTARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONtrSIA
A. PBNERBITAN SURAT TANDA REGISTRASI
1. Dokter/Dokter Gigi Per paket 300.000,00

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Per paket 300.000,00
3. Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Indonesia Per paket 300.000,00
(WNI) Lulusan Luar Negeri
4. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNI Per paket 300.000,00

Lulusan Luar Negeri
5. Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Asing (WNA) Per paket 500.000,00
6. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNA Per paket 750.000.00

B. PENERBITANULANG/DUPLIKAT
1. Surat Tanda Registrasi Per lembar 130.000,00

2. Salinan Surat Tanda Registrasi Per lembar 15.000,00
3. Kartu Tanda Registrasi Dokter Per kartu 25.000.00
C. PtrNERBITAN
W PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-2-
C. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI ('BMER OF Per surat 3s0.000.00

GOOD S?l4lilDllirq UNTUK BELAJAR/PRAKTEK DI
LUAR NEGERI
II. DIREKTORAT JENDERAL BINA GIZI DAN KESEHATAN

IBU & ANAK
A. BALAI KtrSEHATAN OLAH RAGA MASYARAKAT

(BKOM) BANDUNG
1. Pendaftaran Per orang

Per kunjungan 5.000,00
2. Konsultasi di BKOM
a) Dokter umum dan 51 lainnya Per orang

Per konsultasi 20.000,00
b) Dokter spesialis atau 52, 53 lainnya Per orang 50.000,00

Per konsultasi
3. Konsultasi Kesehatan di lapangan/ di luar Per orang 30.000,00

gedung
Per konsultasi
4. Pemeriksaan fisik Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
5. Pemeriksaan Electro Kardio Grafi (EKG) Per orang 15.000.00

Per pemeriksaan
6. Evaluasi fungsional
a) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan

kapasitas paru (VO2 Max)
1) Exercise /esf menggunakan tes iapangan Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
2) Exercise fesf menggunakan bangku Per orang 25.000,00

Per pemeriksaan
3) Exercise fesf menggunakan ergocycle Per orang 60.000,00

Per pemeriksaan
4) Exercise fesl menggunakan treadmill Per orang 200.000.00

Per pemeriksaan
b) Kapasitas .
ps
&C-1(*
%
u
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-J-
a
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK TARIF (Rp)
b) Kapasitas anaerobic
1) Test conconi Per orang 60.000,00

Per pemeriksaan
2) Analisis gas pernapasan Per orang 100.000,00

Per pemeriksaan
c) Pemeriksaan komposisi tubuh
1) Body Mass Index (BMI) Per orang 5.000,00

Per pemeriksaan
2) Skinfold Calliper Per orang 10.000,00

Per pemeriksaan
3) Anthropometri Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
4) Electric Fat Analyzer Per orang 25.000,00

Per pemeriksaan
5) Total body fat Per orang 50.000,00

Per pemeriksaan
d) Pemeriksaan otot dan sendi
1) Kekuatan otot Per orang 5.000,00

Per pemeriksaan
2) Daya tahan otot Per orang 5.000,00

Per pemeriksaan
3) Kelenturan sendi Per orang 5.000,00

Per pemeriksaan
4) Daya ledak otot Per orang 5.000,00

Per pemeriksaan
e) Test Spirometri Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
Test kecepatan reaksi Per orang 12.000,00

Per pemeriksaan
g) Test koordinasr Per orang 12.000,00

Per pemeriksaan
h) Test
$#
PRESIDEN
REPUBLII( INDONESIA
4-
h) Test kelincahan Per orang 12.000,00

Per pemeriksaan
test keropos tulang Per orang 15.000,00

Per pemeriksaan
7. Fisioterapi Per jam 20.000,00

B. Pelayanan sport massage Per jam 30.000,00
9. Pelayanan massage chair Per 15 menit 10.000.00
10. Pemeriksaan laboratorium
a) Darah
1) Haemoglobin Per orang 10.000,00

Per pemeriksaan
2) Leukosit Per orang 8.000,00

Per
s) Thrombosit Per orang 8.000,00

Per pemeriksaan
4) Eritrosit Per orang 8.000,00

Per pemeriksaan
s) Golongan darah Per orang 8.000,00

Per pemeriksaan
6) Clotting time Per orang 8.000,00

Per pemeriksaan
7) Bleeding time Per orang 7.000,00

Per pemeriksaan
b) Urine
1) Urine lengkap Per orang 12.000,00

Per pemeriksaan
2) Reduksi urine Per orang 5.000.00

Per pemerik
c) Kimia
PRESIDE N
REPUBLIK INDONESIA
-5
c) Kimia Darah
1) Gula darah Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
2) Kreatinin Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
3) Ureum Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
4) SGOT Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
s) SGPT Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
6) Alkali fosfatase Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
7) Cholesterol total Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
8) HDL Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
9) LDL Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
lo) Trigliserida Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
1) Asam urat Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
12) Asam laktat Per orang 75.000.00

Per pemeriksaan
1 1. Pelayanan gawat darurat
a) Penanganan airway /breathing (pemberian Per orang 60.000,00

oksigen) Per tindakan
b) Penanganansirkulasi Per orang 60.000,00

Per tindakan
c) Penanganan
ts'Rt?
e.ru
ew-*
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
6-
c) Penanganancederamusculoskeletal Per orang 60.000,00

Per tindakan
d) Pertolongan pertarna fracture Per orang 60.000,00

Per tindakan
e) Penanganan Hechting (jahit luka) Per orang 60.000.00

Per tindakan
12. Penelitian / Magang / Praktek bagi mahasiswa,

D-3, S-1, S-2 dan S-3
a) Elektro Kardiografi (EKG) Per orang per 10.000.00

sampel
b) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan

kapasitas paru
1) Exercise test menggunakan test lapangan Per orang per 12.000,00

sampel
2) Exercise test menggunakan bangku Per orang per 15.000,00

sampel
3) Exercise test menggunakan ergocycle Per orang per 40.000,00

sampel
4) Exercise test menggunakan treadmill Per orang per 140.000.00

sampel
c) Kapasitas anaerobik
1) Test conconi Per orang per 35.000,00

sampel
2) Analisis gas pernapasan Per orang per 60.000.00

sampel
d) Pemeriksaan komposisi tubuh
1) Body mass index Per orang per 3.000,00

sampel
2) Skinfold Calliper Per orang per 5.000,00

sampei
3) Anthropometri
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-7 -
3) Anthropometri Per orang per 15.000,00

sampel
4) Electric Fat Analyzer Per orang per 15.OO0,OO
sampel
5) Total body fat Per orang per 35.000.00

sampel
e) Pemeriksaan otot dan sendi
1) Kekuatan otot Per orang per 3.000,00

sampel
2) Daya tahan otot Per orang per 3.000,00
sampel
3) Kelenturan sendi Per orang per 3.000,00

sampel
4) Daya ledak otot Per orang per 3.000,00
sampel
f) Spirometri Per orang per 15.000,00
sampel
g) Test kecepatan reaksi Per orang per 6.OOO,O0
sampel
h) Test koordinasi Per orang per 6.000,00
sampel
i) Test kelincahan Per orang per 6.000,00

sampel
j) Test keropos tulang Per orang per 10.000.00
sampel
13. Pelayanan Fitness

a) Fitness harian Per orang per 15.000,00
kunjungan
b) Fitness bulanan / member Per orang per 100.000,00
bulan
14. Pelayanan
PRE SID EN
REPUELIK INDONESIA
-8-
14. Pelayanan Senam Aerobik

a) ,. Senam aerobik harian Per orang per 15.000,00
kunjungan
b) Senam aerobik / member Per orang per 100.000.00

bulan
15. Pelayanan Yoga
a) Yoga harian Per orang per 15.000,00

kunjungan
b) Yoga bulanan member Per orang per 100.000,00
bulan
16. Test Psikologi Per 75.000,00
pemeriksaal
B. BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT

(BKTM) MAKASSAR
1. Pendaftaran Per orang 5.000,00

per kunjungan
2. Konsultasi
a) Dokter Umum Per orang 15.OO0,OO

Per kunjungan
b) Dokter Spesialis Per kunjungan 50.000,00
c) Konsultasi Gizi Per kunjungan 20.000,00
J. Tindakan
a) Akupuntur
1) Jumlah Jarum 7 - 20 buah Per kunjungan 50.000,00
2) Jumlah Jarum 27 - 40 buah Per kunjungan 60.000,00
3) Jumlah Jarum > 40 buah Per kunjungan 75.000,00
b) Akupressure .
$ff
%irp
PR ESID E N
REPUBLIK INDONESI,A
-9-
b) Akupressure
1) Akupressure wajah, bahu, extremitas atas Per kunjungan 40.000,00
2) Akupressure badan Per kunjungan 45.000,00
3) Akupressure bayi Per kunjungan 45.000,00
c) Pijat Refleksi Per kunjungan 30.000,00
d) Aroma Terapi Per kunjungan 20.000,00
e) Bekam Per kunjungan 35.000,00
f) Apiterapi Per kunjungan 25.000,00
g) Pemberian / Pengobatan dengan Herbal
1) Simplicia kering Per botol 40.000,00
2) Jus Per gelas 10.000,00
3) Ramuan/Simplicia Basah Per gelas 10.000,00
4l Ekstrak Per bungkus 60.000,00
5) Bibit tanaman Per pohon 15.000,00
h) Spa
1) Paket sederhana Per kunjungan 100.0o0,00

per paket
2) Paket sedang Per kunjungan 150.000,00

per paket
3) Paket utama Per kunjungan 250.000.00

per paket
4. Pemeriksaan Penunjang
a) Darah Rutin
1) Haemoglobin Per orang 10.000.00

Per pemeriksaan
2) Leukosit
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
- 10-
2) Leukosit Per orang 8.000,00

Per pemeriksaan
3) Trombosit Per orang 8.000,00

Per pemeriksaan
4) Eritrosit Per orang 8.000,00

Per pemeriksaan
s) Clotting time Per orang 8.000,00

Per pemeriksaan
6) Bleeding time Per orang 8.000,00

Per pemeriksaan
b) Kimia Darah Terbatas
1) Gula darah/gula darah sewaktu Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
2) Ureum Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
3) Kreatinin Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan

Per pemeriksaan
s) SGPT Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
6) Alkalih Fosfatase Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
7) Kolesterol total Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
B) HDL Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
e) LDL Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
10) Trigliserida Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
11) Asam
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 11-
l) Asam Urat Per orang 20.000.00

Per pemeriksaan
c) Urine
1) Urine lengkap Per orang 12.000,00

Per pemeriksaan
2) Reduksi urine Per orang 5.000,00

Per pemeriksaan
5. Pelayanan bagi siswa dan mahasiswa magang f

praktek kerja
a) SLTA Per orang per 50,000,00

bulan
b) D Per orang per 80.000,00

bulan
c) D dan S1 Per orang per 100.000,00
bulan
d) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya Per orang per 100.000.00
minggu
C. LOKA KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT

(LKTM) PALEMBANG
1. Pendaftaran Per orang 5.000,00

Per kunjungan
2. Konsultasi
a) Dokter Umum dan Pakar Herbal Per orang 15.000,00
Per kunjungan
b) Dokter Spesialis Per orang 37.000,00

Per kunjungan
J. Tindakan
a) Akupuntur Per orang 25.000,00

Per kunjungan
b) Klinik
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-12-
b) Klinik jamu Per oralg 25.000,00

Per kunjungan
c) Akupresure / Refleksi :
1) Pijat Separuh Badan Kesehatan (PSBK) Per orang 30.000,00

Per jam
2) Pijat Lengkap Kesehatan (PLK) Per orang 50.000,00
Per jam
d) Bekam Per orang 30.000,00
Per kunjungan
4. Pemeriksaan Laboratorium
a) Haemoglobin Per orang 6.000,00
Per pemeriksaan
b) Leukosit Per orang 6.000,00

Per pemeriksaan
c) Eritrosit Per orang 6.000,00

Per pemeriksaan
d) Golongan Darah Per orang 6.000,00

Per pemeriksaan
e) Clotting Time Per orang 6.000,00

Per pemeriksaan
Bleeding Time Per orang 6.000,00

Per pemeriksaan
g) Urine lengkap Per orang 1 1.000,00

Per pemeriksaan
h) Tes kehamiian Per orang 15.000,00

Per pemeriksaan
Reduksi urine Per orang 4.500,00

Per pemeriksaan
j) Kolesterol
$W
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-13-
j) Kolesterol Per orang 15.000,00

Per pemeriksaan
k) Asam urat (uric acid) Per orang 15.000,00

Per pemeriksaan

Per pemeriksaan
m) SGPI Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
n) Gula darah sewaktu Per orang 16.000,00

Per pemeriksaan
o) Ureum Per orang 15.000.00

Per pemeriksaan
5. Pelayanan bagi siswa dan mahasiswa

rr,aganglpraktek kerja
a) SLTA Per orang per 50.000,00

bulan
b) D3 Per orang per 80.000,00
bulan
c) D4 danSl Per orang per 100.000,00

bulan
III. DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
A. BALAI/LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN

(BPFK/LPFK)
1. Kalibrasi
a) Anak Timbangan Kelas F maximal 25O rng Per pemeriksaan 300.000.00

1 anak
timbangan
b) Anak
-tsQ{?
$-@
Eta
PR ESIDE N
REPUBLIK INDONESIA
-14
b) Anak Timbangan Kelas M maximal250 mg Per pemeriksaan 200.000,00

1 anak
timbangan
c) Analytical Balance Per pemeriksaan 150.000,00

1 alat
d) Defibrillat or Analyzer Per pemeriksaan 500.000,00

1 alat
e) Densitometer Per Pemeriksaan 350.000,00

per alat
Diathermi AnaTyzer Per pemeriksaan 740.000,00

1 alat
c) Digitai pressure meter Per pemeriksaan 620.000,00

1 alat
h) Dosimeter Saku Per Pemeriksaan 280.000,00

1 alat
i) ECG (Electrocardiograph) Simulator Per pemeriksaan 700.000,00

1 a-lat
i) Electrical Safety Analyzer (ESA) Per pemeriksaan 660.000,00

1 alat
k) Elektro Surgery Unit (ESU) Analyzer Per pemeriksaan 1.390.000,00

1 alat
l) Film badge dan analisanya Per pemeriksaan 35.000,00

1 lembar film
badge
m) Flow meter/ Regulator oksigen Per pemeriksaan 160.000.0o

1 unit
n) Gelas Ukur Per pemeriksaan 170.000,00

1 alat
o) Infuse Device Analyzer Per pemeriksaan 690.000,00

1 alat
p) Inkubator AnaJyzer Per pemeriksaan 400.000,00

1 aiat
q) kv
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
15-
q) kV (kilo Volt) Meter Per pemeriksaan 500.000,00

1 alat
Lux Meter Per pemeriksaan 350.000,00

1 alat
s) mA (mili Ampere) Meter Per pemeriksaan 500.000,00

I alat
Micropipet Fix Per 240.OOO,OO
pemeriksaan 1
alat
u) Micropipet Multi Channel Per pemeriksaan 240.000,00
1 output
v) Micropipet Variabel Per pemeriksaan 320.000,00

1 alat
w) NIBP (Non Invasive Blood Preasure) Analyzer Per pemeriksaan 210.000,00

1 alat
x) Pace Maker Per pemeriksaan 90.000,00

1 alat
y) Parameter Tester Per Pemeriksaan 500.000,00

1 alat
z)pH Meter Per pemeriksaan 110.000,00

1 alat
aa) Pipet Per pemeriksaan 170.000,00

1 alat
bb) Pressure Gauge Per pemeriksaan 200.000,00

1 alat
cc) Sensor PRT (Platinum Resistance Per pemeriksaan 110.000,00

Thermometer) 1 sensor
dd) Sensor Thermocouple Per pemeriksaan 265.000,00

1 sensor
ee) Sound level meter Per pemeriksaan 350.000.00

1 alat
ff) Stop
PRESID EN
REPUBLIK INDONESIA
-16-
JENIS PBNERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK TARIF (Rp)
ff) Stop Watch pemeriksaan 220.000,00

1 alat
gg) Survey meter Pemeriksaan 440.000,00

1 alat
hh) Tachometer Per pemeriksaan 320.000,00

1 alat
ii) Thermohygrometer Analog Per pemeriksaan 560.000,00
1 alat
jj) Thermohygrometer Digital Per pemeriksaan 610.000,00
1 alat
kk) Thermometer Digital Per pemeriksaan 140.000,00

1 alat
11) Thermometer Gelas Per pemeriksaan 340.000,00

1 alat
mm) Thermometer Klinik / Clinical Thermometer Per pemeriksaan 180.000,00

1 alat
nn) Thermometer Ruang Per pemeriksaan 230.000,00

I alat
oo) Timbangan bayi Per pemeriksaan 150.000,00
1 alat
pp) Timbangan Digital Per pemeriksaan 140.000,00

1 alat
qq) Timbangan Dua Lengan / Sama Lengan Per pemeriksaan 250.000,00

1 alat
rr) Timbangan Mekanik Per pemeriksaan 140.000,00

1 alat
ss) Timer Per pemeriksaan 110.000,00

1 alat
tt) Ultrasound Wattmeter Per pemeriksaan 250.000,00

1 alat
uu) Vacuum
PRES IDH N
REPUBt.IK INDONESIA
-17
i*$ffiS$!f-"A euxeN P$1Ax ;;j;,1;/t1li
uu) Vacuum Gauge Per pemeriksaan 180.000,o0

1 alat
w) Vaporizer (tanpa gas anaesthesi) Per Pemeriksaan 330.000,00

1 alat
ww) Vaporizer dengan gas Desflurane Per pemeriksaan 730.000,00

1 alat
xx) Vaporizer dengan gas Enflurane Per pemeriksaan 730.000,00

1 alat
yy) Yaporizer dengan gas Halothane Per pemeriksaan 730.000,00

1 alat
zzl Vaporizer dengan gas Isoflurane Per pemeriksaan 730.000,00

1 alat
aaa) Vaporizer dengan gas Sevoflurane Per pemeriksaan 730.000,00

1 alat
bbb) Ventilator Tester Per pemeriksaan 550.000,00

1 alat
ccc) Suction Wallper/Suction Dinding Per pemeriksaan 80.000.00

1 outlet
2. Kalibrasi dan Proteksi Radiasi
a) Cobalt-60 Per pemeriksaan 900.000,00

per alat
b) Linear Accelerator (LINAC) Elektron Per pemeriksaan 940.000,00

per alat
c) Linear Accelerator (LINAC) Foton Per pemeriksaan 1.940.000,00

per alat
3. Pengujian
a) Automatic Processing Film (APF) Per pemeriksaan 240.000,00
per alat
b) Billow Per pemeriksaan 120.000,00

1 alat
c) BOD
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
_18_
c) BOD/COD (Biologic/Chemical Oxigen Per Pemeriksaan 110.000,00

Demand) 1 alat
d) Chamber audiometer / Ruang kedap suara Per pemeriksaan 120.000,00

audiometer 1 a_lat
e) Computed Radiography (CR) / Digital Per pemeriksaan 500.000,00

Radiography (DR) 1 alat
f) Couvis Per pemeriksaan 150.000,00

1 alat
g) Film Badge dan analisanya Per pemeriksaan 35.000,00

1 lembar film
badge
h) Grounding / Pentanahan Per pemeriksaan 290.000,00

1 titik ukur
r) Head Lamp Per pemeriksaan 120.000,00

1 alat
j) Infra Red Lamp (IR lamp) Per pemeriksaan 200.000,00

1 alat
k) Magnetic Resonance Imaging (MRI) Per pemeriksaan 1.860.000,00

1 alat
1) Pengujian Thermo Luminisence Dosimeter Per pemeriksaan 100.000,00

(rLD)
m) Photo Therapy Unit/Blue Light Per pemeriksaan 170.000,00

I alat
n) Portable Concentrator Oksigen Per pemeriksaan 240.000,00
1 alat
o) Ultra Violet Lamp (UV lamp) Per pemeriksaan 130.000,00

1 alat
p) Ultra Violet Sterilizer Per pemeriksaan 150.000,00

1 alat
q) Lampu operasi Per pemeriksaan 160.000.00

1 alat
r) Light
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-19-
r) Light Meter Per pemeriksaan 160.000,00

1 alat
s) Light Source Per pemeriksaan 160.000,00

1 alat
t) Medical Air Per pemeriksaan 1.650.000,00
u) NzO (Nitrogen) Per pemeriksaan 650.000,00
v) Nebulizer Per Pemeriksaan 190.000,00

1 alat
w) Oz (oksigen) Per pemeriksaan 660.000,00
x) Suction Gas Medis Per pemeriksaan 600.000,00
v) Instalasi Sentral Gas Medis Per Pemeriksaan 1.690.000,00

1 instalasi
z) Instalasi Listrik Medis Per pemeriksaan 610.000.00
4. Pengujian dan Kalibrasi
a) Audiometer Per pemeriksaan 330.000,00

1 aiat
b) Autoclave Per pemeriksaan 260.000.oo

1 alat
c) Bed Side Monitor / Pasien Monitor Per pemeriksaan 490.000,00

1 alat
d) Blood bank Per pemeriksaan 210.000,00

1 alat
e) Blood Pressure Monitor (BPM) / Non Infasive Per pemeriksaan 135.000,00

Bood Pressure Monitor (NIBP Monitor) 1 alat
Blood Solution Warrner Per pemeriksaan 180.000,00

1 alat
g) Blood Warmer Per pemeriksaan 180.000,00

1 alat
h) Carbon
F]RISIDI N
REFUET-IK INIDONESIA
-20-
w) Elektro. . .
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-21 -
w) Elektro Surgery Unit (ESU) / Couter Per pemeriksaan 290.000,00

1 alat
x) Elektrocardiograph (ECG) Per pemeriksaan 150.000,00

1 alat
y) ENT Treatment (Ear Nose Trouth) Per pemeriksaan 130.000,00

1 alat
z) Fetal Detector f Doppler Per pemeriksaan 130.000,00

1 alat
aa) Freezer Laboratorium Per pemeriksaan 330.000,00

1 alat
bb) Haemodialisa Per pemeriksaan 180.000,00

1 alat
cc) Hearth Rate Monitor Per pemeriksaan 250.000,00

1 alat
dd) Infant Warmer Per pemeriksaan 200.000,00

1 alat
ee) Infusion Pump Per pemeriksaan 240.000,00

1 output
if) Inkubator Perawatarr Per pemeriksaan 270.OOO,OO

1 alat
gg) Laboratorium Incubator Per pemeriksaan 210.000,00

1 alat
hh) Laboratorium Refrigerator Per pemeriksaan 210.000,00

1 alat
ii) Laboratorium Rotator Per pemeriksaan 120.000,00

1 alat
jj) Mesin Anaesteshi tafipa vaportzet tanpa Per pemeriksaan 190.000,00

ventilator 1 alat
kk) Oven
dha
$-&
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-22-
kk) Oven Per pemeriksaan 330.000,00

1 alat
ll) Pdraffin Bath Per pemeriksaan 210.000,00

1 alat
mm) Phono Cardiograph Per pemeriksaan 130.000,00

1 alat
nn) Photometer Per pemeriksaan 140.000,00

1 alat
oo) Pulse Oximetri (SPO2 Monitor) Per pemeriksaan 150.000,00

1 alat
pp) Short Wave Diathermy / Micro Wave Per pemeriksaan 260.000,00

Diathermy 1 alat
qq) Spectrophotometer Per pemeriksaan 160.000,00

1 alat
rr) Sphygmomanometer/ Tensimeter Per pemeriksaan 70.000,00

1 alat
SS) Spirometer Per pemeriksaan 130.000,00

1 alat
tt) Static Cycle Per pemeriksaan 140.000,00

I alat
uu) Sterilisator Basah Per pemeriksaan 170.000,00

1 alat
vv) Sterilisator Kering Per pemeriksaan 170.000,00

1 alat
ww) Stirrer Per pemeriksaan 130.000,00

1 alat
xx) Suction Pump / Alat Hisap Medik Per pemeriksaan 120.000,00

1 alat
yv) Syringe Pump Per pemeriksaan 240.000,00

1 output
zz) Tabung
PRESIDE N
REPUBLIK INDONESIA
-2.1 -
zzl Tabung Oksigen Per pemeriksaan 190.000,00

1 alat
aaa) Timpanometer Per pemeriksaan 220.OOO,OO

1 alat
bbb) Traksi Per pemeriksaan 140.000,00

1 alat
ccc) Treadmill Per pemeriksaan 140.000,00

I alat
ddd) Treadmill with ECG (electrocardiograph) Per pemeriksaan 150.000,00

Cardiac Stress Test 1 alat
eee) Ultra Sonograph (USG) Per pemeriksaan 250.000,00

1 aiat
ffO Ultra Sound Theraphy (UST) Per pemeriksaan 180.000,00

1 alat
ooo)
b'bb., Vacuum Extractor Per pemeriksaan 140.000,00
1 alat
hhh) Ventilator / Continous Positive Airways Per pemeriksaan 330.000.00

Presure (CPAP) / Respirator Rate/Ventilator 1 a-lat
Anesthesi
iiil Water Bath Per pemeriksaan 180.000.00

1 alat
5. Pengujian. Kalibrasi dan Proteksi Radiasi
a) After Loading / Brachyterapi Per pemeriksaan 1.900.000,00

1 alat
b) Angiography Per pemeriksaan 930.000,00

1 alat
c) Bone Densitometer Per pemeriksaan 790.000,00

1 alat
d) CT-Scan Per pemeriksaan 870.000,00

1 alat
e) Dental
W PRESIDE N
REPUBLIK INDONESIA
24-
e) Dental X-Ray o"'o"rTllu"""" soo.ooo,oo

I
j
0 Dental X-Ray panoramic
| "", o.-.rit 51o.ooo,oo
I latat"r"rrl I
g) Dental X-Ray Panoramic with chepalometric

| "., o.-"riksaanl ,ro.ooo,oo
h) Generar purpose X-Ray I ,.. r.:t::-"",I 860.000,00

rarat
i) General Purpose X-Ray with Automatic
I
I P.r p"meriksaanl 1.2oO.OOO,o0
I
Exposure Computed (AEC) r arat

j) |
MCS X-Ray o.'0"r1;riksaanl
I
sro.ooo,oo
I
k) Mobite c-Arm X-Ray | ,",. o.,..,"rL"."r,
j B4o.oo0,oo
r) Mob'e unit X-Ray 73o ooo,0o

1"..,;;:."","1
iatat
I
I
m) Simulator/Therapy planning I o"1^ o"*"rit "..rri 860.000,00

rarat
n) Tomography Io"r i
o"rl.,riksaanl 690.000,00
I
o) X-ray Fluoroscopy (Duat fungsi R / F) | o.rrr.rit 930.000,00
I "". lalat".rrrl I
p) X-Ray Mammography | o"-"riksaanl ,uo.ooo,oo

"". rarat
q) X-Rav rherapy I."'o"r1:riksaanl ror.ooo,oo
I
I -
Alat
6. Pelayanan Penggantian I I I
a) Penggantian holder I o"r r buah | ,oo.ooo,oo I
b) penggantian rhermo Luminisence Dosimeter I

(rLD) badge "..i":::-" I ,.ooo.ooo,oo I
I ':Tiil"?:" | ]
7. Pelayanan
[rRtrstDtihi
I? EF]UBL.IK {i] OLIIS IA
25-
7. Pelayanan Uji Kesesuaian

a) General Purpoe X-Ray Per pemeriksaan 560.000,00
1alat
b) X-Ray Mamografi /Angiografi Per pemeriksaan 785.000,00
1 alat
c) CT-Scan Per pemeriksaan 195.000,00

1 alat
Per pemeriksaan 1.385.000,00
d) Dental X-Ray Panoramic/Mobile X-Ray
1 alat
Per pemeriksaan 3.300.000,00
e) X-Ray Fluroscopy (dual fungsi)
1 alat
B. RSUP RATATOTOK _ BUYAT

1. Rawat Jalan
a) Pendaftaran Per kunjungan 5.000,00
b) Poliklinik umum Per 10.000,00
pemeriksaan
c) Poliklinikspesialis Per 32.500,00
pemeriksaan
d) Pemeriksaan dokter spesialis mata Per kunjungan 32.500,00
e) Cabut benang dokter umum Per tindakan 30.000,00
f) Cabut benang dokter spesialis Per tindakan 35.000,00
2. POLIKLINIK
a) Tindakan Poli Gigi
1) Konsultasi Dokter Gigi Per kunjungan 25.000,00
2) Tambal Tetap Posterior Per tindakan 50.000,00
3) Tambal Tetap Anterior Per tindakan 50.000,00
4) Perawatan Syaraf Gigi tetap wo complic Per tindakan 70.000,00
5) Perawatan biasa Per tindakan 30.000,00
6) Insisi Abses besar Per tindakan 50.000,00
7) Insisi Abses kecil Per tindakan 30.000,00
B) Curetage gigi (kunjungan I ) Per tindakan 30.000,00
9) Curetage gigi (kunjungan II dst) Per tindakan 20.000,00
1O) Kebersihan karang gigi (kunjungan I) Per tindakan 30.000,00
11) Kebersihan karang gigi (kunjungan II dst) Per tindakan 20.000.00
b) Tindakan
g&
se(?
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-26-
b) Tindakan Medik Foto Therapy
tl Foto Thorax Per foto 70.000,00

2) Foto Kepala Per foto 80.000,00
3) Columna Vertebralis Per foto 80.000,00

4) Abdomen Per foto 60.000,00
5) Extremitas Superior Per foto 70.000,00
6) Extremitas Inferior Per foto 70.000,00
7) Pelvis Per foto 80.000,00
B) Bone Survey Per tindakan 200.000.00
c) Poliklinik Ostetri dan Gynekologi
1) Pemeriksaan Dalam Per tindakan 50.000,00
2) Pap Smear Per tindakan 42.500,00
3) Scret Vagina Per tindakan 32.500,00

4) Astopen Per tindakan 27.500,00
5) Tindakan Pasang IUD Per tindakan 80.000,00
6) Cabut Susuk KB Per tindakan 175.000,00
7) Cabut IUD kurang dari 1 tahun Per tindakan 100.000,00
8) Cabut IUD lebih dari 1 tahun Per tindakan 240.OOO,OO
9) SuntikanDepoprovera Per tindakan 15.000,00
10) Tindakan Hidrotubasi Per tindakan 250.000,00
11) Curetage Per tindakan 750.000,00
12) Cabut kain gaas luka operasi Per tindakan 45.000,00

13) Cabut benang (1 benang) Per tindakan 15.000,00
d) Poli Mata
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-27 -
d) Poli Mata
1) Funduscopy Per tindakan 30.000,00
2) Opthalmoscopy Per tindakan 30.000,00
3) Refraksi Per tindakan 20.000,00
4) Split Lamp Examination Per tindakan 30.000,00
5) Retinometri Per tindakan 30.000,00
J. Rawat Inap
a) Perawatan
1) Perawatan ICU Per hari 150.000,00
2) Pemeriksaan Penunjang ECG Per tindakan 40.000,00
3) Pemeriksaan Penunjang USG Per tindakan 100.000,00
4) Dc shock Per tindakan 150.000,00
5) Resusitasi (2 x tindakan) Per pasien 50.000,00
b) Tindakan Bedah
1) Bedah Khusus Per tindakan 5.000.000,00
2) Bedah Besar Per tindakal 4.000.000,00
3) Bedah sedang Per tindakan 3.000.000,00
4) Bedah Kecil Per tindakan 2.000.000.00
4. Rawat Darurat
a) Tindakan pasang Infus Per tindakan 37.500,00
b) Tindakan Pasang Chateter Per tindakan 37.500,00
c) Maag Spuling Per tindakan 150,000,00
d) Rawat Luka Per tindakan 37.500.00
e. Cabut
drdt
$-@
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
28-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN rARIF (Rp)
e) Cabut Benang Dokter Umum Per tindakan 30.000,00
f) Cabut Benang Dokter Spesialis Per tindakan 35.000,00

g) Pemasangan Maag Slang (Nasogastrial Tube) Per tindakan 40.000,00
h) Ventilator Per tindakan 140.000,00
i) Tindakan Instalasi Rawat Darurat
1) Jahit Luka 3 jahitan pertama Per tindakan 65.000,00
2) Jahit Luka berikutnya Per tindakan 10.000,00
5. Tindakan Medik Dan Terapi
a) OBSGYN (Kebidanan dan Kandungan)
1) Partus Dokter Umum Per tindakan 350.000,00
2) Partus Bidan Per tindakan 250.000,00
3) Partus Patologi Per tindakan 450.000,00
b) Tindakan Dokter Ahli Kebidanan Dan

Kandungan
1) Partus Spontan Per tindakan 450.000,00
2) Partus Letak Bokong Per tindakan 550.000,00
3) Partus Ekstraksi Vacuum Per tindakan 700.000,00
c) Paket Tindakan Medis (Dengan Anesthesi

Lokal )
1) Rawat Jalan (Paket III A)
a. Mantoux Test Per tindakan 30.000,00
b. Tindakan Bedah Non operasi
1. Biopsi (Pengambilan Jaringan) Per tindakan 30.000,00
2. Dilatasi
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-29-
2. Dilatasi Phimois Per tindakan 30.000,00

3. Eksisi Clavus Per tindakan 30.000,00
4. Eksisi Kaloid < 5 cm Per tindakan 30.000,00
5. Ektripasi Kista Aleroma Lipoma Per tindakan 30.000,00
/Ganglion < 2cm
6. Ekstrasi Kuku Per tindakan 40.000,00
7. Granuloma $rogenikum Per tindakan 40.000,00
B. Pasang Gips
a) Berat Per tindakan 80.000,00
b) Sedang Per tindakan 40.000,00
c) Ringan Per tindakan 20.000,00
c. Gigi dan Mulut
1. Cabut gigi
a) Dewasa Per gigi 50.000,00
b) Anak Per gigi 30.000,00
2. Tambal Gigi Per gigi 50.000,00
J. Angkat K-Wire Per tindakan 40.000,00
4. Pengisian Saluran Akar Gigi Per tindakar 40.000,00

Sulung
5. Pengisian Saluran Akar Gigi Per tindakan 40.000,00

Pulp
6. Pulpatomi Per tindakan 40.000,00
d. Kulit
1. Allergi Test / Patch Test Per tindakan 40.000,00
2. CondilomaAccuminata Per tindakan 40.000,00
3. Injeksi
dha
$.@
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-30-
3. Injeksi Kanacort / Ganglion Per tindakan 40.000,00
4. Insisi Purunkel / Abses Per tindakan 40.000,00
5. Kaustik Per tindakan 40.000,00
6. Karatosis Seborolka Per tindakan 40.000,00
7. Nekrotomi Per tindal<an 40.000,00
8. Roser Plasty Per tindakan 40.000,00
9. Syringoma Per tindakan 40.000,00
10. Veruka Vulgaris Per tindakan 40.000,00
e. Mata
1. Anei / Canalculi Lacrimalis Per tindakan 40.000,00
2. Campusvisi Per tindakan 40.000,00
3. Epilasi Bulu Mata Per tindakan 40.000,00
4. Sondage Cana-lculi Lacrimalis Per tindakan 40.000,00
5 Spooling Bola Mata Per tindakan 40.ooo,00
6. Streak Retinoscopy Per tindakan 40.000,00
f. THT
1. Belog Tampon Per tindakan 30.000,00
2. Corpus Ailenum Per tindakan 30.000,00
3. Cuci Sinus (Perawatan) Per tindakan 30.000,00
4. Punksi Hemaloma Telinga Per tindakan 30.000,00
5. Irigasi Telinga Per tindakan 30.000,00
6. Labulaplasti
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 31 -
6. Labulaplasti 1 Telinga Per tindakan 30.000,00

7. Nebulizer Per tindakan 30.000,00
B. Parasentase Teiinga Per tindakan 30.000,00
9. Pengobatan Epistaksis Per tindakan 30.000,00
10. Reposisi Trauma Per tindakan 30.000,00
1 1. Spooling Cerumen Telinga Per tindakan 30.000,00
g. Urologi
1. Businasi Per tindakan 30.000,00
2. Water Drinking Test Per tindakan 30.000.00
2) Rawat Jalan (Paket III B)
a. Bedah
1. Angkat K-Wire Dengan Hekting Per tindakan 75.000,00
2. Bedah Beku Per tindakan 75.000,00
3. Bedah Flap Per tindakan 75.000,00
4. Eksisi Keloid 5 cm Per tindakan 75.000,00
5. Ekstirpasi Kista Aterlum / Per tindakan 75.000,00

Lipoma/ Ganglion >2crn
6. Insisi Abses Glutea/ Mammae Per tindakan 75.000.00
(Besar)
b. Gigi dan Mulut
1. Apek Reseksi Per tindakan 75.000,00
2. Epulis Per tindakan 75.000,00
3. Insisi Intra Oral Per tindakan 75.000,00
4. Pencabutan Gigi dengan Per tindakan 75.000.00

Komplikasi
c. Kulit
trRESIDEN
R EPUEL-IK INDONESIA
-32-
Kulit
1. Dermabrasi Per tindakan 75.000,00
2. Neuro Fibroma Per tindakan 75.000,00
3. Nevus Per tindakan 75.000,00

4. Skin Tang Per tindakan 75.000,00
5. Tandur Kulit Per tindakan 75.000,00
6. Trepanasi Per tindakan 75.OO0.OO
Mata
1. Cl:.al.azlon Per tindakan 75.000,00
2. Gegoscopy Per tindakan 75.000,00
3. Hordeulum / Granuloma Per tindakan 75.000,00
4. Jahit Luka Palpebra Per tindakan 75.000,00
5. Karatometri Per tindakan 75.000,00
6. Lithiasis Per tindakan 75.000,00
e. Neurologr
Punksi Lumbal Per tindakan 75.000,00
f. Onkologz
Pemberian Sitostatika Per tindakan 75.000.00
Paru
Aspirasi Pneumotoraks Per tindakan 75.000,00
Rehabilitasi Medik
1. Postural Drainage Per pemeriksaan 15.000,00
2. Latihan pernafasan Per pemeriksaan 10.000,00
3. Kekuatan
PRESIDEh,I
REPUBLIK INDONIESIA
^^ -
- .1.'t
3. Kekuatan Otot Per pemeriksaan 7.000,00
4. Daya tahan otot Per pemeriksaan 7.000,00
5. Test Koordinasi Per pemeriksaan 15.000,00
6. Perawatan rehab diklinik Per pemeriksaan 20.000,00
7. Micro Wave Diathermi Per pemeriksaan 30.000,00
8. Akupuntur (4 x tindakan) Per paket 80.000,00
9. Fisioterapi dengan alat (4 Per paket 80.000,00

Tindakan)
10. Terapi Okupasi (4 x Tindakan) Per paket 80.000,00
11. Terapi Wicara (4 x Tindakan) Per paket 80.000.00
1. THT
1. Cryosurgery Per tindakan 75.000,00
2. Lobuloplasti 2 Telinga Per tindakan 75.000,00
3) Rawat Jalan (Paket III C)
a. Bedah
1. Ektirpasi Fibroma Per tindakan 250.000,00
2. Enucleate Kista D 42 Per tindakan 250.000,00
3. Sistomi Per tindakan 250.000,00
4. Amputasi Jari Per tindakan 250.000,00
5. Injeksi Haemorold (Termasuk Per tindakan 250.000,00

Obat)
6. Injeksi Varises (Termasuk Obat) Per tindakan 250.000.00
7. Pemasangan
PRESIDE N
REPUELIK INDONESIA
-34-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.]AK SATUAN TARIF (Rp)
7. Pemasangan WSD Per tindakan 250.000,00

B. Funksi / Irigasi Pleura Per tindakan 250.000,00
9. Reposisi dengan anestesi Lokal Per tindakan 250.000,00
10. Vasektomi Per tindakan 250.000.00
b. Gigi dan Mulut
1. Mucplece Per tindakan 250.000,00
2. Operculectomy Per tindakan 250.000,00
3. Aveoleotomy Per tindakan 250.000,00
4. Deepening Sulcus Per tindakan 250.000,00
5. Fustulectomi Per tindakal 250.000,00
6. Frenectomy Per tindakan 250.000,00
7. Odontectomy Per tindakan 250.000,00
B. Odontectomy dengan lokal Per tindakan 250.000,00

Anestesi
9. Penutup Oroantral Fistula Per tindakan 250.000,00
6. Penunj ang Diagnostik Laboratorium Klinik

a) Darah Rutin Lengkap Per tindakan 50.000,00
b) Masa Pendarahan Per tindakan 7.000,00
c) Masa Pembekuan Per tindakan 8.000,00
d) Blood Smear Per tindakan 8.000,00
e) Malaria Per tindakan 10.000,00
f) Golongan Darah Per tindakan 1 1.000,00
g) Combur Urine (11 item) Per tindakan 10.000.00
h) Sedimen
if r:{ L.5lD E td
REtrUBL-IK INDONESIA
_35_
h) Sedimen Per tindakan 5.000,00

i) Faeces Per tindakan 17.000,00
j) Glukosa Per tindakan 20.000,00
k) Bilirubin Total Per tindakan 20.000,00
1) Protein Total Per tindakan 20.000,00
m) Protein Total Per tindakan 20.000,00

n) SGOT Per tindakan 20.000,00
o) SGPT Per tindakan 20.000,00

p) Creatinin Per tindakan 30.000,00
q) Ureum Darah Per tindakal 30.000,00
r) Widal Per tindakan 30.000,00
s) Cholesterol Per tindakan 30.000,00

q Test Kehamilan Per tindakan 25.000,00
7. Pelayanan Perawatan Jenasah Dan Mobil

Ambulance
a) Perawatan Jenazah
1) Dengan Pengawetan Per jenazah 750.000,00
2) Tanpa Pengawetan Per jenazah 250.000,00
b) Penyimpanan Jenazah Per jenazall 50.000.00

per hari
c) Pelayanan Ambulance (di luar Perawat dan

Supir)
1) Ratatotok dan Buyat Per pemakaian 0,00
2) Di luar Ratatotok dan Buyat per Km Per pemakaian 4.000,00
B. Lain-Lain
trRESIDE N
REPUEL,IK IN]DONESIA
-36-
B. Lain-Lain
a) Surat Keterangan Lahir Per surat 15.000,00
b) Surat Keterangan Berbadan sehat Per surat 15.000,00
c) Surat Keterangan Sakit Per surat 15.000,00
d) Surat Keterangan Visum Per surat 50.000,00
e) Pemakaian Oksigen (tabung 72 Kg) Per tabung 200.000,00
9. Perawatan Bayi
a) Perawatan Tali Pusat (5 x tindakan) Per bayi 30.000,00
b) Perawatan Memandikan Bayi (3x Tindakan) Per bayi 30.000,00
c) Gelang Identitas Per bayi 5.000,00
d) Klem Umbilikar Per bayi 5.000,00
e) Inkubator Per bayi per 5.000,00

Jam
C. BALAI KESEHATAN MATA & THT MASYARAKAT
1. Pendaftaran Per orang ooo.o0

Per kunjungan
2. Poliklinik Umum Per orang 10.000,00

Per pemeriksaan
J. Poliklinik Spesialis Per orang 15.000,00

Per pemeriksaan
4. One Dag Care
a) Rawat Observasi kurang dari 6 jam Per orang 60.000,00

Per perawatan
b) Rawat Observasi (6 jam - 12 jarn) Per orang 80.000.00

Per perawatan
c) Rawat .
PRESIDEN
REFUi3LIK INDONESIA
-37-
c) Rawat inap sehari (lebih dari 12 jam 24 Per orang 100.000,00

Jam) Per hari
d) Pemeriksaan dokter spesialis Per orang 30.000,00

Per pemeriksaan
5. Pemeriksaan Mata
a) Pemeriksaan Penunjang Medik
1) Pemeriksaan Diagnostik
a. Streak Retinoscopi Per pemeriksaan 20.000,00
b. Keratometrie Per pemeriksaan 15.000,00
c. Biometrie Per pemeriksaan 45.000,00
d. Gonioskopy Per pemeriksaan 25.000,00
e. Funduscopi Indirek Per pemeriksaan 45.000,00
f. Perimatri goldman Per pemeriksaan 50.ooo,o0
g. Refraktrometri Per pemeriksaan 15.000,00
h. Anel Test Per pemeriksaan 15.000,00
i. Funduscopi (Direct) Per pemeriksaan 20.000,00
j. Test Buta Warna Per pemeriksaan 15.000,00
k. Tonometri Non Kontak Per pemeriksaan 20.000,00
1. Retinometri Per pemeriksaan 20.000,00
m. Perimetri Manual Per pemeriksaan 10.000,00
n. Perimetri Octopus / Hamprey/ Campy Per pemeriksaan 125.000,00

Meter
o. Contrast Sensitivity tes Per pemeriksaan 15.000,00
p. Pemeriksaan USG Non Portable Per pemeriksaan 125.000.00
q. Pemeriksaan
PRESIDEN.I
REPUBLIK INDONESIA
-38-
q. Pemeriksaan USG Portable Per pemeriksaan 60.000,00
r. Tonometri (Schiotz) Per pemeriksaan 10.000,00
s. Slitlamp Per pemeriksaan 15.000,00
t. Flurosence Per pemeriksaan 50.000,00
2) Pemeriksaan Laboratorium
a. Hemoglobin (HB) Per orang 10.000,00

Per pemeriksaan
b. Waktu perdarahan Per orang 7.000,00

Per pemeriksaan
C. Waktu pembekuan Per orang 8.000.00

Per pemeriksaan
d. Darah Rutin Per orang 3s.000.00

Per pemeriksaan
e. Urine Rutin Per orang 10.000,00

Per pemeriksaan
Gula darah sewaktu (GDS) Per orang 25.000.00

Per pemeriksaan
o
b. Reduksi Urine Per orang 7.000,00
Per pemeriksaan
h. Pewarnaan Gram Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
1. Pewarnaan Jamur/KOH Per orang 25.000.00

Per pemeriksaan
J. Pemeriksaan Demodex Per orang 20.000.00

Per pemeriksaan
k. Pemeriksaan
|fR[5lni:- i',j
R EFLJEL ll.i l\JU OtrJIS I A"
39-
k. PemeriksaanSchirmer Per orang 20.000.00

Per pemeriksaan
L Pemeriksaan Ferning Per orang 20.000.00

Per pemeriksaan
m. Pemeriksaan Serum Autolog Per orang 50.000,00

Per pemeriksaan
n. Pemeriksaan Serum Retinol Darah Per orang 100.000,00

Per pemeriksaan
o. Pemeriksaan Kolesterol Per orang 20.000.00

Per pemeriksaan
p. Pemeriksaal Asam Urat Per orang 20.000.00

Per pemeriksaan
b) Tindakan medik non bedah
1) Irigasi Bola Mata Per tindakan 50.000,00
2) Epilasi Per tindakan 25.000,00
3) Suntikan Sub Konjungtiva Per tindakan 25.000,00
4) Sondase Per tindakan 25.000,00
5) Buka Jahitan Per tindakan 35.000,00
6) Pengangkatan benda Asing ekstra okular Per tindakan 75.000,00
7) Kapsuloreksis Posterior dengan Yag Laser Per tindakal 350.000.00
c) Tindakan bedah
1) Operasi kecil
a. Insisi/Eksisihordeolum Per tindakan 150.000.00
b. Jahitan
trF? [: S tn I i."t
R EPLJEL I f, l,'\l tl L) N[i ii I iX
40-
b. Jahitan Konjungtiva/Palpebra Per tindakan 350.000,00

c. EkstirpasiPinguekula Per tindakan 350.000,00
d. Ekstirpasi Granuloma Per tindakan 350.000,00
e. Ekstirpasi / Naevus sederhana Per tindakan 350.000,00
f. Insisi / Eksisi Khalazion Per tindakan 150.000,00
g. EkstirpasiLithiasis Per tindakan 250.000,00
2) Operasi Sedang
a. Tarsoraphy Per tindakan 600.000,00

b. Rekanalisasi Duktus Lakrimalis Per tindakan 600.000,00
c. Iridektomi Per tindakan 700.000,00
d. Tarsotomi/SBL Per tindakan 600.000,00
e. Reposisi Iris prolaps Per tindakan 800.000,00
f. Aspirasi Irigasi sisa korteks Per tindakan 800.000,00
(Pengeluaran sisa korteks lensa mata)
g. Jahitan kornea Per tindakan 800.000,00

h. Eviscerasi Per tindakan 600.000,00
i. Ekstirpasi kista Per tindakan 600.000,00
j. EkstirpasiPterigium Per tindakan 4OO.OOO,OO
k. Parasintesa Per tindakan 600.000.00
3) Operasi Besar
a. Trabekulektomi Per tindakan 1.200.000,00

b. Jahit/Reposisi Robekan Kornea Per tindakan 1.200.000.00
Sklera
c. Operasi
pFtfstDIt."t
R EPlJEL,lhi lNn {)t!r_St;r.
-47-
c. Operasi Katarak
1. Tanpa lensa tanam Per tindakan 1.200.000,00

2. Dengan tehnik lensa tanam
a) Extra Capsular Cataract Per tindakan 2.000.000,00

Ekstraction (ECCE)
b) Intra Capsular Cataract Per tindakan 1.500.000,00

Ekstraction (ICCE)
c) Phaco Per tindakan 3.500.000,00

d) Small Icicion Cataract Per tindakan 2.500.000,00
Surgery (SICS)
4) Pemasangan Intra Ocular Lens (IOL) Per tindakan 2.000.000,00

Sekunder
5) Reposisi Iris Per tindakan 1.000.000,00

6) Reposisi IOL Per tindakan 1.500.000,00
7) Foto koagulasi Per tindakarr 2.000.000,00
d) Pembuatan kacamata dengan lensa
1) Aphakia Per kacamata 100.000,00

2) Miopia Per kacamata 300.000,00
3) Hipermetropia Per kacamata 300.000,00
4) Presbiopia Per kacamata 400.000,00
5) Astigmat Per kacamata 350.000,00
6. Pemeriksaan THT
a) PemeriksaanDiagnostik
1) Tampon Telinga per zalf Per pemeriksaan 15.000,00
2) Kaustik
PRISIDtrT"]
R EFUtJL ll{ Ij-.1D 0t{[iiI ;x
-42-
2) Kaustik Per pemeriksaan 15.000,00

3) Audiomteri Per pemeriksaan 30.000,00
4) Parasintesis Per pemeriksaan 30.000,00
5) Tarnpon Boolzalf Per pemeriksaan 40.000,00
6) Inpuksi Konka Media Per pemeriksaan 30.000,00
7) Tes keseimbangan Per pemeriksaan 45.000,00
8) Epply Manuver Per pemeriksaan 30.000,00
9) Nasal Spray Per pemeriksaan 15.000,00
10) Biopsi Per pemeriksaan 30.000,00
11) Insisi Abses Septi Per pemeriksaan 45.000,00
12) Audiometri Nada Murni Per pemeriksaan 55.000,00
13) Speech Audiometri Per pemeriksaan 40.000,00
14) Timpanometri Per pemeriksaan 40.000,00
15) Oto Ocustic emission Per pemeriksaan 40.000,00
16) Audiometri Timpanometri Per pemeriksaan 75.000,00
17) Endoscopy Per pemeriksaan 150.000,00
1B) Pemeriksaan Otoscopi, Rhinoscopi, Per pemeriksaan 20.000,00

Laringoscopi
b) Tindakan Medik
1) Tindakan Sederhana I
a. Aspirasi telinga, hidung, tenggorok, Per tindakan

leher (abses kecil)
b. Buka Jahitan Per tindakan
c. Spooling / Ekstraksi serumen Per tindakal ;;;;,;;l

d. Pasang
PF{fSIDEI'd
R EPUEL"ll"i lLlD ONiHS t,,x
-43-
d. Pasang perbuka tampon anterior Per tindakan 20.000,00

hidung
e. Ekstraksi corpus telinga, hidung, Per tindakan 50.000,00

tenggorok
f. Irigasi telinga Per tindakan 20.000,00

o
b. Irigasi sinus maksilaris Per tindakan 40.000,00
h. Parasistesis telinga Per tindakan 40.000,00
i. Debridemen luka Per tindakan 40.000,00
J. Tes fungsi buta Per tindakan 40.000,00
k. Decanulisasi Per tindakan 40.000,00
l. Tes kalori vestibuler Per tindakan 40.000,00
2l Tindakan Sederhana II
a. Incisi abses branchail Per tindakan 100.000,00
b. Incisi abses mastoid Per tindakan 100.000,00
c. Incisi periton silaer abses Per tindakan 100.000,00
d. Incisi hematoma/abses septum nasi Per tindakan 100.000,00
e. Incisi abses parasinthesa Per tindakan 100.000,00
3) Tindakan Sederhana III
a. Pasang/buka lampon posterior Per tindakan 150.000,00

hidung (Beloq tampon)
b Nasopharringoscopy tanpa biopsi Per tindakan 150.000,00
c. Kauter faring Per tindakan 150.000,00
d BERA Per tindakan 150.000,00
e. Incisi
FrF? [ S lt] t: i\l
R El: Uf:lL" 1l{ ll.] D tit\[ ii I rr.
44
e. Incisi/kuretase perikondritis aurikel Per tindakan 150.000,00
f. Ekstirpasi jaringan granulasi liang Per tindakan 150.000,00

telinga
g
b' Ekstirpasi oteroma. lipoma. veruka Per tindakan 150.000.00
4) Tindakan Khusus
a. Tindakan Kecil Per tindakan 300.000,00
b. Incisi abses retrofaringeal Per tindakan 500.000,00
c. Incisi ot hematoma Per tindakan 300.000,00
d. Anthroskopi dan cuci sinus Per tindakan 300.000,00
e. Reposisi fraktur os nasal tertutup Per tindakan 300.000.00
s) Tindakan Sedang
a. Reposisi fraktur os nasal terbuka Per tindakan 2.500,000,00

tidak komplek
b. Adeniodektomi Per tindakan 2.500.000,00
c. Polipektomi nasal Per tindakan 2.500.000,00
d. Konkhotomi nasal Per tindakan 2.500.000,00
e. Anthrostomi frontal sinus nasal Per tindakan 2.500.000,00

Trephine
f. Cryosurgery )bedah beku) Per tindakan 2.500.000,00
6. Revisi jaringan parut keloid Per tindakan 2.500.000,00
h. O steotomi lateral/ medial Per tindakan 2.500.000,00
l. Reparasi Oroantral fistel Per tindakan 2.500.000,00
j Marsupialisasi Ranula Per tindakan 2.500.000.00
6) Tindakan
rrRgSll)[t"l
REPUELIH Ii'.IDON[5I,,\
45
6) Tindakan Besar
a. Tonsilektomi Per tindakan 3.500.000,00
b. Adenodektomi Per tindakan 3.500.000,00
c. Polipektorat nasal Per tindakan 3.500.000,00
d. Cold well luc operasi Per tindakan 3.500.000,00
e. Konkhotomi nasal Per tindakan 3.500.000,00
f. Etmoidektomi Per tindakan 3.500.000,00
g. Masholdektomi Per tindakan 4.500.000,00
h. Timpanoplasti Per tindakan 4.500.000,00
i. Functiska-i endoskopi Sinus Surgeny Per tindakan 4.500.000,00
Konsultasi Gizi Per orang 10.000.00

Per pemeriksaan
Penggunaan Ambulans (diluar BBM, To1, Supir

dan Petugas Kesehatan)
a) Pemakaian Ambulans Dalam kota Per pemakaian 50.000,00
b) Pemakaian Ambulans Luar kota s.d max 30 Per pemakaian 100.000,00

km
c) Tambahan / kilometer (setelah 30 km) Per kilometer 5.000,00
Magang/Praktik Kerja
a) SLTA Per orang 50.000,00

per bulan
b) DIII Per orang 200.000,00

per bulan
c) DIV/SI Per orang 250.000.00

per bulan
d) s2
FRL:SINE N
R EPUEL ll".i tNDrlNIS t;1,
-46-
d) s2lPPDS Per orang 300.000,00

per bulan
e) 53 Per orang 350.000,00

per bulan
10. Penelitian Mahasiswa
a) DIII Per penelitian 100.000,00
b) Drv/s1 Per penelitian 200,000,00
c) 52lPPDS Per peneiitian 500.000,00
d) s3 Per penelitian 900.000.00
D. RUMAH SAKIT PUSAT OTAK NASIONAL JAKARTA
1. KELAS C (rrlrrr)
a. POLIKLINIK
1) Saraf
a) Umum Per Tindakan 75.000.00
b) Subspesialis
(1) Stroke dan Penyakit Neurovaskuler Per Tindakan 125.000,00
(2) Trauma Serebrospinal Per Tindakan 125.000,00
(3) Neuroinfeksi dan HIV Per Tindakan 125.000,00
(4) Epilepsi Per Tindakan 125.000,00
(5) Neuroonkologi Per Tindakan 125.000,00
(6) Nyeri dan Sakit Kepala Per Tindakan 125.000,00
(7) Neurobehaviour dan Memori Per Tindakan 125.000,00
(B) Neuropediatri
rrR f s tD ii i."i
REPUBLIIi li"l Dfitri Iijt;\
-47 -
(B) Neuropediatri Per Tindakan 125.000,00
(9) Neurogeriatri Per Tindakan 125.000,00
(10) Movement Disorder dan Klinik Per Tindakan 125.000,00

Botox
(1 1) Saraf Perifer/Neuromuskular Per Tindakan 125.000,00
(12) Neurointervensi Per Tindakal 125.000,00
(13) Neuroendokrinologi dan Per Tindakan 125.000,00

Neuroimunologi
(14) Neurooftalmologi dan Neurootologi Per Tindakan 125.000,00
(15) Neuroemergensi Per Tindakan 125.000,00
(16) Neuroradiologi Per Tindakan 125.000,00
2) Gigi
a) Umum Per Tindakan 75.000,00
b) Bedah Mulut Per Tindakan 125.000.00
3) Penyakit Dalam
a) Endokrin Per Tindakan 125.000,00
b) Ginjal Hipertensi Per Tindakan 125.000,00
c) Hematologi dan Onkologi Medik Per Tindakan 125.000,00
4) Pulmonologi Per Tindakan 75.000.00
s) Bedah
b) Bedah Saraf Per Tindakan 125.000,00
c) Bedah Plastik Per Tindakan 125.000,00
d) Bedah Vaskuler Per Tindakan 125.000.00
e) Bedah. . .
)Y&{FS. *n
ff^@'$j
-*tb'i4ff
pRgstDF. i',"1
R EP lJt-l t- lK lN D L)l.t[ 5i I ;1.
-48-
e) Bedah Tulang Per Tindakan 125.000,00
6) Jantung Per Tindakan 75.000,00
7) Teling Hidung Tenggorokan - Kepala Per Tindakan 75.000,00

Leher
B) Mata Per Tindakan 75.000,00
9) Kulit dan Kelamin Per Tindakan 75.000,00
TINDAKAN
1) Lumbal pungsi Per Tindakan 300.000,00
2) iOM HNP Lumbal Sakral Per Tindakal 6.000.000,00
3) IOM Skoliosis Per Tindakan 9.000.000,00
4) IOM Tumor Fosa Posterior Per Tindakan 12.000.000,00
5) IOM Tumor Fosa Anterior, T\-rmor Medula Per Tindakan 9.000.000,00

Spinalis
6) IOM HNP Servikal Per Tindakan 6.000.000,00
7) IOM Pleksus Brachialis/N. Facialis Per Tindakan 6.000.000.00
NEURODIAGNOSTIK
1) Konsultasi poliklinik Per Kunjungan 75.000,00
2) Pemeriksaan NO Per 250.000,00

Pemeriksaan
3) Pemeriksaan NOT Per 250.000,00

Pemeriksaan
4) Kecepatan Hantar Saraf Per Tindakan 325.000,00
s) Kecepatan Hantar Saraf dan F-Wave/H- Per Tindakan 350.000,00

Refleks
6) EMG Elementer Single Fiber
a) Tanpa jarum Per Tindakan 325.000,00
b) Dengan
rrF?fstnEN
R EIf,UELIt{i li'"lD (}lriISt ;x
49
b) Dengan jarum Per Tindakan 450.000,00

7) Spasmofilli Per Tindakan 225.000,00
B) Sgmpathetic Skin Response (SSR) Per Tindakan 325.000,00
9) Repetitiue Nerue Stimulation Per Tindakan 300.000,00
10) Blink Refleks Per Tindakan 425.000,00
11) Visual Euoked Potential Per Tindakan 300.000,00
72) Brainstem Auditory Euoked Potential Per Tindakan 350.000,00
13) Somato Sensory Euoked Potential Per Tindakan 400.000,00
I4l Cognitiue Buent Related Potential (P 300) Per Tindakan 350.000,00
15) EEG Rutin Per Tindakan 350.000,00
16) EEG Sleep Deprivasi Per Tindakan 400.000,00
17) EEG Monitoring/PSG Per Tindakan 2.000.000,00
18) Fungsi Luhur Rutin Per Tindakan 250.000,00
19) Fungsi Luhur Anak Per Tindakan 250.O00,00
20) Terapi Fungsi Luhur Per Tindakan 150.000,00
21) Dupplex Karotis Per Tindakan 400.000,00
22) Dupples Perifer Per Tindakan 500.000,00
23) Transcranial Doppler (TCD) Per Tindakan 350.000,00
24) Skrining Dupplex Karotis Per Tindakan 200.000,00
25) Skrining Mobile TCD Per Tindakan 200.000,00
26) Paket TCD + Duplex Carotis Per Paket 600.000,00

Tindakan
27) TMS (Transcranial Magnetic Stimulation) Per Tindakan 400.000.00
2B) Injeksi
fW
-r*tb;,tF
FRTSINEN
REPUh"lLlf"i l;"1 t)L\lrl ISt,,x.
-50
28) Injeksi Intra Artikular < 2 cc Per Tindakan 150.000,00
29) Injeksi Intra Artikular > 2 cc Per Tindakan 160.000,00
30) Injeksi Ekstra Artikular < 2 cc Per Tindakan 150.000,00
31) Injeksi Ekstra Artikular > 2 cc Per Tindakan 160.000,00
32) Injeksi IM < 2 cc Per Tindakan 150.000,00
33) Injeksi IM > 2 cc Per Tindakan 160.000,00
34) Injeksi Botox (per i0 unit) Per Tindakan 550.000,00
JANTUNG
1) Pemeriksaan Penunjang
a) EKG Per 80.000,00

Pemeriksaan
b) Ekokardiografi Per 350.000,00

Pemeriksaan
c) Bkokardiograf" Mobile Per 500.000,00

Pemeriksaan
d) Ekokardiografi Cito Per 500.000,00

Pemeriksaan
e) E ko kar dio g raf" Mo bile Cit o Per 600.000,00

Pemeriksaan
Ekokardiografi Hari Libur Per 600.000,00

Pemeriksaan
g) D opler/ Duplex S canning Per 400.000,00

Pemeriksaan
h) TEE Per 650.000,00

Pemeriksaan
Treadmill Per 300,000,00

Pemeriksaan
jl Holter .
P';? fl s tD I r",l
R EF Ut-l t-. lli li\l n C l![ 5j I ;:.1
51 -
JENIS PtrNERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
i) Holter Per 400,000,00

Pemeriksaan
k) Stress Echo Dobutamin Per 800.000,00

Pemeriksaan
r) Sfress Echo Treadmill Per 800.000,00

Pemeriksaan
m) Pungsi Pericard Per 4.000.000,00

Pemeriksaal
2) Kateterisasi Dan Intervensional
a) TPM Per Tindakan 8.600.000,00
b) Reposisi TPM Per Tindakan 3.900.000,00
c) Corangio Per Tindakan 8.t75.275,OO
d) Arteriografi Per Tindakan B.100.000,00
e) Venogram Per Tindakan 7.700.000,00
f) Coros Bracha-l Per Tindakan 8.200.000,00
g) Splenotografi Per Tindakan 7.700.000,00
h) Kateterisasi Ki/Ka Per Tindakan 7.500.000,00
i) Corangio + Arteriografi Per Tindakan 9.200.000,00
j) Corangio + Penyadapan Per Tindakan 9.400.000,00
k) Corangio + TPM Per Tindakan 14.000.000,00
1) PPM Single Chamber Per Tindakan 31.200.000,00
m) Hepatoma Per Tindakan 16.200.000,00
n) PPM Dual Chamber Per Tindakan 58.800.000,00
o) Stent 2 Per Tindakan 46.800.000,00
p) Stent 3 Per Tindakan 60.900.000,00
q) Stent 4
PF? [:i tn I r"J
R E['1 UE L" Il', Iir] D r)lii[li I ;l
52-
q) Stent 4 Per Tindakan 71.600.000,00
r) PIMC/BMV Per Tindakan 55.800.000,00
s) Corangio + IABP Per Tindakan 45.000.000,00

t) Primary IrICA Per Tindakan 23.000.000,00
u) Embolisasi Per Tindakan 15.200.000,00
v) FrICA+lstent Per Tindakan 31.100.O00.00
3) Operatif
a) CABG Lot-u Risk Per Tindakan 62.070.000,00
b) CABG off Pump Per Tindakan 84.800.000,00
c) CABG HighRisk Per Tindakan 78.400.000,00
d) CABG HR + Bental Per Tindakan 122.600.000,00
e) Mitral Value Replacement Per Tindakan 87.200.000,00
I) Aortal Value Replacement Per Tindakan 87.200.000,00
C) Mitral Valve Replacement Mekanik Per Tindakan 83.500.000,00
h) Aortic Valve Replacement Mekanik Per Tindakan 85.100.000,00
l) 2 Valve Replacement Mekanik Per Tindakan i08.900.000,00
j) Mitral Value Repair Per Tindakan 87.300.000,00
k) Aneurysma Aorta Per Tindakan 109.5OO.OOO,OO

I
I) Triple Value Replacement Per Tindakan 86.7OO.OOO.OO I
NEUROPEDIATRI
r ) DTAGNOSTTK
a) Konvensional Per 250.000,00

Pemeriksaal
b) Computerized Per 275.000.00

Pemeriksaan
2) TERAPT
PF?trSIDEN
R EFUBL,II{ IND OI!E:J I.{
-53-
2) TERAPT
a) Sensori Integrasi Per Kunjungan 60.000,00
b) Terapi Wicara Per Kunjungan 50.000,00
c) Terapi Okupasi Per Kunjungan 50.000,00
d) Terapi Perilaku/Behaviour Per Kunjungan 50.000,00

3) PSTKOLOGT ANAK Per Kunjungan 50.000,00
BEDAH SYARAF
1) TINDAKAN POLIKLINIK
a) Tindakan Besar
(1) Pungsi Ventrikel Per Tindakan 338.500,00

(2) Pungsi Subgaleal Per Tindakal 130.000.00
b) Tindakan Sedang
Ouerhecting Per Tindakan 238.500.00
c) Tindakan Kecil
(1) Angkat Jahitan Per Tindakan 104.000,00
(2) Ganti Balutan Per Tindakan 126.500.00
d) Tindakan Khusus
(1) Remouai tumor saraf tepi Per Tindakan 3.729.OOO,OO
(2) Biopsi saraf tepi Per Tindakan 1.653.000,00
2) TINDAKAN OPERASI
a) OPERASI BESAR KHUSUS
(1) Kraniotomi/Trepanasi
(a) Operasi<4jarn Per Tindakan 1 1.132.000,00
(b) Operasi
,*dI'S. St,
#,@)
T*(b-'*#
PR L: S lL) f r't
R ElfI.JELil{ tNDOtrJIStA
-54-
(b) Operasi>4jam Per Tindakan 12.682.000,00

(2) Kraniotomi Bedah Mikro
(a) Operasi <4 jatn Per Tindakan 13.008.000,00

(b) Operasi > 4 jam Per Tindakan 14.608.000,00
(3) Operasi Kraniotomi dengan Per Tindakan 13.610.000,00
Endoskopi & Transfenoid
(4) Kranioplasti/Koreksi Fraktur
(") Operasi <4 jarn Per Tindakan 9.905.000,00

(b) Operasi>4jarn Per Tindakan l 1.455.000.00
(5) RekonstruksiMeningokelKranial
(anterior/posterior)
(a) Kranial (Anterior/Posterior) Per Tindakan 9.110.000,00

(b) Spina Bifida Per Tindakan 8.509.000,00
(6) Operasi Tulang Punggung
(a) Fusi Corpus Vertebra
- Anterior Approach Per Tindakan 14.258.000,00
- Posterior Approach Per Tindakan 9.559.000.00

(b) Laminektomi
- Sederhana Per Tindakan 8.556.000,00
- Kompleks Per Tindakan 10.958.000.00

(c) Tumor Spinal
- Daerah Kraniospinal Per Tindakal 12.809.000,00
- Daerah Cervical Per Tindakan 1 1.209.000,00
- Daerah Torakolumbal Per Tindakan 9.508.000.0o
(7)Neuroplastg...
rrF?r:siuIi.]
R EF3 UHL" ll{ Jr'J tf Oh-ES l,t
55
(7) Neuroplasty/ Anastomosis/

Explorasi
(a) Bedah Mikro
Plexus Per Tindakan 12.859.000,00

Brachiali s / Lu mb o s acral
N. Kranialis/Spinalis Perifer Per Tindakan 1 1.259.000,00
(b) Bedah Konvensional Per Tindakan 8.757.000,00
(B) Pemasangan Pintasan VA Per Tindakan 8.597.000,00

Shunt/VP Shunt
(9) Complicated Functional Neuro
(a) Op. Stereotaxy Sederhana Per Tindakan 1 1.356.000,00
(b) Op. Stereotaxy Kompleks Per Tindakan 12.809.000,00
(c) PercutaneusKordotomi Per Tindakan 1 1.5i0.000,00
(d) Paravertebra/Visceralblock Per Tindakan 9.960.000.00
b) OPERASI BESAR
(1) Koreksi Impresif Fraktur Sederhana
(") Operasi< l jam Per Tindakan 7.003.000,00
(b) Operasi>ljam Per Tindakan 8.429.OOO,OO
(2) Pemasangan Fiksasi Interna Per Tindakan 8.583.000,00
(3) Neurektomi/Neurolise Per Tindakan 7.056.000,00
(4) Dekompresi Saraf Tepi Per Tindakal 6.254.000.00
(s) Simple Functional N euro surg ery
(a) Perantaneus Rhizotorny/PRGR Per Tindakan 7.73] 000,00

(b) Percutaneus Facet Denervation Per Tindakan 6.355.000,00
d11
c) OPBRASI
PR F: S tD I f.,,,1
R EPi_JEt-il{ ti!D oNiIstA.
-56-
c) OPERASI SEDANG
(1) EkstirpasiT\rmor Scalp/Cranium Per Tindakan 3.729.000,00

(2) Ventrikulostomi/VE Drainage Per Tindakan 3.729.OOO,OO
(3) PemasanganTraksiCervical/dan Per Tindakan 3.729.000,00

pemasangan HaloVest
d) TINDAKAN LAIN
(1) Pungsi Cairan Otak Borhole Per Tindakan 2.24] 000,00

(2) Biopsi Saraf Kutaneus/Otot Per Tindakan 1.653.000,00
(3) Blok Saraf Tepi Per Tindakan 1.653.000.00
Ruang Rawat Inap Khusus
1) Ruang Rawat Inap Biasa
a) Kelas III
(1) Rawat Inap Per Hari Rawat 150.000,00

(2) VisiteDPJP Per Kunjungan 100.000.00
b) Kelas II

(2) Visite DPJP Per Kunjungan 150.OOO.OO
2) Neuro ICU
a) Rawat Inap Per Hari Rawat 1.200.000,00
b) Visite DPJP Per Kunjungan 300.000,00
c) VisiteKIC Per Kunjungan 350.000.00
3) Neuro HCU
a) Rawat Inap Per Hari Rawat 1.000.000.00
b) Visite
PR L, S ID E r'.J
R EFUISLIK li'JD OlrlIS I ;x
57

c) VisiteKIC Per Kunjungan 300:000,00
4) Stroke Unit
s) Pemakaian ventilator:
a) Kelas A Per hari 800.000,00
b) Kelas B Per hari 500.000,00
c) Kelas C Per hari 300.000.00
RADIOLOGI
1) RONTGEN DAN USG
a) SEDERHANA I
(1) Thorax Per 89.000,00

Pemeriksaan
(2) Thorax AP &, Lateral Per 113.000,00

Pemeriksaan
(3) ThoraxAP & Top Per 113.000,00

Pemeriksaan
(4) Top Foto Per 89.000,00

Pemeriksaan
(s) Abdomen Polos (BNO) Per 143.000,00

Pemeriksaan
(6) Pelvis Per 143.000.00

Pemeriksaan
b) SEDERHANA II
(1) Manus Per 125.000,00

Pemeriksaan
(2) Manus
trF?[SlnLN
REPUELIK INDONESI;\
-58-
(2) Manus Bilateral Per 125.000,00

Pemeriksaan
(3) Humerus Per 102.000,00
Pemeriksaan
(4) Humerus Bilateral Per 125.000,00

Pemeriksaan
(5) Pergelangantanganfwristjoint Per 125.000,00
Pemeriksaan
(6) Metacarpal/tangan Per 125.000,00
Pemeriksaan
(7) Cubiti Per 102.000,00
Pemeriksaan
(B) Cubiti bilateral Per 125.000,00

Pemeriksaan
(9) Antebrachii Per 102.000,00

Pemeriksaan
(10) Antebrachii bitateral Per 125.000,00

Pemeriksaan
(11) Pedis Per 102.000,00
Pemeriksaan
(I2) Pedis bilateral Per 125.000,00

Pemeriksaan
(13) Genu AP & Lat Per 125.000,00

Pemeriksaan
(14) Genu AP/Lat, SkgLine & Vietu Tunnel Per I72.OOO,OO

Pemeriksaan
(15) Femur Per 151 .000,00

Pemeriksaan
(16) Femur bilateral Per 223.000,00

Pemeriksaan
(17) Cruris
|rRfSlnFri"l
REF]UELIti tNDOtrJISt;X
-59
(I7) Cruris Per 151 .000,00

Pemeriksaan
(18) Cruris bilateral Per 223.OOO,00

Pemeriksaan
(19) Ankle Per 102.000,00

Pemeriksaan
(2O) Ankle bilateral Per 125.000,00

Pemeriksaan
(21) Clauianla Per 102.000,00

Pemeriksaan
(22) Clauiculabilateral Per 125.000,00

Pemeriksaan
(23) Scapula Per 102.000,00

Pemeriksaan
(24) Scapula bilateral Per 125.000,00

Pemeriksaan
(25) Bahu (Shoulder) 1 Sendi Per 102.000,00

Pemeriksaan
(26) Bahu (SLtoulder) 2 Sendi Per 125.000,00

Pemeriksaan
(27) Shoulder Impingment Series 1 Sendi Per 189.000,00

Pemeriksaan
(28) Shoulder Impingment Seies 2 Sendi Per 291.000,00

Pemeriksaan
(29) Shoutder Instabilitg Senes Sendi Per 163.000,00

Pemeriksaan
(30) Shoulder Instabilitg Senes 2 Sendi Per 240.000,00

Pemeriksaan
(31) Schedel AP & Lat Per 157.000,00

Pemeriksaan
(32) Schedel AP/Lat & Basls Per 182.000,00

Pemeriksaan
(33) Sinus
PF?[SIDE N
R EP Utl L ll'{ lf.l D r.-rPE5' ra
60-
(33) Slnus Paranasal Per 157.000,00

Pemeriksaan
(34) Sinus Adenoid Per 157.000,00

Pemeriksaan
(35) Mastoid Per 157.000,00

Pemeriksaan
(36) Ceruical Per 171.000,00

Pemeriksaan
(371 M Per 182.000,00

Pemeriksaan
(38) Orbita Per 182.000,00

Pemeriksaan
(39) Rahang Per 182.000,00

Pemeriksaan
(40) Os Nasal Per 157.000,00

Pemeriksaan
(41) Soft Tissue Leher Per 157.000,00

Pemeriksaan
(42) Colli leher Per 157.000,00

Pemeriksaan
(43) Abdomen 2 posisi Per 182.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(45) Vert. Thoracal Per 171.000.00

Pemeriksaan
(46) Vert. Lumbal Per 171.000,00

Pemeriksaan
(47) Vert. Lumbosacral Per 171.000,00

Pemeriksaan
(48) Vert. Lumbal 4 Pos Per 289.000.00

Pemeriksaan
(49) LUMBAL DTNAMTK

PRISII]EN
REFUEt.IK INL]ONESI;\
-61 -
(49) LUMBAL DTNAMTK Per 289.000,00

Pemeriksaarr
(s0) scolrosrs PROGRAM Per 328.000,00

Pemeriksaan
(51) AnkleAPl Lat/ Mortis 1 sendi Per 78.000,00

Pemeriksaan
(52) Ankle AP/ Latl Mortis 2 sendi Per 128.000,00

Pemeriksaan
(53) Stenuers Per 145.000,00

Pemeriksaan
(54) Rheese Per 148.000,00

Pemeriksaan
(55) Comberg Per 256.000,00

Pemeriksaan
c) SEDANG I
(1) Bone Surueg Per 455.000,00

Pemeriksaan
(2) Mammografi Per 288.000,00

Pemeriksaan
(3) Tomografi" Per 301.000,00

Pemeriksaan
(4) Cor Analisa Per 230.000,00

Pemeriksaan
(s) Bone Age Per 154.000,00

Pemeriksaan
d) SEDANG II
(1) BNO - rVP Per 651.000,00

Pemeriksaan
(2) Oesophagus Per 395.000,00

Pemeriksaan
(3) Appendicogram
pRIStDIt,l
REtrLJEI.,II.i INN(}NJ HSJIA.
-62-
(3) Appendicogram Per 394.000,00

Pemeriksaan
(4\ M D Per 433.000,00

Pemeriksaan
(s) Follotu Through Per 451.000,00

Pemeriksaan
(6) Cholangiografi" T. Tube Per 75i.000,00

Pemeriksaan
(7) Cgstogram Per 478.000,00

Pemeriksaan
(8) o M D Per 445.000,00

Pemeriksaan
(9) Urethrocgstogram Per 492.OOO,OO

Pemeriksaan
(10) Fistel Oesophagus Per 553.000,00

Pemeriksaan
(1 1) Fistel Peluis Per 567.000,00

Pemeriksaan
(I2) Lopograf" Per 513.000,00

Pemeriksaan
(13) Colon in loop Per 621.000,00

Pemeriksaan
(14) A G Per 823.000,00

Pemeriksaan
(1s) RPG Per 823.000,00

Pemeriksaan
(16) G Per 485.000,00

Pemeriksaan
(I7) Dacio Per 68 1.000,00

Pemeriksaan
(18) ERCP
F]RISINF--N
R EP lJEr_ tfi ti'.J D ot!f ij I ;\
-63
(18) ERCP Diagnostik Per 867.000,00

Pemeriksaan
(19) ERCP Tindakan Per 868.000,00

Pemeriksaan
(2O) Fluoroscopic Per 345.000,00

Pemeriksaan
(2I) Spot Fluoroscopic Per 345.000,00

Pemeriksaan
(22) C-Ann Per 90.000,00
Pemeriksaan
(23) C-Arm Dengan Kontras Per 343.000,00

Pemeriksaan
(24) Radiografi Pada Ruang Operasi Per 142.000,00

Pemeriksaan
(25) Radiografi Pada Ruang Operasi + KM Per 395.000.00

Pemeriksaan
e) SBDANG III
(1) Mgelograf. Ceruical Per 783.000,00

Pemeriksaan
(2) Mgelograf. Thoraml Per 769.000,00

Pemeriksaan
(3) Myelografi Lumbal Per 769.000,00

Pemeriksaan
(4) Ductulografi Per 950.000,00

Pemeriksaan
(s) Sialografi" Per 751.000,00

Pemeriksaan
(6) PhIebografi" Per 920.000.00

Pemeriksaan
f) CANGGIH I
F3FtfstDIt,,t
REPUELIF. I\DDI!ESIA
-64
JENIS PENBRIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN rARIF (Rp)
CANGGIH I
(1) USG Mammae Per 287.000,00

Pemeriksaan
(21 USG Thyroid Per 274.OOO,OO

Pemeriksaan
(3) USG Parotis Per 281.000,00

Pemeriksaan
(4) USG Abdomen (Abd) Atas Per 277.OOO,OO

Pemeriksaan
(s) USG Abdomen (Abd) Bawah Per 274.OOO,OO

Pemeriksaan
(6) USG Testis Per 295.000,00

Pemeriksaan
(71 USG Lengan Per 274.OOO,OO

Pemeriksaan
(B) USG Lengan Bilateral Per 303.000,00

Pemeriksaan
(e) USG Bahu Per 274.OOO,OO

Pemeriksaan
(10) USG Bahu Bilateral Per 303.000,00

Pemeriksaan
(1 1) USG Sofi Tissue Leher Per 274.OOO,OO

Pemeriksaan
(r2) USG Whole Abdomen Per 309.000,00

Pemeriksaan
(13) USG Thorax Per 287.000,00

Pemeriksaan
(14) USG Ginjal Per 289.000,00

Pemeriksaan
(15) USG GuidelOperasi Per 33 i.000.00

Pemeriksaan
(16) usc
PRfSIDFN
R EPUtjLtt{ ti'..tD cNf:s tA
65
(16) USG Bayi Per 28 1.000,00

Pemeriksaan
(171 USG Doppler Extremitas Per 401.000,00

Pemeriksaan
(18) USG Doppler Extremitas Bilateral Per 482.000,00

Pemeriksaan
(1e) USG Doppler Abdomen Per 452.000,00

Pemeriksaal
(20) USG Doppler Carotis Per 447.000.00

Pemeriksaan
2) KEDOKTERAN NUKLIR
a) PLANAR
(1) Thyroid Scan Per 350.000,00

Pemeriksaan
(2) Bone Scan Per 950.000,00

Pemeriksaan
(3) ERPF Per 500.000,00

Pemeriksaan
(4) GFR Per 750.000,00

Pemeriksaan
(s) DMSA Per 950.000,00

Pemeriksaan
(6) Liuer Scan Per 800.000,00

Pemeriksaan
(7) Hepatobiliary Scan Per 800.000,00

Pemeriksaan
(B) Perfusi Lung Scan Per 800.000,00

Pemeriksaan
(e) Ventilasi Lung Scan Per 900.000.00

Pemeriksaan
(IO) Whole.
FJRt'slDIr."i
REPUELIt{ lNDOtrifStA
66
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARiF (Rp)
(10) Whole Body Per 900.000,00

Pemeriksaal
(11) Cgsternogram Per 100.000,00

Pemeriksaan
(I2) Blood Pool Per 100.000,00

Pemeriksaan
(13) Scintimammografi Per 500.000,00

Pemeriksaan
(14) Meckel Scan Per 550.000,00

Pemeriksaan
(15) Saliuary/ Parotis Per 550.000.00

Pemeriksaan
(16) Brain Spect (> 2 Ps) Per 3.000.000.00

Pemeriksaan
(I7) Lgmphoscintigrafi Per 100.000,00

Pemeriksaan
(18) (MIBI) Whole Body Per 800.000.00

Pemeriksaan
(19) Jantung Per 3.500.000,00

Pemeriksaan
(2O) Sm 153 Per 2.250.000,00

Pemeriksaan
(2I) Dacryoscintigrafi Per 600.000.00

Pemeriksaan
(22) Sentinel Node Lymph Per 100.000,00

Pemeriksaan
(23\ KNF MrBr Per 900.000,00

Pemeriksaan
b) INTERNAL RADIASI
(1) Therapg 5 mCi Per 300.000,00

Pemeriksaan
(2) Tlrcrapg.
s&t?
$,@'.
PRESIDE N
REPUBLIK INDONESIA
-67-
(2) Therapy 10 mCi Per 380.000,00

Pemeriksaan
(3) Therapy 15 mCi Per 485.000,00

Pemeriksaan
(4) Therapy 20 mCi Per 530.000,00

Pemeriksaan
(s) Therapg 25 mCi Per 660.000,00

Pemeriksaan
(6) Therapg 30 mCi Per 775.000,00

Pemeriksaan
(7) Therapg 50 mCi Per 3.000.000.oo

Pemeriksaan
c) ABLASI PERAWATAN 3 HARI
(1) 80 m Ci Per 8.900.000,00

Pemeriksaan
(2) 1OO m Ci Per 9.700.000,00

Pemeriksaan
(3) 150 m Ci Per 11.500.0O0.0O

Pemeriksaan
(4) 200 m Ci Per 13.500.000,00

Pemeriksaan
3) MAGNBTIC RESONANCE IMAGING (MRI)
a) NON KONTRAS
(1) MRI Brain Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(2) MRI Brain + MRA Per 3.060.000,00

Pemeriksaan
(3) MRI Brain + MRA + Venografi. Per 3.360.000,00

Pemeriksaan
(4) MRI Brain+ MRS Per 3.060.000,00

Pemeriksaan
(s) MRr
PRf:"'. : r.N
REPUBLtT,\ ,: i)ONESIA
-68-
(s) MRI Brain + DWI Per 160.000,00

Pemeriksaan
tot MRI Brain + PWI* Per 660.000,00

Pemeriksaan
(7) MRI Orbita Per 660.000,00

Pemeriksaan
(B) MRI Sinus Paranasal Per 660.000,00

Pemeriksaan
(e) MRI Mastoid Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(10) MRI Tempora Mandibula Joint Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(1 1) MRI Orofaring Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(12) MRI Nasofaring Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(13) MRI Laing Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(I4) MRI Leher lNeck Sofi. Tissue Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(15) MRI Ceruical Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(16) MRI Ceruico Tlnrakal Per 660.000,00

Pemeriksaan
(17) MRI Thoracal Per 2.660.000,00

Pemeriksaal
(18) MRI Thorako Lumbal Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(19) MRI Lumbosacml Per 2.660.000.00

Pemeriksaan
(20) MRI
$W
-rlgp54$
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_69_
(2O) MRI Whole Spine Per 3.960.000,00

Pemeriksaan
(2I) MRI Thoraks Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(22) MRI Cardiac Per 2.860.000,00

Pemeriksaan
(23) MRI Mammae/ MRS Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(24) MRI Abdomen Atas Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(25) MRI Abdomen Atas + MRCP Per 3.060.000,00

Pemeriksaan
(26) MRr MRCP Per 2.660.000,00

Pemeriksaarr
(27) MRI Abdomen Bawah/Pelvis Per 2.860.000,00

Pemeriksaan
(28) MRI Prostat Per 2.860.000,00

Pemeriksaan
(29) MRI Prostat Spectroscopg Per 4.106.250,00

Pemeriksaan
(30) MRI W\rcIe Abd"omen Per 4.060.000,00

Pemeriksaan
(31) MRI Extremitas Atas Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(32) MRI Extremitas Bawah Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(33) MRA Brain Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(34) MRA Carotis Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(3s) MRA
eaa
$^w
-f!t ,.4
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-70-
(35) MRA Aorta Thoracalis Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(q6) MRA Aorta Abdominalis Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(37) MRA Aorta Abdominalis (Cabang- Per 2.860.000,00

cabang besar) Pemeriksaan
(38) MRA Pulmonal Artery Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(39) MRA Pelvis Per 2.660.000,00

Pemeriksaan
(40) MRA Upper Extremitas (Atas) Per 2.660.000.00

Pemeriksaan
(4i) MRA Extremitas (Bauah) Per 660.000,00

Pemeriksaan
(42) MRA Whole Aorta Per 4.660.000,00

Pemeriksaan
b) NON KONTRAS
(1) MRI Brain Per 3.210.000,00

Pemeriksaan
(2) MRI Brain + MRA Per 3.610.000,00

Pemeriksaan
(3) MRI Brain + MRA + Venografi, Per 3.910.000,00

Pemeriksaan
(4) MRI Brain + MRS Per 3.610.000,00

Pemeriksaan
(s) MRI Brain + DWI Per 3.710.000,00

Pemeriksaan
(6) MRI Brain + PWI* Per 4.210.OOO.OO

Pemeriksaan
(7) MRr
PRESID EN
REPUBLIK INDONESIA
-7r-
(7) MRI Orbita Per 3.210.000,00

Pemeriksaan
(B) MRI Sinus Paranasal Per 3.210.000,00

Pemeriksaan
(9) MRI Mastoid Per 3.210.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaal
(11) MRI Orofaing Per 3.210.000,00

Pemeriksaan
(I2) MRI Nasofaring Per 3.210.000,00

Pemeriksaarr
(13) MRI Laring Per 3.210.000,00

Pemeriksaan
(14) MRI Leher/ Neck Sofi Tlssue Per 3.210.000,00

Pemeriksaan
(15) MRI Ceruicnl Per 3.210.000,00

Pemeriksaan
(16) MRI Ceruico TLnrakal Per 3.210.000.00

Pemeriksaarl
(17) MRI Thoracal Per 210.000.00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(19) MRI Lumbosacral Per 3.210.000.00

Pemeriksaan
(2O) MRI Whole Spine Per 510.OOO.OO

Pemeriksaan
(2Il MRI Thoraks Per 3.210.OOO.OO

Pemeriksaan
(22) MRr
PRESIDE N
REPUBLIK INDONESIA
-72-
(22) MRI Cardiac Per 3.410.000,00

Pemeriksaan
(23\ MRI Mammae/ MRS Per 3.210.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(26) MRr MRCP Per 3.210.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(28) MRI Prostat Per 3.410.000,00

Pemeriksaan
(29) MRI Prostat Spectroscopy Per 4.793.750,OO

Pemeriksaan
(30) MRI Wlnle Abdomen Per 4.610.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(33) MRA Brain Per 3.460.000,00

Pemeriksaan
(34) MRA Carotis Per 3.460.000,00

Pemeriksaan
(35) MRA Aorla Thoracalis Per 3.460.000,00

Pemeriksaan
(36) MRA Aorta Abdominalis Per 3.460.000.00

Pemeriksaan
(37) MRA
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_73_
(37) MRA Aorta Abdominalis (Cabang-cabang Per 3.660.000,00

besar) Pemeriksaan
(q8) MRA Pulmonal Artery Per 3.460.000,00

Pemeriksaan
(39) MRA Petuis Per 3.460.000,00

Pemeriksaan
(40) MRA Upper Extremitas /Atas/ Per 3.460.000,00

Pemeriksaan
(41) MRA Extremitas (Bawah/ Per 3.460.000,00

Pemeriksaan
(42) MRA Whole Aorta Per 5.460.000.00

Pemeriksaan
CT-SCAN 64 SLICE
a) NON KONTRAS
(1) Kepala/Neck Per 435.000,O0

Pemeriksaan
(2) Kepala Axial & Coronal Per 685.000,00

Pemeriksaan
(3) Slnus Coronal Per 485.000,00

Pemeriksaan
(4) Slnus Axial & Coronal Per 710.000,00

Pemeriksaan
(s) Mastoid Axial & Coronal Per 710.000,00

Pemeriksaan
(6) Nasofaing Per 710.000,00

Pemeriksaan
(7) Laing Axial & Coronal Per 710.000,00

Pemeriksaan
(8) Maxilla Axial & Coronal Per 710.000,00

Pemeriksaan
(9) Orbita
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
74-
JBNIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
(9) Orbita, Orofaring, Mandibuta Per 1.710.000,00

Pemeriksaan
(10) Lumbal Per 1.635.000,00
Pemeriksaan
(11) Ekstremitas Bawah (Femur & Kaki,/ Per 1.635.000,00
Pemeriksaan
(I2) Ekstremitas Atas (tangan) Per 1.635.000,00
Pemeriksaan
(13) Thorax Per 1.635.000,00
Pemeriksaan
(14) Abdomen Atas Per 1.635.000,00
Pemeriksaan
(15) Peluis (Abdomen Batuah) Per 1.635.000,00
Pemeriksaan
(16) Whole Abdomen (Abd..Atas & Bauah) Per 2.385.000,00
Pemeriksaan
b) KONTRAS
(1) Kepala/Neck Per 1.860.000,00

Pemeriksaan
(2) Kepala Axial & Coronal Per 2.135.000,00
Pemeriksaan
(3) Sinus Axial & Coronal Per 2.135.000,00
Pemeriksaan
(4) Mastoid Axiat & Coronal Per 2.135.000,00
Pemeriksaan
(5) Nasofaring Per 2.160.000,00
Pemeriksaan
(6) Laing Axial & Coronal Per 2.135.000,00
Pemeriksaan
(7) Maxilla
FRESIDE N
REPUBLIK INDONESIA
75-
(7) Maxilla Axial & Coronal Per 135.000,00

Pemeriksaan
(B) Orbita, Orofaring, Mandibula Per 135.000,00

Pemeriksaan
(e) Lumbal Per 2.235.000,00

Pemeriksaan
(10) Ekstremitas Bawah (Femur & Kaki) Per 2.235.000,00

Pemeriksaan
(1 1) Ekstremitas Atas (tangan) Per 2.235.000,00

Pemeriksaan
(r2) Thorax Per 2.310.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(14) Pelvis (Abdomen Bawah) Per 2.335.000,00

Pemeriksaan
(15) Whole Abdomen (Abd.Atas & Bawah) Per 3.085.000.00

Pemeriksaan
c) VASCULAR & KHUSUS (KONTRAS)
(1) Virtual Colonoscopy Per 135.000,00

Pemeriksaan
(21 Virtual Bronchoscopg Per 135.000,00

Pemeriksaan
(3) Abdominal / Aorta Per 135.000,00

Pemeriksaan
(4) Femoral Per 135.000.00

Pemeriksaan
(s) Perfusi Kepala Per 2.835.000,00

Pemeriksaan
(6) Cardiac
{@
PR ESID E N
REPUBLIK INDONESIA
-76_
(6) CardiacScan Per 135.000,00

Pemeriksaan
(7) Calcium Scoring Per 335.000,00

Pemeriksaan
(B) Vascular Kepala,Thorax,Abdomen & Per 585.000.00

Prostat Pemeriksaan
(e) Vascular Per 6.085.000.00

Kepala,Thorax,Abdomen, Prostat & Pemeriksaan
Cardiac Scan
REHABILITASI MtrDIK
1) TINDAKANDIAGNOSTIK/TERAPI
a) Tes Jalan 6 Menit Per Tindakan 40.000,00
b) Spirometri Per Tindakan 40.000,00
c) Lasert Therapy Per Tindakan 40.000,00
d) En-Tree Per Tindakan 60.000,00
e) Cgbex Per Tindakan 75.000,00
I) Ergocycle Diagnostik Per Tindakan 125.000,00
g) Ergocycle Latihan Per Tindakan 30.000,00
h) Electro Diagnostik Per Tindakan 170.000,00
i) sstrP Per Tindakan 170.000,00
j) EMG Biokedback Diagnostik (Surface) Per Tindakan 100.000,00
k) EMG Biokedback Diagnostik (Needle) Per Tindakan 225.000,00
I) EMGBiofeedbackTeurapetik(Surface) Per Tindakan 75.000,00
m) EMG BiokedbackTeurapetik (Needle) Per Tindakan 200.000,00
n) PressureBiofeedbackDiagnostik Per Tindakal 75.000.00
o) Pressure
PRESIDE N
REPUBLIK INDONESIA
77
o) PressureBiofeedbackTeurapetik Per Tindakan 75.000,00

p) Peak Flout Meter Per Tindakan 5.000,00
q) Urodinamik Per Tindakan 100.000,00
r) Casting Per Tindakan 40.000,00
s) AssessmentKaki Per Tindakan 40.000,00
2) PSTKOLOG
a) Tes IQ I (Wawancara, Kematangan Sosial, Per 75.000,00

Konsultasi) Pemeriksaan
b) Tes IQ II (Wawancara, Gambar, Tes, Per 100.000,00

c) Tes IQIII (Wawancara, Gambar, Tes, Per 125.000,00

Kepribadian, Organisasi, Konsultasi) Pemeriksaan
d) Konsultasi Per Kunjungan 100.000.00
3) FISIOTERAPT
a) Micro u)aue therapy Per Tindakan 30.000,00
b) Short uaue diathermy Per Tindakan 30.000,00
c) IEI{S Per Tindakan 30.000,00
d) us Per Tindakan 30.000,00
e) ES Per Tindakan 30.000,00
f) Interuerusial Per Tindakan 30.000,00
C) Chest uibrator Per Tindakan 30.000,00
h) Traction unit Per Tindakan 30.000,00
i) Parafin bath + Penguluran (Streetching) + Per Tindakan 45.000,00

Manipuiasi
j) 1RR + Nebulizer + Breating Exercise Per Tindakan 75.000.00
k) Cryo
trRESIDI N
R EF]UBT-.IK INDOI."IES IA
-78-
k) Cryo therapy Per Tindakan 30.000,00

1) Pack heater Per Tindakan 30.000,00
m) Neubulizer + Breating Exercise + Vibrasi Per Tindakan 75.000,00
n) Hidroterapi Per Tindakan 80.000,00
o) Exercise cgcle Per Tindakan 35.000,00

p) Ergocgcle Latihan .
Per Tindakal 35.000,00
q) Exercise Bxtermitas Atas Per Tindakan 30.000,00
r) N-K Table Per Tindakan 35.000,00
s) CPM Per Tindakan 40.000,00
t) Massage (Deep, Knead, Fiksi, dll) Per Tindakan 40.000,00

u) Manipulasi (Traksi Manua| Aprosimasi, dll) Per Tindakal 45.000,00
v) Exercise Ringan (Back Exec, Neck Exec,dll Per Tindakan 35.000,00
w) Exercise Berat (kombinasi Exec u/ Stroke, Per Tindakal 50.000.00

cP,du)
4l TERAPI OKUPASI
a) Latihan Ketrampilan (Sensorik motorik, Per Tindakan 50.000,00

Kognitif persepsi, Psikososial)
b) Latihan Aktivitas Fungsional Sehari-hari Per Tindakan 50.000,00

(Perawatan diri, Produktivitas, Leasure)
c) Latihan Proper Body Mekanik (Tehnik proteksi Per Tindakan 50.000.00

sendi, Konservasi energi, Penyederhanaari
kerja)
s) TERAPI WICARA
a) Observasi Per Tindakan 15.000,00
b) Evaluasi:
(1) Latihan
PR ESID E N
REPUELIK INDONESIA
-79
(1) Latihan Pre Language Per Tindakan 15.000,00

(2) Latihan Orgar Artikular Per Tindakan 15.000,00
(3) Latihan Bahasa Per Tindakan 15.000,00
(4) Latihan Wicara Per Tindakan 15.000,00
(5) Latihan Suara Per Tindakan 15.000,00
(6) Latihan Irama/Kelancaran Per Tindakan 15.000,00

(7) Latihan Wicara Esofagus Per Tindakan 15.000,00
(8) Latihan Disfagia Per Tindakan 15.000,00
c) Pemeriksaan
(1) Blowing Per Tindakan 15.000,00
(2) Audiometer Per Tindakan 15.000,00
(3) Platometer Per Tindakan 15.000,00
(4) Metronom Per Tindakan 15.000,00
(5) Tape Recorder Per Tindakan 15.OOO.OO
6) FISIOTERAPI
a) Tindakan Tunggal 12.500,00
b) Diatermi Per Tindakal 12.500,00
c) US Per Tindakan 12.5OO,OO i
d) ES Per Tindakan 12.s00,00

I
e) TENS Per Tindakan 12.s00,00

I
f) Cryotherapi Per Tindakan 12.s00,00

I
g) Traksi Cervical / Lumbal Per Tindakal 12.500,00
h) Message / Manipulasi Per Tindakan 20.000,00
i) Exercise
PR ESID E N
REPUBLIK INDONESIA
-80-
l) Exerclse Sedang Per Tindakan 20.000,00

j) Exercise Berat Per Tindakan 25.000,00
k) Nebulizer Per Tindakan 12.500,00
1) Parafin Bath Per Tindakan 12.500,00
m) IRR Per Tindakar 12.500,00
n) Tindakan Gabungan
(1) Paket I : Mod 1-2 + Exerc Sedang Per Tindakan 25.000,00
(2) Paket II : Mod 3/lebih + Exerc Sedang Per Tindakan 30.000,00
(3) Paket I : Mod 1-2 + Exerc Berat Per Tindakan 35.000,0o
(a) Paket II : Mod 3/lebih + Exerc Berat Per Tindakan 40.000.00
7) OKUPASITERAPAN
a) PaketI:AKS+Latihan Per Tindakan 20.000,00
b) Paket II : AKS + 2 Latihan Per Tindakan 25.000,00
c) Paket III : Stimulasi Persiapan Kerja Per Tindakan 25.000,00
d) sr Per Tindakan 50.000,00
e) Snozlen Per Tindakan 50.000,00
2. KELAS B (vrP/r)
a Poliklinik
1) Saraf
a) Umum
b) Subspesialis
(1) Stroke dan Penyakit Per Tindakan 250.000,00

Neurovaskuler
(2) Trauma
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-81 -

(4) trpilepsi Per Tindakan 250.000,00
(s) Neuroonkologi Per Tindakan 250.000,00

(8) Neuropediatri Per Tindakan 250.000,00
(e) Neurogeriatri Per Tindakan 250.000,00

Botox
(1 1) S araf Perifer/ Neuromuskular Per Tindakan 250.000,00
021 Neurointervensi Per Tindakan 250.000,00
(13) Neuroendokrinoiogi dan Per Tindakan 250.000,00

Neuroimunologi
(14) Neurooftalmologi dan Per Tindakan 250.000,00

Neurootologi
(1s) Neuroemergensi Per Tindakan 250.000,00
(16) Neuroradiologi Per Tindakan 250.000,00
2) Gigi
a) Umum Per Tindakan i50.000,00
b) Bedah Mulut Per Tindakan 250.000.00
3) Penyakit Dalam
b) Ginjal Hipertensi Per Tindakan 250.000.00
c) Hematologi
FRESIDE N
REPUELIK INDONESIA
-82-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.JAK SATUAN TARIF (Rp)
4) Pulmonologi Per Tindakan 150.000.00
s) Bedah
d) Bedah Vaskuler Per Tindakan 250.000,00
e) Bedah Tulang Per Tindakal 250.000,00
6) Jantung Per Tindakan 150.000,00
7) Teling Hidung Tenggorokan - Kepala Per Tindakan 150.000,00

Leher
B) Mata Per Tindakal 150.000,00
9) Kulit dan Kelamin Per Tindakan 150.000,00
Tindakan
2l IOM HNP Lumbal Sakral Per Tindakan 6.900.000,00
3) IOM Skoliosis Per Tindakan 9.900.000,00
5) IOM Tumor Fosa Anterior, T\rmor Medula Per Tindakal 9.900.000,00

Spinalis
7) IOM Pleksus Brachialis/N. Facialis Per Tindakan 6.900.000.00
Neurodiagnostik
1) Konsuitasi poliklinik Per Kunjungan 175.000.00
2) Pemeriksaan
rBtss
g@
trRESIDE N
REPUBLIK INDONESIA
-83-
2l Pemeriksaan NO Per 350.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
4) Kecepatan Hantar Saraf Per Tindakan 400.000,00
5) Kecepatan Hantar Saraf dan F-Wave/H- 400.000.00

Refleks Per Tindakan
a) Tanpajarum Per Tindakan 400.000,00

7) Spasmofilli Per Tindakan 275.OOO,OO
B) Sympathetic Skin Response (SSR) Per Tindakan 375.000,00
9) Repetitive Nerve Stimulation Per Tindakan 375.000,00
11) Visual Euoked Potential Per Tindakan 375.000,00
12) Brainstem Auditory Euoked Potential Per Tindakan 475.000,00
13) Somato Sensory Euoked Potential Per Tindakan 475.000,00
14) Cognitiue Euent Related Potential (P 3OO) Per Tindakan 475.000,00
15) EEG Rutin Per Tindakan 450.000,00
16) EEG Sleep Deprivasi Per Tindakan 475.OOO,OO
17) BEG Monitoring/PSG Per Tindakan 2.500.000,00
18) Fungsi Luhur Rutin Per Tindakan 400.000,00
19) Fungsi Luhur Anak Per Tindakan 400.000,00
20) Terapi Fungsi Luhur Per Tindakan 200.000.00
21) Dupplex
W trR ESIDE N
REPUELIK INDONESIA
-84-
21) Dupplex Karotis Per Tindakan 600.000,00
22) Dupples Perifer Per Tindakan 800.000,00

23) Transcranial Doppler (TCD) Per Tindakan 600.000,00
26) Paket TCD + Duplex Carotis Per Paket 1.000.000,00

Tindakan
27) TMS (Transcranial Magnetic Stimulation) Per Tindakan 500.000,00
28) Injeksi Intra Artikular < 2 cc Per Tindakan 225.000,00

30) Injeksi Ekstra Artikular < 2 cc Per Tindakan 225.OOO,OO
32) Injeksi IM < 2 cc Per Tindakan 225.OOO,OO
34) Injeksi Botox (per 10 unit) Per Tindakan 650.000,00
d. JANTUNG
1 PEMtrRIKSAANPENUNJANG
a) EKG Per 104.000.00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
c) Ekokardiografi Mobile Per 650.000,00

Pemeriksaan
d) trkokardiografi Cito Per 650.000,00

Pemeriksaan
e) Ekokardiografi
ffi)
-t*6rtS
F]RISIOEN
REFUtrLIK INDONESIA
-85-
e) E ko kar dio g r af" Mo bile Cit o Per 780.000,00

Pemeriksaan
Ekokardio g rafi" Han Libur Per 780.000,00

Pemeriksaan
g) D opler / Duplex S canning Per 520.000,00

Pemeriksaan
h) TEE Per 845.000,00

Pemeriksaan
Treadmill Per 390.000,00

Pemeriksaan
i) Holter Per 520.000,00

Pemeriksaan
k) Sfress Echo Dobutamin Per 040.000,00

Pemeriksaarr
Slress Echo Treadmill Per 040.000.00

Pemeriksaan
m) Pungsi Pericard Per 5,200.000,00

Pemeriksaan
KATETERISASI DAN INTERVENSIONAL
a) TPM Per Tindakan 11.300.000,00
b) Reposisi TPM Per Tindakan 4.450.000,00
c) Corangio Per Tindakan 10.900.000,00
d) Arteriograf" Per Tindakan 9.375.000,00
f) Coros Bractnl Per Tindakan 9.350.000,00
g) Splenotografi" Per Tindakan 8.850.000,00
h) Kateterisasi Ki/Ka Per Tindakal 10.850.000.0O
i) Corangio
.tB{F{+
g
wwr4
PR ESID E N.I
REFUBLIK INDONESIA
-86-
i) Corangio + Artertogrart Per Tindakan 13.100.000,00
j) Corangio + PenAadapan Per Tindakan 13.600.000,00
l) PPM Single Chamber Per Tindakan 36.000.000,00
m) Hepatoma Per Tindakan 21.300.000,00
n) PPM DuaI Chamber Per Tindakan 64.300.000,00
r) PTMC/ BMV Per Tindakan 62.800.000,00
t) Primary PTCA Per Tindakan 24.800.000,00
v) PTCA+Tstent Per Tindakan 40.500.oo0.00
OPERATIF
a) CABG Lou.t Risk Per Tindakan 63.900.000,00
b) CABG off Pump Per Tindakan 85.500.000,00
c) CABG HighRisk Per Tindakan 82.700.000,00
d) CABG HR + Bental Per Tindakan I27.200.000,oa
e) Mitral Value Replacement Per Tindakan 113.325.000,00
f) Aortal Value Replacement Per Tindakan 90.700.000,00
g) Mitral Value Replacement Meknnik Per Tindakan 86.400.000,00
h) Aortic Value Replacement Meknnik Per Tindakan 110.550.000,0c
i) 2 Valve
PRESIDEN
REFrUBLIK INDONESIA
-87 -
JENIS PENERIMAAN NBGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
l) 2 Value Replacement Mekanik Per Tindakan 113.000.000,00
j) Mitral Value Repair Per Tindakan 92.500.000,00
k) Aneurysma Aorta Per Tindakan l42.325.OOO,OO
l) Tnple Value Replacement Per Tindakan 112.800.000,00
e. NEUROPEDIATRI
1 DIAGNOSTIK

Pemeriksaan
b) Computerized Per 400.000,00

Pemeriksaan
TERAPI
c) Terapi Okupasi Per Kunjungan 72.500,OO
d) Terapi Perilaku/Behaviour Per Kunjungan 72.500,OO
3 PSIKOLOGI ANAK Per Kunjungan 75.000,00
f. Bedah Syaraf
a) Tindakan Besar
(2) trungsi Subgaleal Per Tindakan 200.000,00
b) Tindakan Sedang
Ouerhecting Per Tindakan 300,000.00
c) Tindakan Kecil
(2) Ganti
trRESIDEI..I
REPUELTK INDONESIA
-88
(2) Ganti Balutan Per Tindakan 175.000,00
d) Tindakan Khusus
(1) Removal tumor saraf tepi Per Tindakan 5.000.000,00
(2) Biopsi saraf tepi Per Tindakan 2.000.000.00
2l TINDAKAN OPERASI
(a) Operasi<4jarn Per Tindakan 20.027.OOO,OO
(b) Operasi>4jarn Per Tindakan 23.360.000,00

(a) Operasi<4jam Per Tindakan 23.796.OOO,OO
(b) Operasi>4jarrr Per Tindakan 27.236.000,00
(3) Operasi Kraniotomi dengan Per Tindakan 24.598.000,00

(4) Kranioplasti/KoreksiFraktur
(a) Operasi<4jarrl Per Tindakan 18.392.500,00
(b) Operasi>4jarn Per Tindakan 21.725.000.00
(5) RekonstruksiMeningokelKranial
(anterior/ posterior)
(a) Kranial (Anterior/ Posteior) Per Tindakan 17.332.500,OO
(b) Spina Bif.da Per Tindakan 16.530.500.00
(a) Fusi Corpus Vertebra
Anterior Approach Per Tindakan 26.769.OOO,OO
- Posteior Approach Per Tindakan 17.930.500.00
(b) Laminektomi
Ql.
W
^rdF{?.
PRESIDE N
REFUELIK INDONESIA
-89
(b) Laminektomi
- Kompleks Per Tindakan 2 i.062.000,00

(c) Tumor Spinal
- Daerah Kraniospinal Per Tindakan 24.837.OOO,OO
- Daerah Cervical Per Tindakan 27.397.OOO,OO
Daerah Torakolumbal Per Tindakan 17.863.500.O0
(7) Neuropla sty / Ana stomo sis/ Explorasi
(a) Bedah Mikro
- Plexus Brachialis/ Per Tindakan 24.903.000,00

Lumbosacral
N. Kranialis/Spinalis Per Tindakan 21.463.000.00

Perifer
Bedah Konvensional Per Tindakan 16.861.500,00
(8) Pemasangan Pintasan VA Per Tindakan 16.648.500,00

Shunt/VP Shunt
(") Op. Stereotaxy Sederhana Per Tindakan 21.348.000,00

(b) Op. Stereotaxy Kompleks Per Tindakan 24.837.OOO,OO
(c) Percutaneus Kordotomi Per Tindakan 21.798.000,00
(d) Paravertebra/Visceral block Per Tindakan 18.465.500,00
b) OPERASI BESAR
(1) Koreksi Impresif Fraktur

Sederhana
(") Operasi< l jam Per Tindakan 13.215.500,00
(b) Operasi
FRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-90-
(b) Operasi> l jam Per Tindakan 15.750.750,00

(2) Pemasangan Fiksasi Interna Per Tindakan 15.955.750,00
(3) Neurektomi/Neurolise Per Tindakan 13.287.500,00
(4) Dekompresi Saraf Tepi Per Tindakan 12.218.500,00
(s) Simple Functional Neurosurgery
(a) Perantaneus Per Tindakan 14.819.750,00

Rhizotomy/PRGR
(b) Percutaneus Facet Per Tindakan 12.351.500,00

Deneruation dll
c) OPERASI SEDANG
(1) EkstirpasiT\rmor Scalp/Cranium Per Tindakan 6.97L 250,00
(2) Ventrikulostomi/VE Drainage Per Tindakan 6.91t,250,00

(3) PemasanganTraksiCervical/dan Per Tindakal 6.91 1.250,00
pemasangan HaloVest
d) TINDAKAN LAIN
(1) Pungsi Cairan Otak Borhole Per Tindakan 3.396.000,00

(2) Biopsi Saraf Kutaneus/Otot Per Tindakan 2.613.000,00
(3) Blok Saraf Tepi Per Tindakan 2.613.000,00

o
b. Ruang Rawat Inap Khusus
a) Kelas I
(2) Visite DPJP Per Kunjungan 250.000,00
b) Kelas VIP
(1) Rawat Inap Per Hari Rawat 1.000.000,00

tr A\
s4s{?
&.w
+*&;e
If,R ESID E N
REPIJELIK INDONESIA
- 91 -

2) Neuro ICU
a) Rawat Inap Per Hari Rawat 750.000,00
c) VisiteKIC Per Kunjungan 525.000,00
3) Neuro HCU
c) VisiteKlC Per Kunjungan 475.000,00
4) Stroke Unit
b) Visite DPJP Per Kunjungan 375.OOO.OO
5) Pemakaian ventilator:
a Kelas A Per hari 800.000,00
b Kelas B Per hari 500.000,00
c Kelas C Per hari 300.000,00
h. RADIOLOGI
1) RONTGEN DAN USG
a) SEDERHANA I
(1) Thorax Per 106.800,00

Pemeriksaan
(2) Thorax AP & Interal Per 135.600.00

Pemeriksaan
(3) Thorax . .
If,R trSIO E N
REFUHLIK INDONESIA
-92-
(3) Thorax AP & Top Per 135.600,00

Pemeriksaan
(41 Top Foto Per 106.800,00

Pemeriksaan
(s) Abdomen Polos (BNO) Per 171.600,00

Pemeriksaan
(6) Peluis Per 17i.600,00

Pemeriksaan
b) SEDERHANA II
(1) Manus Per 150.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(3) Humerus Per I22.400,OO

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(s) Pergelangan tanganf uist joint Per 150.000,00

Pemeriksaan
(6) Metacarpalltangan Per 150.000,00

Pemeriksaan
(7) Cubiti Per 122.400,oo

Pemeriksaan
(B) Cubiti bilateral Per 150.000,00

Pemeriksaan
(e) Antebrachii Per r22.400,oo

Pemeriksaan
(10) Antebrachiibilateral Per 150.000.00

Pemeriksaan
(11) Pedis
PRfSIDEN
REPUELIK INDONESIA
-93-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.]AK SATUAN rARIF (Rp)
(11) Pedis Per 722.400,OO

Pemeriksaan
(I2l Pedis bilateral Per 150.000,00
Pemeriksaan
(13) Genu AP & Lat Per 150.000,00

Pemeriksaan
(I4) Genu AP/Lat, SkgLine & View Per 206.400,00

Tunnel Pemeriksaan
(15) Femur Per 1B 1.200,00

Pemeriksaan
(16) Femur bilateral Per 267.600.OO

Pemeriksaan
(I7) Cruis Per 181.200.00

Pemeriksaan
(18) Cruris bilateral Per 267.600,OO

Pemeriksaan
(19) Ankle Per r22.400,oo

Pemeriksaarr
(2O) Ankte bitateral Per 150.000,00

Pemeriksaan
(21) Clauianla . Per r22.400,oo

Pemeriksaan
(22) Clauiculabilateral Per 150.000,00

Pemeriksaan
(23) Scapula Per I22.400,OO

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(25) Bahu (Shoulder) 1 Sendi Per r22.400.oo

Pemeriksaan
(26) Bahu
PRESIDEN
REPUELIK iNDONESIA
94-

Pemeriksaan
(27) Shoulder Impingment Senes 1 Sendi Per 226.BOO,OO

Pemeriksaan
(28) Shoulder Impingmenf Senes 2 Sendi Per 349.200,OO

Pemeriksaan
(29) Shoulder Instabilitg Senes 1 Sendi Per 195.600,00

Pemeriksaan
(3O) Shoulder Instability Senes 2 Sendi Per 288.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(32) Schedet AP/Lat & Basls Per 218.400,00

Pemeriksaan
(33) Sinus Paranasal Per 188.400,00

Pemeriksaan
(34) Slnus Adenoid Per 188.400,00

Pemeriksaan
(35) Mastoid, Per 188.400,00

Pemeriksaan
(36) Ceruical Per 205.200,oo

Pemeriksaan
(371 M Per 278.400,OO

Pemeriksaan
(38) Orbita Per 2r8.400,00

Pemeriksaan
(39) Rahang Per 218.400,00

Pemeriksaan
(4O) Os Nasal Per 188.400,00

Pemeriksaan
(a1) Soft
l3RESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-95
(41) SoTt llssue Leher Per 188.400,00

Pemeriksaan

Pemeriksaarr

Pemeriksaan
(44) Abdomen 3posisl Per 249.600,00

Pemeriksaan
(45) Vert. Thoracal Per 205.200,00

Pemeriksaan
(46) Vert. Lumbal Per 205.200,00

Pemeriksaan
(47) Vert. Lumbosacral Per 205.200,00

Pemeriksaan
(48) Vert. Lumbal4 Pos Per 346.800,00

Pemeriksaan
(49) LUMBAL DTNAMTK Per 346.800,00

Pemeriksaan
(s0) scolrosrs PROGRAM Per 393.600,00

Pemeriksaan
(51) Ankle API Latl Mortis 1 sendi Per 93.600,00

Pemeriksaan
(52) Ankle AP I Lat/ Mortis 2 sendi Per 153.600,00

Pemeriksaan
(53) Stenuers Per 174.000,00

Pemeriksaan
(54) Rheese Per 177.600,OO

Pemeriksaan
(55) Comberg Per 307.200.00

Pemeriksaan
c) SEDANG I
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-96-
c) SEDANGI
(1) Bone Suruey Per 546.000,00

Pemeriksaan
(2) Mammograf" Per 345.600,00

Pemeriksaan
(3) Tomograf" Per 361.200,00

Pemeriksaan
(4) Cor Analisa Per 276.OOO,OO
Pemeriksaan
(s) Bone Age Per 184.800,00
Pemeriksaan
d) SEDANG II
(1) BNO - rvP Per 787.200,OO

Pemeriksaan
(2) Oesophagus Per 474.OOO,OO

Pemeriksaan
(3) Appendicogram Per 472.800,OO

Pemeriksaan
(4) MD Per 519.600,00

Pemeriksaan
(s) FoIIout Through Per 541.200,00

Pemeriksaan
(6) Cholangiografi T. Tube Per 901.200,00

Pemeriksaan
(7) Cystogram Per 573.600,00

Pemeriksaan
(B) OMD Per 534.000,00

Pemeriksaan
(e) Urethrocgstogram Per 590.400.00

Pemeriksaan
(10) Fistel
PR ESID E NJ
REF]I-JEI.IK II{DONESIA
-97 -
(iO) Fistel Oesophagus Per 663.600,00

Pemeriksaan
(1 1) Fistel Peluis Per 680.400,00

Pemeriksaan
(12) Lopograf. Per 615.600,00

Pemeriksaan
(13) Colon in loop Per 745.200,OO

Pemeriksaan
(14) APG Per 987.600,00

Pemeriksaan
(1s) RPG Per 987.600,00

Pemeriksaan
(16) 11sc Per 582.000,00

Pemeriksaan
(17) Dacio Per B 17.200.00

Pemeriksaan
(18) ERCP Diagnostik Per 1.040.400,00

Pemeriksaan
(19) ERCP Tindakan Per 1.041.600,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(2I) Spot Fluoroscopic Per 474.OOO,OO

Pemeriksaan
(22) C-Ann Per 108.000,00

Pemeriksaan
(23) C-Arm Dengan Kontras Per 41 1 .600,00

Pemeriksaan
(24) Radiografi Pada Ruang Operasi Per 170.400.0o

Pemeriksaan
(25) Radiografi
PRESIDE N
REPUBLIK INDONESIA
-98-
JENIS PBNERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
(25) Radiografi Pada Ruang Operasi + Per 474.OOO.OO

KM Pemeriksaan
e) SEDANG III
(1) Mgelograf. Ceruical Per 939.600,00

Pemeriksaan
(2) Mgelograf. Thoraml Per 922.800,00
Pemeriksaan
(3) Mgelograf. Lumbal Per 922.BOO,OO
Pemeriksaan
(4) Ductulografi Per 1.140.OOO,OO
Pemeriksaan
(5) Sialografi. Per 901.200,00

Pemeriksaan
(6) Phlebografi. Per 1.104.000,00

Pemeriksaan
f) CANGGIH I
(1) USG Mammae Per 344.400,OO

Pemeriksaan
(2) USG Thyroid Per 328.800,00

Pemeriksaan
(3) USG Parotis Per 337.200,00

Pemeriksaan
(4) USG Abd Atas Per 332.400,00

Pemeriksaan
(5) USG Abd Bawah Per 328.800,00

Pemeriksaan

Pemeriksaarr
(7) USG Lengan Per 328.800,00

Pemeriksaan
(8) usc
PRf SIDEN
REPUBLIK INDONESIA
99-
(B) USG Lengan Bilateral Per 363.600,00

Pemeriksaan
(e) USG Bahu Per 328.800,00

Pemeriksaan
(10) USG Bahu Bilateral Per 363.600,00

Pemeriksaan
(11) USG So,ft ?issue Leher Per 328.800,00

Pemeriksaan
(12) USG Whole Abdomen Per 370.800,00
Pemeriksaan
(13) USG Thorax Per 344.400,OO

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(15) USG Guide / Operasi Per 397.200,OO

Pemeriksaan
(16) USG Bayi Per 337.200,00

Pemeriksaan
(r7) USG Doppler Extremitas Per 481.200,00

Pemeriksaan
(18) USG D oppler Extremita s Bilat eral Per 578.400,00

Pemeriksaan
(1e) USG Doppler Abdomen Per 542.400,OO

Pemeriksaan
(20) USG Doppler Carotis Per 536.400.00

Pemeriksaan
2) KEDOKTERAN NUKLIR
a) PLANAR
(1) Thgroid Scan Per 420.000.00

Pemeriksaan
(2) Bone
trRISIDENJ
REF]UFLIK INDONESIA
-100-
(2) Bone Scan Per 1.140.000,00

Pemeriksaarr
(3) ERPF Per 600.000,00

Pemeriksaan
(4) GFR Per 900.000,00

Pemeriksaan
(s) DMSA Per 1.140.000,00

Pemeriksaal
(6) Liuer Scan Per 960.000,00
Pemeriksaan
(7\ Hepatobiliary Scan Per 960.000,00

Pemeriksaan
(B) Perfusi Lung Scan Per 960.000,00

Pemeriksaan
(e) Ventilasi Lung Smn Per 080.000,00

Pemeriksaan
(10) Whole Bodg Per 080.000,00

Pemeriksaan
(11) Cgsternogram Per 320.000,00

Pemeriksaan
(I2) Blood PooI Per 320.000,00

Pemeriksaan
(13) Scintimammografi Per 1.800.000,00

Pemeriksaan
(14) Meckel Scan Per 660.000,00

Pemeriksaan
(1s) Saliuary/ Parotis Per 660.000,00

Pemeriksaan
(16) Brain Spect (> 2 Ps) Per 3.600.000.00

Pemeriksaan
(1 7) Lymphoscintigrafi
FRESIDF N
REPUELIK INDONESIA
-101 -
(17) Lgmphoscintigrafi Per 320.000,00

Pemeriksaan
(18) (MIBI)WholeBodg Per 160.000,00

Pemeriksaan
(19) Jantung Per 200.000,00

Pemeriksaan
(20) Sm 153 Per 2.700.000,00

Pemeriksaan
(2r) Dacryoscintigrafi. Per 720.000.00

Pemeriksaan
(22]' Sentinel Node Lgmph Per 320.000,00

Pemeriksaan
(23) KNF MrBr Per 2.280.000.00

Pemeriksaan
b) INTERNAL RADIASI
(1) Therapg 5 mCi Per 360.000,00

Pemeriksaan
(21 Therapg 10 mCi Per 456.000,00

Pemeriksaarr
(3) Therapy 15 mCi Per 582.000,00

Pemeriksaan
(4) Therapg 20 mCi Per 636.000,00

Pemeriksaan
(s) Therapy 25 mCi Per 792.OOO,OO

Pemeriksaan
(6) Therapy 30 mCi Per 930.000,00

Pemeriksaan
(7) Therapg 5O mCi Per 3.600.000.00

Pemeriksaan
c) ABLASI
WPRESINEN
REPIJBLIK INDONESIA
- ro2
(1) B0 m Ci Per 10.680.000.00

Pemeriksaan
(2) 100 Ci Per 11.640.000,00

Pemeriksaan
(3) 150 Ci Per 13.800.000,00

Pemeriksaan
(4) 200 Ci Per 16.200.000.00

Pemeriksaan
3) MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
a) NON KONTRAS
(1) MRI Brain Per 2.960.000,00

Pemeriksaan
(2) MRI Brain + MRA Per 3.440.000,00

Pemeriksaan
(3) MRI Brain + MRA + Venograf. Per 3.800.000,00

Pemeriksaan
(4) MRI Brain + MRS Per 3.440.000,00

Pemeriksaan
(s) MRI Brain + DW Per 3.560.000,00

Pemeriksaan
(6) MRI Brain + PWI* Per 160.000.00

Pemeriksaan
(7) MRI Orbita Per 2.960.OOO,OO

Pemeriksaan
(8) MRI Sinus Paranasa"l Per 2.960.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(10) MRI Tempora Mandibula Joint Per 2.960.000.00

Pemeriksaan
(11) MRr
dke'
$"@
#*bo
FRESIDE N
REPUELIK INDONESIA
-103-
(11) MRI Orofaring Per 2.960.000,00

Pemeriksaan
(12) MRI Nasofaing Per 2.960.000,00

Pemeriksaan
(13) MRI Laing Per 2.960.000,00

Pemeriksaan
(14) MRI Leher lNeck Sofi Tissue Per 2.960.000,00

Pemeriksaan
(15) MRI Ceruiu.l Per 2.960.000,00

Pemeriksaan
(16) MRI Ceruico TLnrakal Per 2.960.000,00

Pemeriksaan
(I7\ MRI Thoracal Per 2.960.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(19) MRI Lumbosacral Per 2.960.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(21) MRI Thoraks Per 2.960.000,00

Pemeriksaan
(22) MRI Cardiac Per 3.200.000,00

Pemeriksaan
(23) MRI Mammae/ MRS Per 2.960.000,00

Pemeriksaan
(241 MRI Abdomen Atas Per 2.960.000,00

Pemeriksaan
(251 MRI AbdomenAtas + MRCP Per 3.440.000,00

Pemeriksaan
(26) MRr MRCP Per 2.960.000,00

Pemeriksaan
(27) MRr
FRESIDEII{
REPIJF]LIK INDONESIA
ro4 -
JENIS PENERiMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)

Pemeriksaan
(28) MRI Prostat Per 3.200.000,00

Pemeriksaan
(29) MRI Prostat Spectroscopy Per 4.637.500,00

Pemeriksaan
(30) MRI Whole Abdomen Per 4.640.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(33) MRA Brain Per 2.960.000,00

Pemeriksaan
(34) MRA Carotis Per 2.960.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(36) MRA Aorta Abdominalis Per 2.960.000,00

Pemeriksaan
(37) MRA Aorta Abdominalis (Cabang- Per 3.200.000,00


Pemeriksaan
(39) MRA Pelvis Per 2.960.000,00

Pemeriksaan
(40) MRA Upper Extremitas (Atas) Per 2.960.OOO,OO

Pemeriksaan
(41) MRA Extremitas (Bawah) Per 2.960.000,00

Pemeriksaan
(42) MRA
F3RESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-105-

Pemeriksaan
b) NON KONTRAS
(1) MRI Brain Per 3.620.000,00

Pemeriksaan
(2) MRI Brain + MRA Per 4.100.000,00

Pemeriksaan
(3) MRI Brain + MRA + Venografi Per 4.460.000,00

Pemeriksaan
(4) MRI Brain + MRS Per 4.100.000,00

Pemeriksaan
(5) MRI Brain + DWI Per 4.220.OOO,OO

Pemeriksaan
(6) MRI Brain + PWI* Per 4.820.000,00

Pemeriksaan
(71 MRI Orbita Per 3.620.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(9) MRI Mastoid Per 3.620.000,00

Pemeriksaan
(10) MRI Tempora Mandibula Joint Per 620.000.00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
Q2) MRI Nasofaring Per 3.620.000,00

Pemeriksaan
(13) MRI Laring Per 3.620.000,00

Pemeriksaan
(14) MRr
PR ESID E N
REPUBLIK iNDONESIA
-106-
(I4) MRI Leher/Neck Soft Tissue Per 3.620.000,00

Pemeriksaan
(15) MRI Cervical Per 3.620.000,00

Pemeriksaan
(16) MRI Cervico Thorakal Per 3.620.000,00

Pemeriksaan
(I7) MRI Thoracal Per 3.620.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(19) MRI Lumbosacral Per 3.620.000.0o

Pemeriksaan
(2O) MRI Whole Spine Per 180.000,00

Pemeriksaarr
(21) MRI Thoraks Per 3.620.000,00

Pemeriksaan
(22) MRI Cardiac Per 3.860.000,00

Pemeriksaan
(23) MRI Mammae/MRS Per 3.620.000,00

Pemeriksaan
(24\ MRI Abdomen Atas Per 3.620.000,00

Pemeriksaan
(25) MRI Abdomen Atas + MRCP Per 100.000,00

Pemeriksaan
(26) MRr MRCP Per 620.000.00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(28) MRI Prostat Per 3.860.OOO.OO

Pemeriksaan
(2e) MRr
PRESIDEN
REFUBLIK INDONESIA
-to7-

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(33) MRA Brain Per 3.920.000,00

Pemeriksaan
(34) MRA Carotis Per 3.920.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(37) MRA Aorta Abdominalis (Cabang- Per 160.000.00


Pemeriksaan
(39) MRA Pelvis Per 3.920.000,00

Pemeriksaan
(40) MRA Upper Extremitas (Atas) Per 3.920.000,00

Pemeriksaan
(41) MRA Extremitas (Bawah) Per 3.920.000.00

Pemeriksaan
(42) MRA WholeAorta Per 320.000.00

Pemeriksaan
CT-SCAN 64 SLICE
a) NON KONTRAS
(1) Kepala//{eck
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-108-
(1) Kepala/Neck Per 585.000,00

Pemeriksaan
(2) Kepala Axial & Coronal Per 785.000,00

Pemeriksaan
(3) Sinus Coronal Per 1.585.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(s) Mastoid Axial & Coronal Per .785.000,00

Pemeriksaan
(6) Nasofaring Per 785.000,00

Pemeriksaan
(7) Laring Axial & Coronal Per 785.000,00

Pemeriksaan
(B) Maxilla Axial & Coronal Per 785.000,00

Pemeriksaan
(9) Orbita, Orofaring, Mandibula Per 785.000,00

Pemeriksaan
(10) Lumbal Per 785.000,00

Pemeriksaan
(11) Ekstremitas Bawah (Femur & Kakil Per 785.000,00

Pemeriksaan
(12\ Ekstremitas Atas (tangan) Per 785.000,00

Pemeriksaan
(13) Thorax Per 785.000,00

Pemeriksaan
(I4) Abdomen Atas Per 785.000,00

Pemeriksaan
(15) Pelvis (Abdomen Bawah) Per 785.000.00

Pemeriksaan
(16) Whole
W PRESiDEN
REPUBLIK INDONESIA
-109-
(16) Whole Abdomen (Abd.Atas & Per 2.585.000,00

Bawah) Pemeriksaan
b) KONTRAS
(1) Kepala/Neck Per 2.010.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(4) Mastoid Axial & Coronal Per 2.235.000,00

Pemeriksaan
(5) Nasofaring Per 2.260.OOO,OO

Pemeriksaan
(6) Laring Axial & Coronal Per 2.235.000,00

Pemeriksaan
(7) Maxilla Axial & Coronal Per 2.235.000,00

Pemeriksaan
(B) Orbita, Orofaring, Mandibula Per 2.235.000,00

Pemeriksaan
(9) Lumbal Per 2.435.000,00

Pemeriksaan
(10) Ekstremitas Bawah (Femur & Kaki) Per 2.435.000,00

Pemeriksaan
(11) Ekstremitas Atas (tangan) Per 2.435.000,00

Pemeriksaan
(12) Thorax Per 2.460.000,00

Pemeriksaan
(13) Abdomen Atas Per 2.435.000.00

Pemeriksaan
(14) Pelvis
PRf SIDEN
REPUELIK INDONESIA
- 110 -
(14) Pelvis (Abdomen Bawah) Per 2.485.000,00

Pemeriksaan

Bawah) Pemeriksaan
(1) Virtual Colonoscopy Per 3.335.000,00

Pemeriksaan
(2) Virtual Bronchoscopy Per 3.335.000,00

Pemeriksaan
(3) Abdominal Aorta Per 3.335.000,00

Pemeriksaan
(4) Femora-l Per 3.335.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(6) Cardiac Scan Per 3.335.000,00

Pemeriksaan
(71 Calcium Scoring Per 2.585.000,00

Pemeriksaan
(B) Vascular Kepala,Thorax,Abdomen Per 4.835.000,00

& Prostat Pemeriksaan

Kepala,Thorax,Abdomen, Prostat & Pemeriksaan
Cardiac Scan
REHABILITASI MEDIK

c) Lasert Therapy Per Tindakan 48.000.00
d) En-Tree
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 1li -
d) En-Tree Per Tindakan 72.OOO,OO
e) Cybex Per Tindakan 90.000,00

f) Ergocycle Diagnostik Per Tindakan 150.000,00
g) Ergocycle Latihan Per Tindakan 36.000,00
h) Electro Diagnostik Per Tindakan 204.000,00

i) ssEP Per Tindakan 204.000,00
j) EMG Biofeedback Diagnostik (Surface) Per Tindakan 120.000,00
k) EMG Biofeedback Diagnostik (Needle) Per Tindakan 270.000,00

1) EMG Biofeedback Teurapetik (Surface) Per Tindakan 90.000,00
m) EMG Biofeedback Teurapetik (Needle) Per Tindakan 240.OOO,OO
n) PressureBiofeedbackDiagnostik Per Tindakan 90.000,00
p) Peak Flow Meter Per Tindakan 6.000,00

q) Urodinarnik Per Tindakan 120.OOO,OO
r) Casting Per Tindakan 48.000,O0
s) Assessment Kaki Per Tindakan 48.000.00
2) PSIKOLOG
a) Tes IQ I (Wawancara, Kematangan Sosial, Per 90.000,00

b) Tes IQ II (Wawancara, Gambar, Tes, Per 120.000,00

c) Tes IQIII (Wawancara, Gambar, Tes, Per 150.000,00

Kepribadian, Organisasi, Konsultasi) Pemeriksaan
d) Konsultasi Per Kunjungan 120.000.00
3) FTSTOTERAPT
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-LI2-
3) FISIOTBRAPI
a) Micro wave therapy Per Tindakan 36.000,00

b) Short wave diathermy Per Tindakan 36.000,00
c) TENS Per Tindakan 36.000,00
d) us Per Tindakan 36.000,00
f) Intervensial Per Tindakan 36.000,00
g) Chest vibrator Per Tindakan 36.000,00
i) Parafin bath + Penguluran (Streetching) Per Tindakan 54.000,00
+ Manipulasi
j) IRR + Nebulizer + Breating Exercise Per Tindakan 90.000,00

l) Pack heater Per Tindakan 36.000,00
m) Neubulizer + Breating Exercise + Vibrasi Per Tindakan 90.000,00
n) Hidroterapi Per Tindakan 96.000,00
o) Exercise cycle Per Tindakan 42.000,00
p) Ergocycle Latihan Per Tindakan 42.OOO,OO
q) Exercise Extermitas Atas Per Tindakan 36.000,00
r) N-K Table Per Tindakan 42.OOO,OO
t) Massage (Deep, Knead, Friksi, dll) Per Tindakan 48.000.00
u) Manipulasi .
W l:lRfSIDEN
REPtJEIL.tK INDONEStA
- 113 -
u) Manipulasi (Traksi Manual, Aprosimasi, Per Tindakan 54.000,00

du)
v) Exercise Ringan (Back Exec, Neck Exec, Per Tindakan 42.OOO,OO

dll)
w) Exercise Berat (kombinasi Exec untuk Per Tindakan 60.000,00

Stroke, CP, dll)
4) TERAPI OKUPASI
a) Latihan Ketrampilan (Sensorik motorik,. Per Tindakan 60.000,00

Kognitif persepsi, Psikososial)
b) Latihan Aktivitas Fungsional Sehari-hari Per Tindakan 60.000,00

(Perawatan diri, Produktivitas, Leasure)
c) Latihan Proper Body Mekanik (Tehnik Per Tindakan 60.000.00

proteksi sendi, Konservasi energi,
Penyederhanaan kerja)
s) TERAPI WICARA
a) Observasi Per Tindakan 18.000,00

b) Evaluasi:

(2) Latihan Organ Artikular Per Tindakan 18.000,00
(3) Latihan Bahasa Per Tindakan 18.000,00
(5) Latihan Suara Per Tindakan 18.000,00
(6) Latihan Irama/Kelancaran Per Tindakan 18.000,00

(7) Latihan Wicara Esofagus Per Tindakan 18.000,00
(8) Latihan Disfagia Per Tindakan 18.000,00
c) Pemeriksaan:
(1) Blowing
FRESIDE N
REPUELIK INDONESIA
-rt4-

(2) Audiometer Per Tindakan 18.000,00
(5) Tape Recorder Per Tindakan 18.000,00

6) FISIOTERAPI
a) Tindakan Tunggal
(1) Diatermi Per Tindakan 15.000,00
(2) us Per Tindakan 15.000,00
(3) ES Per Tindakan 15.000,00

(4) rENS Per Tindakan 15.000,00
(5) Cryotherapi Per Tindakan 15.000,00
(6) Traksi Cervical / Lumbal Per Tindakan 15.000,00
(7) Message / Manipulasi Per Tindakan 24.00o,00
(8) Exercise Sedang Per Tindakan 24.000,00

(9) Exercise Berat Per Tindakan 30.000,00
(10) Nebulizer Per Tindakan 15.000,00
(11) Parafin Bath Per Tindakan 15.000,00
(12) rRR Per Tindakan 15.000,00
b) Tindakan Gabungan
(1) Paket I : Mod 1-2 + Exerc Sedang Per Tindakan 30.000,00
(3) Paket I : Mod l-2 + Exerc Berat Per Tindakan 42.000.00
(4) Paket II .
PRESIDEN
REPUBL.IK INDONESIA
- 115 -
(a) Paket II : Mod 3/lebih + Exerc Berat Per Tindakan 48.000,00

7) OKUPASITERAPAN
d) sr Per Tindakan 60.000,00
.1- KELAS A (PRESIDENTIAL/WIP)
a. Poliklinik
1) Saraf
a) Umum
b) Subspesialis
(1) Stroke dan Penyakit Per Tindakan 375.OOO,OO

Neurovaskuler
(4) Epilepsi Per Tindakan 375.000,00
(s) Neuroonkologi Per Tindakan 375.000,00
(B) Neuropediatri Per Tindakan 375.000,00
(e) Neurogeriatri Per Tindakan 375.000.00
(10) Movement
W
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 116

Botox
(11) Saraf Perifer/Neuromuskular Per Tindakan 375.000,00

(I2) Neurointervensi Per Tindakan 375.000,00
(13) Neuroendokrinologidan Per Tindakan 375.000,00
Neuroimunologi
(14) Neurooftalmologidan 375.000,00

Neurootologi Per Tindakan
(15) Neuroemergensi Per Tindakan 375.000,00

(16) Neuroradiologi Per Tindakan 375.000.00
2) Gigi
a) Umum Per Tindakan 225.OOO,OO
b) Bedah Mulut Per Tindakan 375.000,00

3) Penyakit Dalam

b) Ginjal Hipertensi Per Tindakan 375.000,00

4) Pulmonologi Per Tindakarr 225.000,00
s) Bedah
a) Umum Per Tindakan 225.OOO,OO
d) Bedah Vaskuler Per Tindakan 375.000,00
e) Bedah Tulang Per Tindakan 375.000,00
6) Jantung
PRESIDEN
REPUBL.IK INDONESIA
-II7-
6) Jantung Per Tindakan 225.OOO,OO
7) Teling Hidung Tenggorokan - Kepala Leher Per Tindakan 225.000,00

B) Mata Per Tindakan 225.000,00
9) Kulit dan Kelamin Per Tindakan 225.000.00
b. Tindakan

2) IOM HNP Lumbal Sakral Per Tindakan 7.800.000,00
3) IOM Skoliosis Per Tindakan i0.800.000,00
5) iOM Tumor Fosa Anterior, T\rmor Medula Per Tindakan 10.800.000,00

Spinalis
7) IOM Pieksus Brachialis/N. Facialis Per Tindakan 7.800.000,00
c. Neurodiagnostik
1) Konsultasipoliklinik Per Kunjungan 300.000,00
2) Pemeriksaan NO Per 575.000,00
Pemeriksaan

Pemeriksaan
4) Kecepatan Hantar Sara-f Per Tindakan 625.000,00
s) Kecepatan Hantar Saraf dan F-Wave/H- Per Tindakan 625.000.00

Refleks
a) Tanpa jarum Per Tindakan 625.000,00

7) Spasmofilli
FRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
- 118 -
7) Spasmofilli Per Tindakan 500.000,00
B) Sympathetic Skin Response (SSR) Per Tindakal 600.000,00
9) Repetitive Nerve Stimulation Per Tindakan 600.000,00
11) Visual Evoked Potential Per Tindakan 600.000,00
12lr Brainstem Auditory Evoked Potential Per Tindakan 700.000,00
13) Somato Sensory Evoked Potential Per Tindakan 700.000,00

14) Cognitive Event Related Potential (P 300) Per Tindakan 700.000,00
15) EEG Rutin Per Tindakal 675.000,00
16) trEG Sleep Deprivasi Per Tindakan 700.000,00
17) EEG Monitoring/PSG Per Tindakan 2.725.OOO,OO
iB) Fungsi Luhur Rutin Per Tindakan 625.000,00
19) Fungsi Luhur Anak Per Tindakan 625.000,00
20) Terapi Fungsi Luhur Per Tindakal 425.OOO,OO
2I) Dupplex Karotis Per Tindakan 825.000,00
22) Dupples Perifer Per Tindakan 1.025.000,00
23lr Transcranial Doppler (TCD) Per Tindakan 825.000,00
26) Paket TCD + Duplex Carotis Per Paket 1.225.000,00

Tindakan
27) TMS (Transcranial Magnetic Stimulation) Per Tindakan 725.000,00
28) Injeksi Intra Artikular < 2 cc Per Tindakan 450.000.0o
29) Injeksi .
trRESIDE N
REPUELIK INDONESiA
- 119 -
30) Injeksi Ekstra Artikular < 2 cc Per Tindakan 450.000,00
32) Injeksi IM < 2 cc Per Tindakan 450.000,00
34) Injeksi Botox (per 10 unit) Per Tindakan 875.000,00
d. JANTUNG
i) PEMERIKSAANPBNUNJANG
a) EKG Per 135.200,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
c) Ekokardiografi Mobile Per 845.000,00

Pemeriksaan
d) Ekokardiografi Cito Per 845.000,00

Pemeriksaan
e) Ekokardiografi Mobile Cito Per 1 .014.000,00

Pemeriksaan
f) Ekokardiografi Hari Libur Per 1.014.000,00

Pemeriksaan
g) Dopler/DuplexScanning Per 676.OOO,00

Pemeriksaan
h) TEE Per 1.098.500,00

Pemeriksaan
i) Treadmill Per 507.000,00

Pemeriksaan
i) Holter Per 676.000,00

Pemeriksaarr
k) Stress .
IYT
s.
s
trR ES ID E I-J
REtrUELIK INDONESIA
-r20-
k) Stress Echo Dobutamin Per 352.000,00

Pemeriksaan
r) Stress Echo Treadmill Per 352.000,00

Pemeriksaan
m) Pungsi Pericard Per 6.760.000,00

Pemeriksaarr
2) KATETERISASI DAN INTERVENSIONAL
a) TPM Per Tindakal 14.690.000,00
b) Reposisi TPM Per Tindakal 5.785.000,00
c) Corangio Per Tindakan 14.170.000,00
d) Arteriografi Per Tindakan 12.187.500,00
f) Coros Brachal Per Tindakan 12.155.000,00
g) Splenotografi Per Tindakan 1 1.505.000,00
h) Kateterisasi Ki/Ka Per Tindakan 14.105.000,00
i) Corangio + Arteriografi Per Tindakan 17.030.000,00
j) Corangio + Penyadapan Per Tindakal 17.680.000,00
1) PPM Single Chamber Per Tindakan 46.800.000,00
m) Hepatoma Per Tindakan 27.690.OOO,OO
n) PPM Dual Chamber Per Tindakan 83.590.000,00
r) PTMC/BMV
FrR ESID E f\j
REtrUELIK INDONESIA
-t2r-
r) PIMC/BMV Per Tindakan B 1.640.000,00
t) Primary PICA Per Tindakan 32.240.000,00
v) PICA+ l stent Per Tindakan 52.650.000.00
3) OPERATIF
a) CABG Low Risk Per Tindakan 83.070.000,00
b) CABG Off Pump Per Tindakan 111.150.000,00
c) CABG High Risk Per Tindakan 107.510.000,00
d) CABG HR + Bental Per Tindakan 165.360.000,00
e) Mitral Valve Replacement Per Tindakal 147.322.500,OO
f) Aortal Valve Replacement Per Tindakan 117.910.000,00
g) Mitral Valve Replacement Mekanik Per Tindakan 112.320.000,00
h) Aortic Valve Replacement Mekanik Per Tindakal L43.715.O00,OO
r) 2 Valve Replacement Mekanik Per Tindakan 146.900.000,00
j) Mitral Valve Repair Per Tindakan 120.250.000,00
k) Aneurysma Aorta Per Tindakan 185.022.500,00
1) Triple Valve Replacement Per Tindakan 146.640.000.00
e. NEUROPEDIATRI
i) DTAGNOSTTK

Pemeriksaan
b) Computerized Per 625.000,00

Pemeriksaan
2) TBRAPI
PRESIDE NI
REPUELIK II.IDONESI.A
-r22-
2) TERAPT
c) Terapi Okupasi Per Kunjungan 110.000,00
d) TerapiPerilaku/Behaviour Per Kunjungan 110.000,00
3 PSIKOLOGI ANAK Per Kunjungan 112.500.00
f. Bedah Syaraf
a) Tindakan Besar
(2) Pungsi Subgaleal Per Tindakan 300.000,00
b) Tindakan Sedang
Overhecting Per Tindakan 400.000,00
c) Tindakan Kecil
(2) Ganti Balutan Per Tindakan 225.000.00
d) Tindakan Khusus
(1) Removal tumor saraf tepi Per Tindakan 6.750.000,00
(2) Biopsi saraf tepi Per Tindakan 2.750.000,00
2) TINDAKAN OPERASI
(a) Operasi<4jam Per Tindakan 33.369.000,00
(b) Operasi
\\.,
g
KL
tu;b^W
r)
I:]RESINEF.I
REtrUBLIK INIDONISIA
- L23
(b) Operasi > 4 jam Per Tindakan 39.569.000,00

(a) Operasi<4jarn Per Tindakan 40.114.000,00

(3) Operasi Kraniotomi dengan Per Tindakan 41.1 16.000,00
(4) Kranioplasti/ Koreksi Fraktur
(a) Operasi<4jarn Per Tindakan 31.325.000,00

(s) Rekonstruksi Meningokel Kranial
(anterior/ posterior)
(a) Kranial(Anterior/Posterior) Per Tindakan 30.000.000,00

(b) Spina Bifida Per Tindakan 28.998.000,00
(") Fusi Corpus Vertebra
Anterior Approach Per Tindakan 45.930.000,00

Posterior Approach Per Tindakan 30.747.OO0,OO
(b) Laminektomi

- Kompleks Per Tindakan 36.697.000,00
(c) Tumor Spinal
Daerah Kraniospinal Per Tindakan 43.514.000,00
Daerah Cervical Per Tindakan 37.1 14.000,00
Daerah Torakolumbal Per Tindakan 30.664.000,00
(7) Neuroplasty
PF?fSIDEN
REPUHL-IK INDONESIA
r24
(7) Neuroplasty/Anastomosis/trxplor
asi
(") Bedah Mikro
- Plexus Per Tindakan 43.598.000,00

Brachialis / Lumbosacral
- N. Kranialis/Spinalis Perifer Per Tindakan 37.198.000,00
- Bedah Konvensional Per Tindakan 29.4I1.000,O0

(B) Pemasangan Pintasan VA Per Tindakan 29.145.000,00
Shunt/VP Shunt
(a) Op. Stereotaxy Sederhana Per Tindakan 36.659.000,00

(b) Op. Stereota;<y Kompleks Per Tindakan 43.514.000,00
(c) Percutaneus Kordotomi Per Tindakal 37.616.000,00
(d) Paravertebra/Visceral block Per Tindakan 31.416.000.00
b) OPERASI BESAR
(1) Koreksi Impresif Fraktur

Sederhana
(a) Operasi< l jam Per Tindakan 22.754.OOO,OO
(b) Operasi> l jam Per Tindakan 26.940.OOO,OO
(2) Pemasangan Fiksasi Interna Per Tindakan 27.r97.OOO,OO
(3) Neurektomi/Neurolise Per Tindakan 22.B44.OOO,OO
(4) Dekompresi Saraf Tepi Per Tindakan 21.507.000,00
(5) Simple Functional Neurosurgery
(a) Percutaneus Per Tindakan 25.776.OOO.OO

Rhizotomy/PRGR
(b) Percutaneus
FSFQESiI
REFI-JHLIK Ii JIA\
-r25-
(b) Percutaneus Facet Per Tindakan 21.674.000.00

Denervation dll
c) OPERASI SEDANG
(1) Ekstirpasi Tumor Per Tindakan 1 1.756.000,00

Scalp/Cranium
(2) Ventrikulostomi/VE Drainage Per Tindakan 11.756.000,00
(3) Pemasangan Traksi Per Tindakan 1 1.756.000,00
Cervical/ dan pemasangan
HaloVest
d) TINDAKAN LAIN
(1) Pungsi Cairan Otak Borhole Per Tindakan 4.90I.000,00

(2) Biopsi Saraf Kutaneus/Otot Per Tindakan 3.922.OOO,OO
(3) Blok Saraf Tepi Per Tindakan 3.922.OOO.OO
Ruang Rawat Inap Khusus
a) Kelas I
(1) Rawat Inap Per Hari Rawat 2.O00.000,00

b) Kelas VIP
(2) Visite DPJP Per Kunjungan 450.000.00

2) Neuro ICU

c) Visite KIC Per Kunjungan 750.000.o0
3) Neuro HCU
b) Visite
W
Fi.. .'-)[Nl
REFJUEI]' .rDONISIA
-726-
c) Visite KIC Per Kunjungan 700.000.00
4) Stroke Unit
b) Visite DPJP Per Kunjungan 500.000.00
5) Pemakaianventilator:
a Kelas A Per hari 800.000,00
b Kelas B Per hari 500.000,00
c Kelas C Per hari 300.000.00
h. RADIOLOGI
i) RONTGEN DAN USG
a) SEDERHANA I
(1) Thorax Per 128.160,00

Pemeriksaan
(2) Thorax AP & Lateral Per 762.720,OO

Pemeriksaan
(3) Thorax AP & Top Per 162.720,OO

Pemeriksaan
(4) Top Foto Per 128.160,00

Pemeriksaan
(5) Abdomen Polos (BNO) Per 205.920,OO

Pemeriksaan
(6) Pelvis Per 205.920,00

Pemeriksaan
b) SEDERHANA II
(1) Manus Per 180.000,00

Pemeriksaan
(2) Manus...
tu*b&'
PRISIDEN
REFIJELIK INDONESIA
-r27-

Pemeriksaan
(3) Humerus Per 146.880,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(5) Pergelangantangan/wristjoint Per 180.000,00

Pemeriksaan
(6) Metacarpalltangan Per 180.000,00

Pemeriksaan
(71 Cubiti Per 146.880,00

Pemeriksaan
(8) Cubiti bilateral Per 180.000,00

Pemeriksaan
(9) Antebrachii Per 146.880,00

Pemeriksaan
(10) Antebrachiibilateral Per 180.000,00

Pemeriksaan
(11) Pedis Per 146.880,00

Pemeriksaan
(12) Pedis bilateral Per 180.000,00

Pemeriksaan
(13) Genu AP & Lat Per 180.000,00

Pemeriksaan
(14) Genu APlLat, Skyline & View Per 247.680,00

Tunnel Pemeriksaan
(15) Femur Per 217.440,OO

Pemeriksaan
(16) Femur bilateral Per 321.120,00

Pemeriksaan
(17) Cruris
I:]RESIDEN
REPUT,]LIK INIDONESIA
-r28-
(I7) Cruris Per 2I7.440,OO

Pemeriksaan
(18) Cruris bilateral Per 32r.r20,oo

Pemeriksaan
(19) Ankle Per 146.880,00

Pemeriksaan
(2O) Ankle bilateral Per 180.000,00

Pemeriksaan
(2I) Clavicula Per 146.880,00

Pemeriksaan
(22) Claviculabilateral Per 180.000,00

Pemeriksaan
(23) Scapula Per 146.880,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(26l' Bahu (Shoulder) 2 Sendi Per 180.000,00

Pemeriksaan
(27) Shoulder Impingment Series 1 Per 272.160,OO

Sendi Pemeriksaan
(28) Shoulder Impingment Series 2 Per 479.O40,OO

Sendi Pemeriksaan
(29) Shoulder Instability Series 1 Per 234.720,OO

Sendi Pemeriksaan
(30) Shoulder Instability Series 2 Per 345.600,00

Sendi Pemeriksaan

Pemeriksaan
(32) Schedel APlLat & Basis Per 262.O80,OO

Pemeriksaan
(33) Sinus
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-r29-
(33) Sinus Paranasal Per 226.OBO,OO

Pemeriksaan
(34) Sinus Adenoid Per 226.O80,OO

Pemeriksaan
(35) Mastoid Per 226.OBO,OO

Pemeriksaan
(36) Cervical Per 246.240,OO

Pemeriksaan
(37) rMJ Per 262.O80,OO
Pemeriksaan
(38) orbita Per 262.OBO,OO

Pemeriksaan
(39) Rahang Per 262.OBO,OO

Pemeriksaan
(40) Os Nasal Per 226.OBO,OO

Pemeriksaan
$f) Soft Tissue Leher Per 226.OBO,OO

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(43) Abdomen 2 posisi Per 262.OBO,OO

Pemeriksaan
(44) Abdomen 3 posisi Per 299.520,OO

Pemeriksaan
(45) Vert. Thoracal Per 246.240,OO

Pemeriksaan
(46) Vert. Lumbal Per 246.240,OO

Pemeriksaan
(47) Vert. Lumbosacral Per 246.240,OO

Pemeriksaan
(48) Vert. Lumba-l 4 Pos Per 416.160,00

Pemeriksaal
(49) LUMBAL
FRESIDE N
REPUBt.IK INDONESIA
-130-
(49\ Lumbal Dinamik Per 416. 160,00

Pemeriksaan
(50) Scoliosis Program Per 472.320.OO

Pemeriksaan
(51) Ankle API Latl Mortis 1 sendi Per t2.320.OO

Pemeriksaan
(52) Ankle AP / Latl Mortis 2 sendi Per 184.320.00

Pemeriksaan
(53) Stenvers Per 208.800,00

Pemeriksaan
(54) Rheese Per 2r3.120 00

Pemeriksaan
(55) Comberg Per 368.640 00

Pemeriksaan
c) SEDANG I
(1) Bone Survey Per 655.200,00

Pemeriksaan
(2) Mammografi Per 4I4.720,OO

Pemeriksaarr
(3) Tomografi Per 433.440,OO

Pemeriksaan
(4) Cor Analisa Per 331.200,00

Pemeriksaan
(s) Bone Age Per 22r.760,O0

Pemeriksaan
d) SEDANG II
(1) BNO - rvP Per 937.440,OO

Pemeriksaan
(2\ Oesophagus Per 568.800,00

Pemeriksaan
(3) Appendicogram
trRESIDEI-.1
REPUBLIK INIDONESIA
131
(3) Appendicogra-ln Per 567.360,OO

Pemeriksaan
(4) M Per 623.520,OO

Pemeriksaan
(s) Follow Through Per 649.+40,OO

Pemeriksaan
(6) Cholangiografi T. Tube Per 081.440,00

Pemeriksaan
(7) Cystogram Per 688.320,00

Pemeriksaan
(B) o M D Per 640.800,00

Pemeriksaan
(e) Urethrocystogram Per 708.480,00

Pemeriksaan
(10) Fistel Oesophagus Per 796.320,OO

Pemeriksaan
(11) Fistel Pelvis Per 8 16.480,00

Pemeriksaan
(L2) Lopografi Per 738.720,OO

Pemeriksaan
(13) Colon in loop Per 894.240,OO

Pemeriksaan
(r4) A PG Per 185.120,00

Pemeriksaan
(15) PG Per 185.120,00

Pemeriksaan
(16) G Per 698.400,00

Pemeriksaan
(17) Dacrio Per 980.640.00

Pemeriksaal
(18) ERCP
#W
*#hq6"$
PRfSINEN
REF]UHLIK INDONESIA
-r32-
JBNIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
(18) ERCP Diagnostik Per 24B.4BO,OO

Pemeriksaan
(19) ERCP Tindakan Per 249.920,OO

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(21) Spot Fluoroscopic Per 496.800,00
Pemeriksaan
(22) C-Arm Per 129.600,O0
Pemeriksaan
(23) C-Arm Dengan Kontras Per 493.920,OO
Pemeriksaan
(24) Radiografi Pada Ruang Operasi Per 204.480,OO

Pemeriksaan
(25) Radiografi Pada Ruang Operasi Per 568.800,00
KM Pemeriksaan
e) SEDANG III
(1) MyelografiCervical Per r27.520,OO
Pemeriksaan
(21 Myelografi Thoracal Per 107.360,00
Pemeriksaan
(3) Myelografi Lumbal Per 107.360,00

Pemeriksaan
(4) Ductulografi Per 368.000,00

Pemeriksaan
(s) Sialografi Per o9r.440,oo

Pemeriksaan
(6) Phlebografi Per 324.800,00

Pemeriksaan
CANGGIH I
(1) USG Mammae Per 413.280.00

Pemeriksaan
(2) usc
s'et?
$W
.ffi€fu#
l:]RISIDEN
REtrI.JHLIK INDONESIA
-133-
(2) USG Thyroid Per 394.560,00

Pemeriksaan
(3) USG Parotis Per 404.640,OO

Pemeriksaan
(41 USG Abd Atas Per 398.880,00

Pemeriksaan
(5) USG Abd Bawah Per 394.560.00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(7) USG Lengan Per 394.560,00

Pemeriksaan
(B) USG Lengan Bilateral Per 436.320,OO

Pemeriksaan
(e) USG Bahu Per 394.560.00

Pemeriksaan
(10) USG Bahu Bilateral Per 436.320,OO

Pemeriksaan
(1 1) USG Soft Tissue Leher Per 394.560,00

Pemeriksaan
(r2\ USG Whole Abdomen Per 444.960,OO

Pemeriksaan
(13) USG Thorax Per 413.280,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(15) USG Guide / Operasi Per 476.640,OO

Pemeriksaan
(16) USG Bayi Per 404.640,OO

Pemeriksaan
(I7) USG Doppler Extremitas Per 577.440,OO

Pemeriksaan
(18) usc
$W
*r*6pn4{
trRESIDEF]
Rf PUELIK INDC: rA
-L34-
(18) USG Doppler Extremitas Per 694.080,00

Bilateral Pemeriksaan
(1e) USG Doppler Abdomen Per 650.880,00

Pemeriksaan
(20\ USG Doppler Carotis Per 643.680.00

Pemeriksaan
2l KEDOKTERAN NUKLIR
a) PLANAR
(1) Thyroid Scan Per 504.000,00

Pemeriksaan
(2) Bone Scan Per 368.000,00

Pemeriksaan
(3) ERPF Per 720.OOO,OO

Pemeriksaan
(4) GFR Per 080.000,00

Pemeriksaan
(s) DMSA Per 368.000,00

Pemeriksaan
(6) Liver Scan Per 152.000,00

Pemeriksaan
(7) Hepatobiliary Scan Per 152.000,00

Pemeriksaan
(8) Perfusi Lung Scan Per 152.000,00

Pemeriksaan
(9) Ventilasi Lung Scan Per 296.000,00

Pemeriksaan
(10) Whole Body Per 296.000,00

Pemeriksaan
(1 1) Cysternogram Per 584.000,00

Pemeriksaan
(12) Blood...
PF?ESIDEN
REPUHLIK INDONESIA
135
(12) Blood Pool Per 1.584.000,00

Pemeriksaan
(13) Scintimammografi Per 160.000,00

Pemeriksaan
(14) Meckel Scan Per 792.OOO,OO

Pemeriksaan
(15) Salivary/Parotis Per 792.OOO,OO

Pemeriksaan
(16) Brain Spect (> 2 Ps) Per 320.000,00

Pemeriksaan
(I7) Lymphoscintigrafi Per 584.000,00

Pemeriksaan
(18) (MIBI) WholeBody Per 2.592.OOO,OO

Pemeriksaan
(19) Jantung Per 5.040.000,00

Pemeriksaan
(2o) Sm 153 Per 3.240.000,00

Pemeriksaan
(21) Dacryoscintigrafi Per 864.000,00

Pemeriksaan
(22) Sentinel Node Lymph Per 584.000,00

Pemeriksaan
(23) KNF MrBr Per 736.000.00

Pemeriksaan
b) INTERNAL RADIASI
(1) Therapy 5 mCi Per 432.000,00

Pemeriksaan
(2) Therapy 10 mCi Per 547.200.00

Pemeriksaan
(3) Therapy
ffi**6pa,ffi
PRISIDEI..I
RtrPI,JtrLIK IN]D ONL:S IA
-136_
(3) Therapy 15 mCi Per 698.400,00

Pemeriksaan
(4) Therapy 20 rrlCi Per 763.200,OO

Pemeriksaal
(5) Therapy 25 mCi Per 950.400,00

Pemeriksaan
(6) Therapy 30 mCi Per 1.1 16.000,00

Pemeriksaan
(7) Therapy 50 mCi Per 4.320.000,00

Pemeriksaal
(i) 80 m Ci Per 12.816.000,00

Pemeriksaan
(2) 1oo m Ci Per 13.968.000,00

Pemeriksaan
(3) 150 m Ci Per 16.560.000,00

Pemeriksaan
(4) 2OO m Ci Per 19.440.000,00

Pemeriksaan
3) MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
a) NON KONTRAS
(1) MRI Brain Per 3.320.000,00

Pemeriksaan
(2) MRI Brain + MRA Per 3.896.000,00

Pemeriksaan
(3) MRI Brain + MRA + Venografi Per 4.328.000,00

Pemeriksaan
(4) MRI Brain + MRS Per 3.896.000,00

Pemeriksaan
(s) MRr
PR ESID E N
REPUBLIK INDONESIA
r37
(s) MRI Brain + DWI Per 040.000.00

Pemeriksaan
(6) MRI Brain + PWI* Per 4.760.000,00

Pemeriksaan
(7) MRI Orbita Per 3.320.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(I2) MRI Nasofaring Per 3.320.000,00

Pemeriksaan
(13) MRI Laring Per 3.320.000,00

Pemeriksaan
(14) MRI Leher/Neck Soft Tissue Per 3.320.000,00

Pemeriksaan
(15) MRI Cervical Per 3.320.000,00

Pemeriksaan
(16) MRI Cervico Thorakal Per 3.320.000,00

Pemeriksaan
(17) MRI Thoracal Per 3.320.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(19) MRI Lumbosacral Per 3.320.000.00

Pemeriksaan
(20) MRr
W PRfSIDEhJ
REPUELIK INIDONESI,A
-138-
(2O) MRI Whole Spine Per 192.000,00

Pemeriksaan
(2I) MRI Thoraks Per 3.320.000,00

Pemeriksaarr
(22) MRI Cardiac Per 3.608.000,00

Pemeriksaan
(23) MRI Mammae/MRS Per 3.320.000,00

Pemeriksaal

Pemeriksaan
(2s) MRI Abdomen Atas + MRCP Per 3.896.000,00

Pemeriksaan
(26) MRr MRCP Per 3.320.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(2Bl MRI Prostat Per 3.608.000,00

Pemeriksaan
(2e) MRI Prostat Spectroscopy Per 5.275.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Perneriksaan
(s2) MRI Extremitas Bawah Per 320.000.00

Pemeriksaan
(33) MRA Brain Per 3.320.000,00

Pemeriksaan
(34) MRA Carotis Per 3.320.000.00

Pemeriksaan
(35) MRA Aorta Thoracalis Per 320.000,00

Pemeriksaan
(s6) MRA
trRESiDEN
REtrUHL-IK INDONESIA
-139-

Pemeriksaan

(Cabang-cabang besar) Pemeriksaan
(38) MRA Fulmonal Artery Per 3.320.000,00

Pemeriksaan
(39) MRA Pelvis Per 3.320.000,00

Pemeriksaan
(40) MRA Upper Extremitas (Atas) Per 3.320.000,00

Pemeriksaan
(41) MRA Extremitas (Bawah) Per 3.320.000,00

Pemeriksaal

Pemeriksaan
b) NON KONTRAS
(1) MRI Brain Per 112,000,00

Pemeriksaarr
(2) MRI Brain + MRA Per 688.OOO,OO

Pemeriksaal
(3) MRI Brain + MRA + Venografi Per 120.000.00

Pemeriksaan
(4) MRI Brain + MRS Per 4.688.000,00

Pemeriksaan
(s) MRI Brain DWI Per 4.832.000,00

Pemeriksaan
(6) MRI Brain + PWI* Per 5.552.000,00

Pemeriksaan
(7) MRI Orbita Per 112.000,00

Pemeriksaan
(B) MRI Sinus Paranasal Per 112.000,00

Pemeriksaan
(e) MRr
PRESIDEN
REtrUEJLIK INDONESIA
-r40_
(9) MRI Mastoid Per 112.000,00

Pemeriksaan
(10) MRI Tempora Mandibula Joint Per 112.000,00

Pemeriksaan
(11) MRI Orofaring Per 112.000,00

Pemeriksaan
(12) MRI Nasofaring Per 112.000,00

Pemeriksaan
(13) MRI Laring Per 112.000,00

Pemeriksaan
(14) MRI Leher/Neck Soft Tissue Per 112.000,00

Pemeriksaan
(15) MRI Cervical Per 112.000,00

Pemeriksaan
(16) MRI Cervico Thorakal Per 112.000.00

Pemeriksaan
(I7) MRI Thoracal Per 4.1 12.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(19) MRI Lumbosacral Per 4.112.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(21) MRI Thoraks Per 4.112.000,00

Pemeriksaan
(22) MRI Cardiac Per 4.400.000,00

Pemeriksaan
(23) MRI Mammae/MRS Per 4.1 12.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(2s) MRr
PR ESIDEN
REPUHLIK IFlDONESIA
-I4T-

Pemeriksaan
(26]| MRr MRCP Per 112.000,00

Pemeriksaan
(27) MRI Abdomen Bawah/Pelvis Per 400.000,00

Pemeriksaan
(28) MRI Prostat Per 4.400.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(30) MRI Whole Abdomen Per 128.000,00

Pemeriksaan
(31) MRI Extremitas Atas Per 112.000,00

Pemeriksaan
(32) MRI Extremitas Bawah Per 112.000.00

Pemeriksaan
(33) MRA Brain Per 4.472.OOO,OO

Pemeriksaan
(34) MRA Carotis Per 4.472.OOO,OO

Pemeriksaan
(3s) MRA Aorta Thoracalis Per 4.472.OOO.OO

Pemeriksaan
(36) MRA Aorta Abdominalis Per 472.OOO,OO

Pemeriksaan

(Cabang-cabang besar) Pemeriksaan
(38) MRA Pulmonal Artery Per 4.472.OOO,OO

Pemeriksaan
(39) MRA Pelvis Per 4.472.OOO.OO

Pemeriksaan
(40) MRA
PRESIDEN
REPIJELIK INDONESIA
-142-
(40) MRA Upper Extremitas (Atas) Per 4.472.OOO,OO

Pemeriksaan
(4r) MRA Extremitas (Bawah) Per 4.472.OOO,OO

Pemeriksaan

Pemeriksaan
CT.SCAN 64 SLICE
a) NON KONTRAS
(1) Kepala/Neck Per 735.000,00

Pemeriksaal

Pemeriksaan
(3) Sinus Coronal Per 735.000.00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(s) Mastoid Axial & Coronal Per 1.975.000,00

Pemeriksaan
(6) Nasofaring Per 1.975.000,00

Pemeriksaan
(7) Laring Axial & Coronal Per 1.975.000,00

Pemeriksaan
(B) Maxilla Axial & Coronal Per 1.975.000,00

Pemeriksaan
(e) Orbita, Orofaring, Mandibula Per 1.975.000,00

Pemeriksaan
(10) Lumbal Per 1.975.000,00

Pemeriksaan
(1 1) Ekstremitas Bawah (Femur & Per 1.975.000,00

Kaki) Pemeriksaan
(12) Ekstremitas
IfRfSINEN
REPUHLIK INDONESIA
-I43-
(I2) Ekstremitas Atas (tangan) Per 975.000,00

Pemeriksaan
(13) Thorax Per 975.000,00

Pemeriksaan
(I4) Abdomen Atas Per 975.000,00

Pemeriksaan
(15) Pelvis (Abdomen Bawah) Per 975.000.00

Pemeriksaan

Bawah) Pemeriksaan
b) KONTRAS
(1) Kepala/Neck Per 2.245.OOO,OO

Pemeriksaan
(21 Kepala Axial & Coronal Per 2.515.000,00

Pemeriksaan
(3) Sinus Axial & Coronal Per 2.515.OOO.OO

Pemeriksaan
(4) Mastoid Axial & Coronal Per 515.OOO,OO

Pemeriksaan
(s) Nasofaring Per 545.000,00

Pemeriksaan
(6) Laring Axial & Coronal Per 515.000,00

Pemeriksaan
(7) Maxilla Axial & Coronal Per 2.515.000,00

Pemeriksaan
(B) Orbita, Orofaring, Mandibula Per 2.515.000,00

Pemeriksaan
(e) Lumbal Per 2.755.000,00

Pemeriksaan
(10) Ekstremitas Bawah (Femur & Per 2.755.000,00

Kaki) Pemeriksaan
(11) Ekstremitas
PRESIDEN
REPUEL-IK INDONESIA
-I44-
(1 l) Ekstremitas Atas (tangan) Per 2.755.000,00

Pemeriksaan
(I2) Thorax Per 2.785.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(r4) Pelvis (Abdomen Bawah) Per 2.815.000,00

Pemeriksaan
(1s) Whole Abdomen (Abd.Atas & Per 3.775.000.0O

Bawah) Pemeriksaan
(1) VirtualColonoscopy Per 835.000.00

Pemeriksaan
(2) Virtual Bronchoscopy Per 3.835.000,00

Pemeriksaan
(s) Abdominal / Aorta Per 3.835.000,00

Pemeriksaan
(4) Femoral Per 3.835.000,00

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(6) Cardiac Scan Per 3.835.000,00

Pemeriksaan
(7) Calcium Scoring Per 2.935.000,00

Pemeriksaan
(B) Vascuiar Per 5.635.000.00

Kepala,Thorax,Abdomen & Pemeriksaan
Prostat

Kepala,Thorax,Abdomen, Pro stat Pemeriksaan
& Cardiac Scan
i. REHABILITASI
ffi
B&t?
t,ffi.
ffit.p'.&
PRfSIDEN
REFUF]LIK INDONESIA
- 145-
REHABILITASI MEDIK
c) Lasert Therapy Per Tindakan 57.600,00
d) En-Tree Per Tindakan 86.400,00
e) Cybex Per Tindakan 108.000,00
0 Ergocycle Diagnostik Per Tindakan 180.000,00
g) Ergocycle Latihan Per Tindakan 43.200,OO
h) Electro Diagnostik Per Tindakan 244.BOO,OO
i) ssEP Per Tindakan 244.BOO,OO
j) EMG Biofeedback Diagnostik (Surface) Per Tindakan 144.000,00
k) EMG Biofeedback Diagnostik (Needle) Per Tindakan 324.000,00
U EMG Biofeedback Teurapetik (Surface) Per Tindakan 108.000,00
m) EMG Biofeedback Teurapetik (Needle) Per Tindakan 288.000,00
n) PressureBiofeedbackDiagnostik Per Tindakan 108.000,00
p) Peak Flow Meter Per Tindakan 7.200,oo
q) Urodinamik Per Tindakan 144.000,00
r) Casting Per Tindakan 57.600,00
s) Assessment Kaki Per Tindakan 57.600.00
2) PSTKOLOG
PRESIDEN
REFUBL"IK INDONESIA
-146-
2l PSIKOLOG
a) Tes IQ I (Wawancara, Kematangan Per

Sosial, Konsultasi) Pemeriksaan 108.000,00
b) Tes IQ II (Wawancara, Gambar, Tes, Per

Konsultasi) Pemeriksaan 144.000,00
c) Tes IQ III (Wawancara, Gambar, Tes, Per

Kepribadian, Organisasi, Konsultasi) Pemeriksaan 180.000,00
d) Konsultasi Per
Pemeriksaan 144.000.00
3) FISIOTERAPI
a) Micro wave therapy Per Tindakan 43.200,OO
b) Short wave diathermy Per Tindakan 43.200,O0
c) TENS Per Tindakan 43.200,OO
d) us Per Tindakan 43.200,OO
f) Intervensial Per Tindakan 43.200,O0
g) Chest vibrator Per Tindakan 43.200,00
i) Parafin bath + Penguluran (Streetching) Per Tindakan 64.800,00

+ Manipulasi
j) IRR + Nebulizer + Breating Exercise Per Tindakan 108.000,00
1) Pack heater Per Tindakan 43.200,00
m) Neubulizer + Breating Exercise + Per Tindakan 108.000,00

Vibrasi
n) Hidroterapi Per Tindakan 1 15.200,00
o) Exercise
IsRESIDE N
REPI.JEL-IK INDONESIA
-r47-
.JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
o) Exercise cycle Per Tindakan 50.400,00

p) Ergocycle Latihan Per Tindakan 50.400,00
q) Exercise Extermitas Atas Per Tindakan 43.200,OO
r) N-K Table Per Tindakan 50.400,00
t) Massage (Deep, Knead, Friksi, dll) Per Tindakan 57.600,00
u) Manipulasi (Traksi Manual, Aprosimasi, Per Tindakan 64.800,00

d11)
v) Exercise Ringan (Back Bxec, Neck Exec, Per Tindakan 50.400,00

d11)
w) Exercise Berat (kombinasi Exec u/ Per Tindakan 72.OOO.OO

Stroke, CP, dl|
4) TERAPI OKUPASI
a) Latihan Ketrampilan (Sensorik motorik, Per Tindakan 72.OOO,OO

Ko gnitif persepsi, Psikososial)
b) Latihan Aktivitas Fungsional Sehari- Per Tindakan 72.0O0.00

hari (Perawatan diri, Produktivitas,
Leasure)
c) Latihan Proper Body Mekanik (Tehnik Per Tindakan 72.000,00

proteksi sendi, Konservasi energi,
Penyederhanaan kerja)
s) TERAPI WICARA
a) Observasi Per Tindakan 21.600.00
b) Evaluasi:
(2) Latihan Organ Artikular Per Tindakan 21.600,00
(3) Latihan Bahasa Per Tindakan 21.600.OO
(4) Latihan
FRESIDEN
REPUEL-IK INDONESIA
-I48-
(5) Suara Per Tindakan 21.600,00
(6) Latihan Irama/ Kelancaran Per Tindakan 21.600,00
(7) Latihan Wicara Esofagus Per Tindakan 21 .600,00
(B) Latihan Disfagia Per Tindakal 21.600,00
c) Pemeriksaan
(2) Audiometer Per Tindakan 2r.600,oo

(5) Tape Recorder Per Tindakan 21.600.00
6) FISIOTERAPI
a) Tindakan Tunggal
(1) Diatermi Per Tindakan 18.000,00
(2) us Per Tindakan 18.000,00
(3) ES Per Tindakal 18.000,00
(4) TENS Per Tindakan 18.000,00
(5) Cryotherapi Per Tindakan 18.000,00
(6) Traksi Cervical / Lumbal Per Tindakan 18.000,00
(7) Message / Manipulasi Per Tindakan 28.800,00
(8) Exercise Sedang Per Tindakan 28.800,00
(9) Exercise Berat Per Tindakan 36.000,00
(10) Nebulizer Per Tindakan 18.000.00
(11) Parafin
.YL{R{?^ *r.
W,$
*ffi#r1-F
tr,RfSIDENJ
REPUELIK INDONESIA
-r49-
(11) Parafin Bath Per Tindakan 18.000,00
(12) rRR Per Tindakan r8.000.00
b) Tindakan Gabungan
(1) Paket I : Mod I-2 + Exerc Sedang Per Tindakan 36.000,00
(3) Paket I : Mod 1-2 + Exerc Berat Per Tindakan 50.400,00
(a) Paket II : Mod 3/lebih + Exerc Berat Per Tindakan 57.600.OO
7I OKUPASITERAPAN
d) sr Per Tindakan 72.OOO,OO
2. INSTALASI GAWAT DARURAT
a. PEMERIKSAAN
1) Ruang Hijau Per 100.000,00

Pemeriksaan
2) Ruang Kuning Per 150.000,00

Pemeriksaan
3) Ruang Merah Per 250.000,00

Pemeriksaan
b. TINDAKAN RINGAN
1) Perawatan luka kecil Per Tindakan 20.000,00
2) Perawatan luka ringan-sedang Per Tindakan 20.000.00
3) Angkat
*-$t?
g@
r*$*&
PRESIDEN
REPIJHL"IK INDONESIA
-150-
3) Angkat serumen Per Tindakan 20.000,00
4) Pemasangan tampon telinga Per Tindakan 20.000,00
5) Pengambilan darah Per Tindakan 20.000,00
6) Menyuntik Per Tindakan 20.000,00
7) Irigasi telinga Per Tindakan 20.000,00
B) Insisi abses ringan Per Tindakan 20.000,00
9) Pemasangan oksigen Per Tindakan 20.000,00
c. TINDAKAN SEDANG
1) Kateterisasi buli Per Tindakan 45.000,00
2) Dekanulasi kanul trakea Per Tindakan 45.000,00
3) Penanggulangan epistaksis Per Tindakan 45.000,00
4l Perdarahan telinga Per Tindakan 45.000,00
5) Cuci kornea/sklera Per Tindakan 45.000,00
6) Penanggulangan tramma ringan mata Per Tindakan 45.OOO,OO
7) Jahitan kulit dan jahitan < 10 jahitan Per Tindakan 45.000,00
8) Klisma obstipasi Per Tindakan 45.000,00
9) Perawatan luka bakar < 2ooh Per Tindakan 45.000,00
10) Pemasangan spalk Per Tindakan 45.000,00
11) Memasang infus Per Tindakan 45.000,00
12) Memasang NGT Per Tindakan 45.000,00
13) Suction Per Tindakan 45.000,00
TINDAKAN BERAT
1) Perawatan
tr,RESIDEI{
REtrUBL"IK INDONESIA
- 151
1) Perawatan patah tulang terbuka/vulnus

Per Tindakan 80.000,00
multipel
2) Pungsi lumbal Per Tindakan 80.000,00
3) Jahitan > 1O jahitan Per Tindakan 80.000,00
4) Spuling hematemesis Per Tindakan 80.000,00
5) Memasang gips tungkai atas Per Tindakan 80.000,00
6) Laringoskopi Per Tindakan 80.000,00
7) Pungsi abses peritonsil Per Tindakan 80.000,00
B) Reposisi patah tulang hidung Per Tindakan 80.000,00
9) Penanggulangan asmatikus Per Tindakan 80.000,00
10) Memasang BTT Per Tindakan 80.000,00
11) Perawatan luka luas/luka bakar > 2}oh -

Per Tindakan 80.000,00
600o
e. KONSULTASI
1) Tindakan ringan Per Tindakan 25.OOO,OO
2) Tindakan sedang Per Tindakan 50.000,00
3) Tindakan berat Per Tindakan 75.000,00
4) Tindakan khusus Per Tindakan 100.000,00
f. PAKET BMHP DASAR
1) Tindakan ringan Per Tindakan 10.000,00
2) Tindakan sedang Per Tindakan 40.000,00
3) Tindakan berat Per Tindakan 120.000,00
4) Tindakan khusus Per Tindakan 200.000,00
g. LAIN-LAIN
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-752-
g' LArN-LAIN
1) Sarana habis pakai operasi sedang pasien Per Paket 1.500.000,00

HIV
2) Sarana habis pakai operasi kecil pasien HIV Per Paket 300.000,00
3) Sarana habis pakai rawat inap pasien HIV Per Paket 100.000,00
(per hari)
IV. DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT

DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
1. Pelayanan Dokumen Kesehatan
a) Pe n erb itan S ertifikat lzin Karantin a (C ertifi.cat e

of Pratique)
1) Kapal Datang Dari Pelabuhan/Negara

Terjangkit
a. Fery
(1) Kapal s.d 100 GT Per sertifikat 15.000,00

per kapal
(2) Kapal >100 s.d 200 cT Per sertifikat 25.000,00

per kapal
(3) Kapal > 200 GT Per sertifikat 40.000.00

per kapal
b. Non Fery

per kapal
(2) Kapal
PRESIDEN
REFUSLIK INDONESIA
-i53-
(2) Kapal > 100 s.d 200 GT Per sertifikat 45.000,00

per kapal
(3) Kapal > 2OO s.d 350 GT Per sertifikat 50.000,00

per kapal
(4) Kapal > 350 s.d 1.000 GT Per sertifikat 75.000,00

per kapal
(5) Kapal > 1.000 s.d 2.000 GT Per sertifikat 100.000,00

per kapal

per kapal

per kapal
(8) Kapal > 7.000 s.d 10.OOO GT Per sertifikat 175.000,00

per kapal

per kapal

per kapal
(11) Kapal > 20.000 cT Per sertifikat 250.OOO.OO

per kapal
Kapal Datang Dari Pelabuhan/ Negara

Sehat
a. Fery

per kapal
(2) Kapal >100 s.d 200 cT Per sertifikat 10.000,00

per kapal
(3) Kapal > 200 cT Per sertifikat 20.000,00

per kapal
b. Non Fery .
FRESIDEN
REPUEL-IK INDONESIA
-154-
b. Non Fery

per kapal
(2) Kapal > 100 s.d 200 GT Per sertifikat 40.000,00

per kapal
(3) Kapal > 2OO s.d 350 GT Per sertifikat 50.000,00

per kapal
(4) Kapal > 350 s.d 1.000 GT Per sertifikat 60.000,00

per kapal

per kapal

per kapal

per kapal
(B) Kapal > 7.000 s.d 1O.OOO GT Per sertifikat 100.000,00

per kapal
(9) Kapal > 1O.O0O s.d 15.OOO GT Per sertifikat 110.000,00

per kapal
(10) Kapal > 15.000 s.d 20.OOO GT Per sertifikat 135.000,00

per kapal
(11) Kapal > 20.000 GT Per sertifikat 150.000,00

per kapal
b) Penerbitan Sertifikat Sanitasi Kapal
1) Sertifikat Bebas Tindakan Sanitasi Kapal

(Ship Sanitation Control Exemption
Certificate (SSCEC))
a. Kapal s.d 100 GT Per sertifikat 25.000,00

per kapal
Kapal > 1OO s.d 200 GT Per sertifikat 50.000,00

per kapal
c. Kapal. . .
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-155-
c Kapal > 2OO s.d 350 GT Per sertifikat 75.000,00

per kapal
d Kapal > 350 s.d 1.000 GT Per sertifikat 100.000,00

per kapal
e Kapal > 1.000 s.d 2.000 GT Per sertifikat 150.000,00

per kapal
f. Kapal > 2.000 s.d 3.500 GT Per sertifikat 200.000,00

per kapal
g. Kapal > 3.500 s.d 7.000 GT Per sertifikat 300.000,00

per kapal
h. Kapal > 7.000 s.d 10.000 GT Per sertifikat 400.000,00

per kapal
i. Kapal > 10.000 s.d 15.000 GT Per sertifikat 500.000,00

per kapal
j. Kapal > 15.000 s.d 20.OOO GT Per sertifikat 600.000,00
per kapal
k. Kapal > 20.000 GT Per sertifikat 750.000,00

per kapal
2) Sertifikat Tindakan Sanitasi Kapal (Ship

Sanitation Control Certificate (SSCC))

per kapal
b. Kapal > 100 s.d 200 GT Per sertifikat 100.000,00

per kapal
c Kapal > 2OO s.d 350 GT Per sertifikat 200.000,00

per kapal
d Kapal > 350 s.d 1.000 GT Per sertifikat 300.000,00

per kapal
Kapal > 1.000 s.d 2.OOO GT Per sertifikat 400.000,00

per kapal
f. Kapal
PRESIDEN
REFUEL.IK INDONESIA
156
Kapal > 2.000 s.d 3.500 GT Per sertifikat 500.000,00

per kapal

per kapal

per kapal

per kapal
Kapal 15.000 s.d 20.000 GT Per sertifikat 900.000,00

per kapal
Kapal > 20.000 GT Per sertifikat 1.000.000,00

per kapal
3) Perpanjangan Satu Bulan Sertifikat Bebas

Tindakan Sanitasi Kapal (One Month
Extention - Ship Sanitation Control
Exemption Certifi"cate (OME - SSCEC))

per kapal
Kapal > 100 s.d 200 GT Per sertifikat 35.000,00

per kapal

per kapal
Kapal 350 s.d 1.000 GT Per sertifikat 75.000,00

per kapal
Kapal 000 s.d 2.000 GT Per sertifikat 100.000,00

per kapal

per kapal

per kapal
h. Kapal
tr,RESIDEN
REPUL]L,IK INDONESIA
-r57-

per kapal
i. Kapal > 10.000 s.d 15.000 GT Per sertifikat 300.000,00

per kapal
j. Kapal > 15.000 s.d 20.000 GT Per sertifikat 400.000,00
per kapal
k. Kapal > 20.000 cT Per sertifikat 500.000,00

per kapal
c) Penerbitan Buku Kesehatan Kapal (Health

Book)
1) Kapal s.d 35 GT Per buku 25.000,00

per kapal
2) Kapal > 35 s.d 50 cT Per buku 40.000,00

per kapal
3) Kapal > 50 s,d 100 cT Per buku 50.000,00

per kapal
4) Kapal > 1OO s.d 200 GT Per buku 75.000,00

per kapal
5) Kapal > 2OO s.d 350 GT Per buku 100.000,00

per kapal
6) Kapal > 350 s.d 1.000 GT Per buku 125.000,00

per kapal
7) Kapal > 1.000 s.d 2.000 GT Per buku 150.000,00

per kapal
8) Kapal > 2.OOO s.d 3.500 GT Per buku 175.000,00

per kapal

per kapal

per kapal

per kapal
12) Kapal .
FRESIDE N
REPIJHL"IK INDONIESIA
-i58-

per kapal
13) Kapal > 20.000 cT Per buku 300.000,00

per kapal
d) Penerbitan Port Health Quarantine Clearance
1) Fery

per kapal per
keberangkatan
b. Kapal > 200 GT Per sertifikat 10.000,00

per kapal per
keberangkatan
Non Fery

per kapal per
keberangkatan
Kapal > 100 s.d 200 GT Per sertifikat 25.000,00

per kapal per
keberangkatan

per kapal per
keberangkatan
Kapal > 350 s.d 1.OOO GT Per sertifikat 3s.000.00

per kapal per
keberangkatan

per kapal per
keberangkatan
f. Kapal > 2.000 s.d 3.500 GT Per sertifikat 60.000.00

per kapal per
keberangkatan
g. Kapal
WPRESIDEN
REFIJI]L-IK INDONESIA
-159-

per kapal per
keberangkatan

per kapal per
keberangkatan

per kapal per
keberangkatan
j. Kapal > 15.000 s.d 20.000 GT Per sertifikat 125.000,00
per kapal per
keberangkatan
Kapal > 2O.0OO GT Per sertifikat 150.000,00
per kapal per
keberangkatan
Penerbitan sertifikat obat dan alat pertolongan
pertama pada kecelakaan (P3K)
1) Pesawat Per sertifikat 50.000.00

per pesawat
2) Kapal

per kapal
b. Kapal > 100 s.d 200 GT Per sertifikat 10.000,00

per kapal
c. Kapal > 2OO s.d 350 GT Per sertifikat 15.000,00

per kapal
d. Kapal > 350 s.d 1.000 GT Per sertifikat 20.000,00

per kapal
e. Kapal > 1.000 s.d 2.000 GT Per sertifikat 25.000,00

per kapai
f. Kapal > 2.000 s.d 3.500 GT Per sertifikat 30.000,00

per kapal
g. Kapal. . .
$W
*ffiw{tF
FRESIDEN
REPUIJLIK INDONESIA
-160-
g. Kapal > 3.500 s.d 7.000 GT Per sertifikat 35.000,00

per kapal
h. Kapal ooo s.d 10.000 GT Per sertifikat 40.000,00

per kapal
Kapal 10 000 15 000 GT Per sertifikat 45.000,00

per kapal

per kapai
1-
Kapal > 20.OOO GT Per sertifikat 55.000,00
per kapal
Penerbitan International Certificate of Per sertifikat 25.000,00

Vaccination (ICV)
c) Penerbitan Sertifikat Kesehatan bagi Per sertifikat 10.000.00

masyarakat pelabuhan / bandara/ Pos Lintas
Batas Darat
h) Penerbitan Surat Keterangan Sehat bagi Per sertifikat 5.000,00

masyarakat pelabuhan/bandara/ Pos Lintas
Batas Darat
Penerbitan Surat Keterangan Kesehatan Per sertifikat 5.000.00

Untuk Terbang bagi Ibu hamil, Bayi, Orang
sakit dan Lansia)
i) Penerbitan Surat Izin Pengangkutan Jenazah Per sertifikat 10.000,00
k) Penerbitan Surat lzin Pengangkutan Orang Per sertifikat 10.000.00

Sakit
1) Penerbitan Sertifikat/Surat Keterangan

Kesehatan Obat Makanan, Kosmetika, Alat
Kesehatan dan Bahan Adiktif
1) Kapal
#
ges*\
s#
'igl r \
-#g55.<
PRESIDENI
REPUBL"IK IN]DONESIA
- 16T
1) Kapal
Obat Makanan, Kosmetika, Alat Per sertifikat i00.000,00

Kesehatan dan Bahan Adiktif
Ekspor
b Obat Makanan, Kosmetika, Alat Per surat 100.000,00
Kesehatan dan Bahan Adiktif Impor keterangan
c. Obat Makarlan, Kosmetika, Alat Per surat 10.000,00

Kesehatan dan Bahan Adiktif antar keterangan
Daerah per pulau
2) Pesawat
a. Obat Makanan. Kosmetika, Alat Per surat 100.000,00

Kesehatan dan Bahan Adiktif Ekspor keterangan
b. Obat Makanan, Kosmetika, Alat Per surat 100.000,00

Kesehatan dan Bahan Adiktif Impor keterangan
m) Sertifikasi Izin Penyelenggara Tindakan Per sertifikat 1.000.000,00

Penyehatan Alat Angkut (Kapal dan Pesawat)
n) Penerbitan Sertifikat Sanitasi, hapus serangga

dan hama di pesawat udara
1) Sertifikat Sanitasi Per sertifikat 25.000,00
2) SertifikatDisinseksi Per sertifikat 100.000,00
3) SertifikatDisinfeksi Per sertifikat 100.000,00
o) Penerbitan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Per sertifikat 50.000.00

Rumah Makan/Restoran di lingkungan
pelabuhan
p) Penerbitan Surat lzinLatk Higiene Sanitasi

Jasa Boga di lingkungan pelabuhan
1) Kelas A Per sertifikat 50.000,00
2) Kelas
trRESIDEN
REPUBL.IK INDONESI.A
- 162
2) Kelas B Per sertifikat 75.000,00
3) Kelas C Per sertifikat 100.000,00
q) Penerbitan Sertifikat Kualitas Air Minum/Air

Bersih di pelabuhan, bandara dan Pos Lintas
Per sertifikat 50.000.00
Batas Darat (PLBD) untuk keperluan alat
angkut
2. Pelayanan Poliklinik
a) Pendaftaran pasien Per pasien 5.000,00
b) Pemeriksaan dan pengobatan Per pasien 15.000.00
c) Vaksinasi
1) Yellow Fever Per orang 300.000,00
2) Meningitis Per orang 260.000,00
d) Emergency Per orang 50.000.00

Per pemeriksaan
e) Pemakaian Ambulance bukan tindakan

karantina (diluar BBM, Tol, Supir dan Petugas
kesehatan)
1) Pemakaian Ambulance Dalam kota Per pemakaian 50.000,00
2) Pemakaian Ambulance Luar kota s.d max Per pemakaian 100.000,00

30 km
3) Tambahan per kilometer (setelah 30 km) Per kilometer 5.000,00
J. Pemeriksaan Penunjang Medik
a) PemeriksaanLaboratorium
1) Pemeriksaan Hematologi
a. Darah Rutin Per orang 25.000.00

Per pemeriksaan
b. Darah
FRES IDE N
REPUBt.IK INDONESIA
-163-
j
trrritt:::r:;iili;i{llllllriL.r:li,ltii} F:,;: j:,1:::1:,L1,:::,,iit':'l::.':.,.
rll:::t::S.A$Ifi
t:f:'jtt:al:rlii:liir;,,i,il
Willlilt,,i
b. Darah Rutin Lengkap Per orang 30.000,00

Per pemeriksaan
c. Golongan Darah Per orang 8.000,00

Per pemeriksaan
2) Pemeriksaan Kimia Darah
a. Uric Acid Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
b. Ureum Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
c. Creatinin Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
d. Glukosa Sewaktu Per orang 18.000.00

Per pemeriksaan
e. Glukosa Puasa Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
Glukosa 2 janPP Per orang 18.000.oo

Per pemeriksaan
o
b. Collesterol Per orang 18.000,o0
Per pemeriksaan
h. HDL (High Density Lipoprotein) Per orang 18.000.00

Collesterol
Per pemeriksaan
1. LDL (Low Density Lipoprotein) Per orang 18.000.00

Collesterol
Per pemeriksaan
J. SGOT (Serum Glutamat Oxaloasetic Per orang 18.000,00

Transaminase)
Per pemeriksaan
k. SGPT (Serum Glutamat ftrruvate Per orang 18.000.00

Transaminase)
Per pemeriksaan
1. Trigliserida
PRESIDEN
REPUBL.IK INDONESIA
- 164
Trigliserida Per orang 18.000.00

Per pemeriksaan
m. VDRL (Veneral Diseases Research Per orang 25.000.00

Laboratory)
Per pemeriksaan
n. Darah Malaria Per orang 10.000.oo

Per pemeriksaan
3) Pemeriksaan Urinalisa
a. Urin rutin Per orang 10.000.00

Per pemeriksaan
b. Urin lengkap Per orang 12.000,00

Per pemeriksaan
4) Pemeriksaan Serologi / Imunologi
a. Tes Kehamilan (HCG) Per orang 25.000,00

Per pemeriksaan
b. Anti HIV Rapid (Anti Human Imuno Per orang 25.000.00

Virus)
Per pemeriksaan
s) Pemeriksaan Radiologi
a. Foto toraks 1 posisi Per orang 40.000,00

Per pemeriksaan
b. Foto toraks 2 posisi Per orang 80.000,00

Per pemeriksaan
6) Pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG) Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
7) PemeriksaanAudiometri Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
B) PemeriksaanRefraksi Per orang 15.000,00

Per pemeriksaan
9) Pemeriksaan
F:FAESIDHhI
REtrUELIK INDONESIA
- 165-
e) Pemeriksaan Narkotika
a. Amphetamin tes Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
b. Opiat tes Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
c. Barbiturat tes Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
d. Tetra Hidrocanabis tes Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
e. Phenil Clidine tes Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
f. Benzodiazepin tes Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
10) Pemeriksaan CD4 Per orang 40.000,00

Per pemeriksaan
b) Terapi menggunakan Alat Chamber

Hyperbarik
1) Terapi Chamber Hyperbarik untuk Per pasien 200.000,00

pengobatan biasa (Non Dekompresi)
menggunakan Oksigen dan udara selama
2 jar::
2) Terapi Chamber Hyperbarik untuk Per pasien 300.o00,00

pengobatan kasus Dekompresi dengan
oksigen dan udara selama 4 jarn
3) Terapi Chamber Hyperbarik untuk Per pasien 400.000,00

pengobatan kasus Dekompresi berat
dengan oksigen dan udara selama 5 jam
4. Jasa
FRESIDEN
REPUEL.IT(. INDONESIA
-166-
4. Jasa Penggunaan Sarana Dan Prasarana Diklat

Sebagai Pelaksanaan Tugas Dan Fungsi Pada
KKP Kelas I Denpasar
a) Asrama Per orang 25.000,00

per hari
b) Ruang Kelas Kecil Per kelas 50.000,00

per hari
c) Ruang Kelas Besar Per kelas 100.000.00

per hari
B. BALAI BESAR/ BALAI TEKNIK KESEHATAN

LINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
1. Pemeriksaan Uji Fisika
a) Dalam Air
1) Bau Per parameter 2.000,00

per pemeriksaan
2) Kejernihan Per parameter 2.000,00

per pemeriksaan
3) Kekeruhan Per parameter 6.000,00

per pemeriksaan
4) Rasa Per parameter 2.000,00

per pemeriksaan
s) Suhu Udara/Air Per parameter 2.000,00

per pemeriksaan
6) Warna Per parameter 7.000,00

per pemeriksaan
7) ZatTerendap Per parameter 5.000.00

per pemeriksaan
B) ZatTerap:ung Per parameter 000,00

per pemeriksaan
b) Dalam
PRESIDEN
REPUEL"IK INDONESIA
-167-
b) Dalam zat Cair I Padat
1) Bau Per parameter 2.000,00

per pemeriksaan
2) Butiran Pasir Per parameter 21.000,00

per pemeriksaan
3) Kadar Air Per parameter 27.OOO,OO

per pemeriksaan
4) Kadar Lengas Per parameter 27.000,00
per pemeriksaan
s) Kekerasan Pasir Per parameter 13.000,00

per pemeriksaan
6) Suhu Per parameter 7.000,00

per pemeriksaan
7) Tekstur Tanah Per parameter 74.000.00

per pemeriksaan
c) Dalam Udara / Gas
1) Arah dan Kecepatan Angin Per parameter 7.000,00

per pemeriksaan
2) Debu Suspended Particulat Matter (SPM) Per parameter 27.000,00

per pemeriksaan
3) Debu SPM (2a jam) Per parameter 250.000,00

per pemeriksaan
4) Debu (Particulat Matter 10 mikron ) Per parameter 250.000,00

per pemeriksaan
s) Debu (Particulat Matter 2,5 mikron Per parameter 250.000,00

per pemeriksaan
6) Getaran Per parameter 125.000,00

per pemeriksaan
7) Kebisingan (Continue) Per parameter 150.000.00

per pemeriksaan
B) Kebisingan
-*'{ht*
prYt
gfrTF
-f;t{:b<
FRESIDE N
REPUHL.IK INDONESIA
168
8) Kebisingan (Sesaat) Per parameter I 1.000.00

per pemeriksaan
e) Kelembaban Per parameter 7.000,00

per pemeriksaan
10) Pencahayaan Per parameter 000,00

per pemeriksaan
11) Radiasi Pengion Per parameter 100.000,00

per pemeriksaan
12) Radiasi Non Pengion Per pararneter 100.000,00

per pemeriksaan
13) Suhu Per parameter 7.000,00

per pemeriksaan
l4\ Tekanan udara Per parameter 7.000,00

per pemeriksaan
15) Talium Per parameter 85.000,00

per pemeriksaan
16) Arsen Per parameter 85.000,00

per pemeriksaan
17) Kromium Per parameter 85.000,00

per pemeriksaan
18) Air raksa Per pararneter 85.000,00

per pemeriksaan
19) Metil Mercaptan Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
20) Metil Sulfida Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
21) Stirena Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
22) Antirnon Per parameter 85.000.00

per pemeriksaan
23) Seng
FsRESIDtrN
REtrUBt-IK INDONESIA
-169-
23) Seng Per parameter 85.000,00

per pemeriksaan
24) NOx Per parameter 37.000,00
per pemeriksaan
25) Tekanan panas Per parameter 37.000,00
per pemeriksaan
26) Sinar Ultra Violet Per parameter 37.000,00
per pemeriksaan
27) Getaran personal Per parameter 125.000,00
per pemeriksaan
28) Iklim kerja Per parameter 37.000,00
per pemeriksaan
29) Kebisingan personal Per parameter 125.000,00
per pemeriksaan
2. Pemeriksaan per Uji Kimia
a) Dalam Air
1) Aciditas / Karbondioksida agresif (COz) Per parameter 7.000,00

per pemeriksaan
2) Aluminium (Al) Per parameter 31.000.00
per pemeriksaan
3) Ammonia (NH3) Per parameter 9.000,00
per pemeriksaan
4) TOC (Total Organik Carbon ) Per parameter 42.000,00
per pemeriksaan
5) Ammonia Bebas (NH3-N) Per parameter 16.000.o0
per pemeriksaan
6) Arsen (As) Per parameter 31.000.00
per pemeriksaan
7) Barium (Ba) Per parameter 31.000,00

per pemeriksaan
8) Berat
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t70-
B) Berat Jenis Per parameter 5.000,00

per pemeriksaan
e) Besi(spektro) Per parameter 9.000,00

per pemeriksaan
10) Besi (metode AAS) Per parameter 27.OOO,OO

per pemeriksaan
11) Boron (B) Per parameter 27.OOO,OO

per pemeriksaan
l2l Daya Hantar Listrik (DHL) Per parameter 6.000,00

per pemeriksaan
13) Daya Sergap Khlor Per parameter 13.00o,00

per pemeriksaan
t4) Derajat Keasaman (pH) Per parameter 6.OO0,00

per pemeriksaan
1s) Detergen Per parameter 21.000,00

per pemeriksaan
16) Fluorida (F) Per parameter 9.O00,00

per pemeriksaan
t7l Hidro Carbon (HC) Per parameter 27.OOO,OO

per pemeriksaan
18) Biological O>cygen Demand (BOD) Per parameter 14.000,00

per pemeriksaan
1e) Kadmium (Cd) Per parameter 27.000,00

per pemeriksaan
20) Chemical O>rygen Demand (COD) Per parameter 20.000,00

per pemeriksaan
21) Kalium (K) Per parameter 27.OOO,OO

per pemeriksaan
22) Kalsium (Ca) Per parameter 7.000.00

per pemeriksaan
23) Karbondioksida
F)R ES IDE N
REFUEI-IK INDONESIA
177
.]ENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
23) Karbondioksida (COz) Per parameter 7.000,00

per pemeriksaan
24) Karbonmonoksida (CO) Per parameter 6.000,00

per pemeriksaan
25) Kebasaan per Alkalinitas Per parameter 7.OOO.OO

per pemeriksaan
26) Kesadahan Per parameter 10.000,00

per pemeriksaan
27) KhIor Bebas (Clz) Per parameter 7.000,00

per pemeriksaan
28) Khlorida (Cl) Per parameter 8.000,00

per pemeriksaan
29) Khrom Valensi 3 (Crs) Per parameter 9.000,00

per pemeriksaan
30) Khrom Va-lensi 6 (Cro) Per parameter 20.000,00

per pemeriksaan
31) Khrom total(metode AAS) Per parameter 27,000,00

per pemeriksaan
32) Khrom total Per parameter 9.000,00

per pemeriksaan
33) Kobalt (Co) Per parameter 27.000,00

per pemeriksaan
34) Litium (Li) Per parameter 27.OOO,OO

per pemeriksaan
35) Magnesium (Mg) Per parameter 7.000,00

per pemeriksaan
36) Mangan (Mn) Per parameter 9.000,00

per pemeriksaan
37) Mangan (metode AAS) Per parameter 27.000,00

per pemeriksaan
38) Minyak dan Lemak Per parameter 32.000,00

per pemeriksaan
39) Minyak
FsRHSIDEI..J
R EPUtst*II{ INN ONITSII\
-t72-
39) Minyak Mineral Per parameter I

21.000,00
per pemeriksaan I
Per parameter
I
40) Minyak Nabati I

21.000,00
per pemeriksaan I
41) Mixed Liquor Suspended Solid (MLSS) Per parameter 16.000,00

per pemeriksaan
42) Mixed Liquor Volatile Suspended Solid Per parameter 21.000,00

(MLVSS) per pemeriksaan
a3) Nikel (Ni) Per parameter 27.OOO,OO

per pemeriksaan
44) Nitrat lNOe) Per parameter 9.000,00

per pemeriksaan
45) Nitrit (NOz) Per parameter 9.000,0o

per pemeriksaan
46) Nitrogen (N) Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
47) Nitrogen Organik (N) Per parameter 42.000,00

per pemeriksaan
48) Oksigen Terabsorbsi (Oz) Per parameter 14.000,00

per pemeriksaan
49) Oksigen Terlarut (DO) Per panameter 7.000,00

per pemeriksaan
s0) Perak (Ag) Per parameter 27.OOO,OO

per pemeriksaan
s1) Pestisida Per parameter 200.000,00

per pemeriksaan
52l' Phenol Per parameter 16.000,00

per pemeriksaan
53) Phosphat (PO+) Per parameter 9.000,o0

per pemeriksaan
54) Raksa (Hg) Per parameter 31.000,00

per pemeriksaan
55) Salinitas
PRESIDEN
REPUFJLIK INDONESIA
t73
.IENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
ss) Salinitas Per parameter 7.000,00

per pemeriksaan
s6) Sodium Absorbtion Ratio (SAR) Per parameter 40.000,00

per pemeriksaan
57\ Selenium (Se) Per parameter 28.000,00

per pemeriksaan
sB) Seng (Zn) Per parameter 27.000,00

per pemeriksaan
5e) Sianida (CN) Per parameter 16.000,00

per pemeriksaan
60) Sisa Khlor (Clz) Per parameter 6.000,00

per pemeriksaan
61) Silikat (Si2O:) Per parameter 9.000,00

per pemeriksaan
62) Sulfat (SO+) Per parameter 9.000,00

per pemeriksaan
63) Sulfida (S) Per parameter 13.000,00

per pemeriksaan
6a) Timbal (Pb) Per parameter 27.000,00

per pemeriksaan
6s) Tembaga (Cu) Per parameter 27.000,00

per pemeriksaan
66) Uji Biru Methylen (UBM) Per parameter 6.000,00

per pemeriksaan
67) Uranyl Per parameter 31.000.00

per pemeriksaan
68) Zat Organik (KmnO+) Per parameter 9.000,00

per pemeriksaan
6e) ZatPadat Jumlah Per parameter 9.000,00

per pemeriksaan
70) ZatTerlarut Per parameter 9.000,00

per pemeriksaan
7I) Zat
PRfSIDEN
REPUE]L"IK II!DONESIA
-174-
7I) ZatTeroksidasr Per parameter 000.00

per pemeriksaan
72\ Zat Tersuspensi Per parameter 9.000,00

per pemeriksaan
73) Natrium (Na) Per parameter 27.OOO,OO

per pemeriksaan
74) Stanum (Sn) Per parameter 27.000,00

per pemeriksaan
75) Bikarbonat Per parameter 6.000,00

per pemeriksaan
76) Karbonat Per parameter 6.000,00

per pemeriksaan
77) Hidroksida Per parameter 6.000.00

per pemeriksaan
b) D alam Zat P adat / Makanan / Minuman / Slude
1) Arsen (As) Per parameter 58.000,00

per pemeriksaan
2) Aluminium (Al) Per parameter 37.OOO,OO

per pemeriksaan
3) Besi (Fe) Per pararneter 17.000.00

per pemeriksaan
4) Carbon (C) Per parameter 21.OO0^OO

per pemeriksaan
5) Derajat Keasaman (pH) Per parameter 7.000,00

per pemeriksaan
6) Fluorida (F) Per parameter 16.000,00

per pemeriksaan
7) Iodida (I) Per parameter 13.000,00

per pemeriksaan
B) Kadmium (Cd) Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
9) Kalium
FRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
175
9) Kalium (K) Per parameter 16.000,00

per pemeriksaan
10) Kalsium (Ca) Per parameter 13.000,00

per pemeriksaan
1) Kobalt (Co) Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
r2) Khrom (Cr) Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan

per pemeriksaan
r4) Mangan (Mn) Per parameter 16.000,00

per pemeriksaan
1s) Natrium (Na) Per parameter 16.000,00

per pemeriksaan
16) CperN ratio Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
17) Nitrat lNOa) Per parameter 16.000,00

per pemeriksaan
1B) Nitrogen (N) Per parameter 53.000,00

per pemeriksaan
le) Nitrogen Organik (N) Per parameter 53.000,00

per pemeriksaan
20) Pestisida Per pararneter 200.000,00

per pemeriksaan
21) Phosphor (P) Per parameter 16.000,00

per pemeriksaan
22) Raksa (Hg) Per parameter 58.000,00

per pemeriksaan
23) Selenium (Se) Per parameter 58.000,00

per pemeriksaan
24) Seng (Zn) Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
25) Sianida
F3FAfSINE'N
R EFXUtsL-IK INM ONT:SI,A
-176-
5) Hidro
PRESIDEN
REPUEL.IK IN]DONESIA
-r77-
s) Hidro Karbon total (HC) Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
6) Kadmium (Cd) Per parameter 85.000,00

per pemeriksaan
7) Kalsium (Ca) Per parameter 40.000,00

per pemeriksaan
8) Karbondioksida (COz) Per parameter 16.000,00

per pemeriksaan
e) Karbonmonoksida (CO) Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
10) Khlorin (Clz) Per parameter 16.000,00

per pemeriksaan

per pemeriksaan
r2) Nitrogen Monoksida (NO) Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
l3) Nitrogen Dioksida (NOz) Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
r4) Oksida Photo Kimia (PKO) Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
15) Ozon (O:) Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
16) Carbamat Per parameter 200.000,00

per pemeriksaan
17) Ether Per parameter 225.OOO,OO

per pemeriksaan
1B) Poly Clorinated Biphenyls (PCB) Per parameter 400.000.00

per pemeriksaan
19) Sulfur Dioksida (SOz) Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
2O) Carbofuran
#W
-*6*$
Pl"ti iitlN
REFUBLII-.. : .L TONESIA^
-r78-
20) Carbofuran Per parameter 250.000,00

per pemeriksaan
2r) Poly Vinyl Chlorid (PVC) - Poly Aluminium Per parameter 250.000,00
Cloride (PAC) per pemeriksaan
22) Dioxin Per parameter 200.000,00

per pemeriksaan
23) Plycyclic Aromatic Hidrocarbon (PAH) Per parameter 400.000,00

per pemeriksaan
24) Timbal (Pb) Per parameter 85.000,00

per pemeriksaan
2s) Formaldehid Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
26) Carbon Organik (C) Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
27) Opasitas Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
2B) Hidrogen Chlorida (HCl) Per parameter 21.000.00

per pemeriksaan
2e) Hidrogen Fluorida (HF) Per parameter 37.000,00

per pemeriksaan
30) Benzene Per parameter 250.000,00

per pemeriksaan
31) Toluene Per parameter 250.000,00

per pemeriksaan
32) Xylene Per parameter 250.000,00

per pemeriksaan
33) Silikat (SiOz) Per parameter 40.000,00

per pemeriksaan
34) Relative Saturation of Carbonate (RSC) Per parameter 66.000,00

per pemeriksaan
3. Pemeriksaan
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-r79-
-
J. Pemeriksaan I Uji Biologi
a) Dalam Air
1) Algae
Biostimulasi Algae Per parameter 800.000,00

per pemeriksaan
2) Bakteri
a. Actinomyces Per pararneter 21.000.O0
per pemeriksaan
b. Angka Kuman Per parameter 32.000,00

per pemeriksaan
C. Bakteri Belerang Per parameter 32.000,00

per pemeriksaan
d. Bakteri Besi Per parameter 32.000,00

per pemeriksaan
e. Coliform Per parameter 42.000,00

per pemeriksaan
f. Escherichia Coli Per parameter 63.000,0O

per pemeriksaan
o
b. Leptospira Per parameter 42.000,00
per pemeriksaan
h. Legionella Per parameter 450.000,00

per pemeriksaan
Pseodomonas Per parameter 42.OOO,OO

per pemeriksaan
J. Salmonella Per parameter 42.000,00

per pemeriksaan
k. Shigella Per parameter 42.000,00

per pemeriksaan
1. Staphylococcus Per parameter 42.000,00

per pemeriksaan
m. Streptococcus
PRESIDEN
REPUBL,IK INDONESIA
-180-
m. Streptococcus Per parameter 42.000.00

per pemeriksaan
n. Vibrio Cholera Per parameter 42 000 00

per pemeriksaan
o. Bacillus Per parameter 150.000.00

per pemeriksaan
p. Clostridium Per parameter 42 000 00

per pemeriksaan
q. Klebsiella Per parameter 42.000,00

per pemeriksaan
r. Gas Gangren Per parameter 42.000,00

per pemeriksaan
3) Benthos Per parameter 53.000,00

per pemeriksaan
4\ Cacing Per parameter 27.OOO,OO

per pemeriksaan
5) Fungi Per parameter 42.000,00

per pemeriksaan
6) Periphyton
a. Periphyton Per pararneter 42 000 oo

per pemeriksaan
b. Fitoplankton Per parameter 42.000,00

per pemeriksaan
c. Zooplankiton Per parameter 42.000,00

per pemeriksaan
7) Protozoa Per parameter 27 000 oo

per pemeriksaan
B) Serangga
a. Serangga air Per parameter 27.000,00

per pemeriksaan
b. Serangga
PF?ESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
181
b. Serangga tanah Per parameter 42.OOO,OO

per pemeriksaan
e) uji Hayati (UH)

a. UH Annelida Per parameter 2.500.000,00
per pemeriksaan
b. UH Crustaccae Per parameter 300.000,00

per pemeriksaan
c. UH Insekta air Per parameter 700.000,00

per pemeriksaan
d. UH Ikan Per parameter 2.500.000,00

per pemeriksaan
e. UH Molluska Per parameter 600.000,00

per pemeriksaan
f. UH Algae Per parameter 800.000,00

per pemeriksaan
6. UH Fitoplankton Per parameter 700.000,00

per pemeriksaan
h. UH Zooplankton Per parameter 700.ooo,oo

per pemeriksaan
b) Dalam Zat Padat / Makanan/ Slude/ Swab
1) Bakteri
a. Actinomyces Per parameter 21.000,00

per pemeriksaan
b. Angka Kuman Per parameter 32.000,00

per pemeriksaan
c. Bakteri Belerang Per parameter 32.000,00

per pemeriksaan
d. Bakteri Besi Per parameter 32.000,00

per pemeriksaan
e. Clostridium
PRESIDEN
REPUELIK \]DONESIA
-r82-
e. Clostridium Per parameter 53.000,00

per pemeriksaan
f. Coliform Per parameter 42.000,00

per pemeriksaan
o
b. Escherichia Coli Per parameter 63.000,00
per pemeriksaan
h. Leptospira Per parameter 42.OOO,OO

per pemeriksaan
Methanococcus Per parameter 63.000,00

per pemeriksaan
j. Methano Bacterium Per parameter 63.000,00

per pemeriksaan
k. Pseudomonas Per parameter 42.000,00

per pemeriksaan
l. Staphylococcus Per parameter 42.OOO,OO

per pemeriksaan
m. Streptococcus Per parameter 42.000,00

per pemeriksaan
n. Salmonella Per parameter 150.000,00

per pemeriksaan
o. Shigella Per parameter 150.000,00

per pemeriksaan
p. Baciilus Per parameter 150.000,00

per pemeriksaan
q. Vibrio Per parameter 150.000,00

per pemeriksaan
2) Identifikasi spesies bakteri dari isolat Per parameter 210.000,00

murni dengan mikrobiolo gi analyzet per pemeriksaan
3) Fungi Per parameter 42.000,00

per pemeriksaan
c) Dalam
PFQESIDHhI
REF3UtsL"II{, II.{M CINESIA
-183-
e) Seng (Zn)
PR fSI DE N
REPLJHI-IK INDONESIA
-184-
e) Seng (Zn) Per parameter 84.000,00

per pemeriksaan
Tembaga (Cu) Per parameter 84.000,00

per pemeriksaan
g) Timah (Sn) Per parameter 84.000,00

per pemeriksaan
h) Timbal (Pb) Per parameter 84.000,00

per pemeriksaan
Nikel (Ni) Per parameter 84.000,00

per pemeriksaan
Pestisida organocheorine Per parameter 200.000,00

per pemeriksaan
k) Choline esterase Per parameter 84.000,00

per pemeriksaan
1) Dalam darah/urin :
1) Legionella dalam darah Per parameter 150.000,00

per pemeriksaan
2) Legionella da-lam urrne Per parameter 500.ooo.oo

per pemeriksaan
5. Vektor
a) Lalat Per parameter 25.000,00

per pemeriksaan
b) Nyarnuk Per parameter 25.000,00

per pemeriksaan
c) Kecoa Per parameter 25.000,00

per pemeriksaan
d) Larva Per parameter 25.000.00

per pemeriksaan
6. Immunologz
T]RtrSINEN
REPUFJLIK INDONESIA
-185-
6. Immunologz
a) VDRL (Veneral Diseases Research Lab ) Per pemeriksaan 25.000.00
b) Hepatitis B
1) Hepatitis B metoda aglutinasi Per pemeriksaan 42.000,00
2\ Hepatitis B Metoda Mikro ELISA Per pemeriksaan 76.000,00
3) Hepatitis B metoda Makro ELISA Per pemeriksaan 77.000.00
c) Anti Hepatitis
1) Anti hepatitis metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 44.000,00
2) Anti hepatitis metoda Makro ELISA Per pemeriksaan 81.000,00
d) Widal metoda aglutinasi Per pemeriksaan 41.000,00
e) Anti HIV
1) Anti HIV metod,a Rapid Per pemeriksaan 51.000,00
2) Anti HIV metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 88.000,00
3) Anti HIV metoda Western Blot Per pemeriksaan 960.000,00
4\ Anti HIV metoda Mikro ELISA Per pemeriksaan 98.000,00
5) Anti HIV metoda Makro ELISA Per pemeriksaan 98.000,00
f) Anti HBc metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 52.000,00
s) Rubella 1g G
1) Rubella 1g G metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 79.000,00
2) Rubella lg G metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00
h) Rubella 1g M
1) Rubella lg M metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 98.000,00
2) Rubella 1g M metoda ELISA Per pemeriksaan i43.000,00
i) Anti
l:]F?ESIDEN
REPI-]ELIK INDONISIA
-186-
Anti Toxoplasma 1g G
1) Anti Toxopiasma 1g G metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 63.000,00
2) Anti Toxoplasma 1g G metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00
i) Anti Toxoplasma 1g M
1) Anti Toxoplasma lg M metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 74.OOO,OO
2\ Anti Toxoplasma 1g M metoda ELISA Per pemeriksaan 143.000,00
k) Toxoplasma metoda FAT Per pemeriksaan 450.000.00
r) Anti HSV I 1g G
1) Anti HSV I 1g G metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 63.000,00
2) Anti HSV I 1g G metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000.00
m) Anti HSV I lg M
1) Anti HSV I 1g M metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 74.000,00
2) Anti HSV I 1g M metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000.00
n) Anti HSV II 1g G
1) Anti HSV II 1g G metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 63.000,00
2) Anti HSV II 1g G metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00
o) Anti HSV II lg M
1) Anti HSV II 1g M metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 74.000,00
2) Anti HSV II 1g M metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00
CMV 1g G
1) CMV 1g G metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 63.000.00
2) CMV
PRESIDEN
REPUEILIK INDONESIA
-187-
2) CMV lg G metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00
q) CMV 19 M
1) CMV 1g M metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 84.000,00
2) CMV 1g M metoda ELISA Per pemeriksaan 135.000,00
r) Pes / Plaque metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 25.000,00
s) Campak metoda ELISA Per pemeriksaan 330.000,00
t) HIV RIA metoda RIA Per pemeriksaan 420,000.00
u) DHF
1) DHF metoda Hemaglutinasi Inhibisa Per pemeriksaan 25.000,00
2) DHF metoda Dengue Blot Per pemeriksaan 63.000,00
v) Anti Leptospira lgM (metode rapid test) Per pemeriksaan 110.000.00
7. Pelatihan
a) Teknis Laboratorium
1) Kimia terbatas Per orang 100.ooo,oo
2) Kimia lengkap Per orang 300.000,00
3) Biologi Per orang 100.000,00
4) KF Gas Per orang 200.000,00
5) KF Padat Cair Per orang 200.000,00
6) Teknis Teknologi Tepat Guna Per orang 100.000,00
7) Teknis K3 Laboratorium Per orang 100.000,00
8) Teknis Pengolahan/pengelolaan limbah Per orang 100.000,00
9) Teknis Lab Entomologi Per orang 100.000.00
10) Teknis .
trRESIDEN
REF]UELIK INDONESIA
-188-
10) Teknis Lab Kalibrasi Per orang 100.000,00
b) SurveilansEpidemiologi Per orang 100.000,00
1) Manajemen Data Per orang 100.000,00
2) Pemetaan Per orang 100.000,00
3) Penanggulangan KLB Per orang 100.000,00
c) Peiatihan ARKL Per orang 100.000.00
B. Praktek Mahasiswa
a) Diploma III Per mahasiswa 50.000,00
b) Diploma IV / Strata 1 Per mahasiswa 80.000,00
c) Strata 2 Per mahasiswa 140.000.00
9. Penelitian
a) Diploma III Per orang 80.000,00
b) Diploma IV Per orang 120.000,00
c) Strata 1 Per orang 120.000,00
d) Strata 2 Per orang 500.000.00
10. Kalibrasi
a) Alat gelas
1) Pipet volume Per alat 75.000,00

per pemeriksaan
2) Pipet ukur Per alat 100.000,00

per pemeriksaan
3) Labu ukur Per alat 75.000,00

per pemeriksaan
4) Buret Per alat 100.000,00

per pemeriksaan
5) Gelas
PRESIDE N
REFUELIK INDONESIA
-189-
5) Gelas Piala Per alat 100.000,00

per pemeriksaan
6) Buret Otomatis (digital) Per alat 100.000.00

per pemeriksaan
b) Timbangan
1) Analitik Per alat 250.000,00

per pemeriksaan
2) Anak timbangan per set (Max 15 buah) Per alat 700.000,00

per pemeriksaan
3) Anak timbangan per buah Per alat 75.000,00

per pemeriksaan
c) Spektrofotometer Per alat 600.000,00

per pemeriksaan
d) Sound Levelmeter Per alat 400.000.00

per pemeriksaan
e) Thermometer
1) Gelas total imersion Per alat 150.000,00

per pemeriksaan
2l Gelas partial imersion Per alat 135.000,00

per pemeriksaan
3) Digital Per alat 150.000.00

per pemeriksaan
Enclosure
1) Oven Per alat 350.000.00

per pemeriksaan
1 titik uji
Per alat 450.000,00
per pemeriksaan
2 titik uji
Per alat 500.000,00

per pemeriksaan
3 titik uji
2) Water
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 190
2) Water bath Per alat 350.000,00

per pemeriksaan
1 titik uji
Per alat 450.000.00
per pemeriksaan
2 titik uji
Per alat 500.ooo.oo

per pemeriksaan
3 titik uji
3) Inkubator Per alat 350.000,00

per pemeriksaan
1 titik uji
Per alat 450.000.00
per pemeriksaan
2 titik uji
Per alat 500.000,00

per pemeriksaan
3 titik uji
4) Lemari Sampel Per alat 350.000.00

per pemeriksaan
1 titik uji
Per alat 450.000.00
per pemeriksaan
2 titik uji
Per alat 500.000.00

per pemeriksaan
3 titik uji
5) Autoclave Per alat 350.000.00

per pemeriksaan
1 titik uji
Per alat 450.000.00
per pemeriksaan
2 titik uji
Per alat
F]RfSti:,.ti
REPUELTK tr,ri'.-,i.,JESlA
-191 -
Per alat 500.000,00

per pemeriksaan
3 titik uji
6) COD Reactor Per alat 350.000,00

per pemeriksaan
1 titik uji
Per alat 450.000,00
per pemeriksaan
2 titik uji
Per alat 500.000.00

per pemeriksaan
3 titik uji
7) BOD Incubator Per alat 350.000.00

per pemeriksaan
1 titik uji
Per alat 450.000.00
per pemeriksaan
2 titik uji
Per alat 500.000,00

per pemeriksaan
3 titik uji
B) Furnace Per alat 350.000.00

per pemeriksaan
1 titik uji
Per alat 450.000.00
per pemeriksaan
2 titik uji
Per alat 500.000.00

per pemeriksaan
3 titik uji
9) Oil Bath Per alat 350.000,00

per pemeriksaan
1 titik uji
Per alat
FTRESIDEN]
REPUtsLIK INDONESIA
-r92-
t) Inductance .
WPR E SIDE I{
REPUFLIK INDONESIA
193
t) Inductance Couple Plasma (ICP) Per alat 94.000,00

per pemeriksaan
u) Pipetter Fixed Volume Per alat 100.000,00

per pemeriksaan
v) Pipetter Adjustable Volume (multi Channel) Per alat 500.000,00

per pemeriksaan
w) Diluter Per alat 100.000,00

per pemeriksaan
x) Dispenser Per a-lat 100.000,00

per pemeriksaan
v) Luminar Per alat 2.000.000,00

per pemeriksaan
Pemeriksaan Penunj ang Medik
a) PemeriksaanLaboratorium
1) Pemeriksaan Hematologi
a. Darah Rutin Per orang 25.000,00

Per pemeriksaan
b. Darah Rutin Lengkap Per orang 30.000,00

Per pemeriksaan
c. Golongan Darah Per orang 8.000,00

Per pemeriksaan
2) Pemeriksaan Kimia Darah
a. Uric Acid Per oralg 18.000,00

Per pemeriksaan
b. Ureum Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
c. Creatinin Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
d. Glukosa
FRES IDE N
IREF3UBLIK INDONESIA
-L94-
ilr:lr,:rt::i:i:iili:::
Rdl "
*{iiL:,,:,;i'"',:i':',ll
d. Glukosa Sewaktu Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
e. Glukosa Puasa Per orang 18.000.oo

Per pemeriksaan
Glukosa 2 janPP Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
o
b' Collesterol Per orang 1B 000 00
Per pemeriksaan
h. HDL (High Density Lipoprotein) Per orang 18.000,00

Collesterol
Per pemeriksaan
1. LDL (Low Density Lipoprotein) Per orang 18.000,00

Collesterol
Per pemeriksaan
J' SGOT (Serum Glutamat Oxaloasetic Per orang 18.000.00

Transaminase)
Per pemeriksaan
k. SGPT (Serum Glutamat $rruvat Per orang 18.000,00

Transaminase)
Per pemeriksaan
l. Trigliserida Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
m. Darah Malaria Per orang 10.000,00

Per pemeriksaan
3) Pemeriksaan Urinalisa
a. Urin rutin Per orang 10.000,00

Per pemeriksaan
b. Urin lengkap Per orang 12.000,00

Per pemeriksaan
4) Pemeriksaan Serologi / Imunologi
a. Tes
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
195
a. Tes Kehamilan (HCG) Per orang 25.000,00

Per pemeriksaan
b. Anti HIV Rapid (Anti Human Imuno Per orang 25.000,00

Virus)
Per pemeriksaan
5) PemeriksaanRadiologi
a. Foto toraks 1 posisi Per orang 40.000,00

Per pemeriksaan
b. Foto toraks 2 posisi Per orang BO.OOO,OO
Per pemeriksaan
6) Pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG) Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
7) Pemeriksaan Audiometri Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
B) PemeriksaanRefraksi Per orang 6.000,00

Per pemeriksaan
9) PemeriksaanNarkotika
a. Ampetamin tes Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
b. Opiat tes Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
c. Barbitrat tes Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
d. Tetra Hidrocanabis tes Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
e. Phenil Clidine tes Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
f. Benzodazepin
s"tR{?
g@
*t*.*z4
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-196-
f. Benzodazepin tes Per orang 18.000,00

Per pemeriksaan
12. Jasa Pemecahan Masalah
a) Fisika Kimia Per kasus 620.000,00
b) Biologi Per kasus 750.000,00
c) Tindakan lanjutan Per kasus 750.000,00
d) Rekomendasi hasil uji Per laporan 10.000.00
13. Jasa Pengunaan Sarana Dan Prasarana Diklat

BTKL Makassar Yang Terkait Dengan Tlrgas Dan
Fungsi
a) Aula
Per hari 500.000,00
b) Asrama
1) Kamar kapasitas 1 orang Per kamar 50.000,00
per hari

per hari
per hari
c) Guest House
1) Kamar utama Per kamar 120.000,00
per hari
2) Kamar biasa Per kamar 75.000,00
per hari
V. DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT

KESEHATAN
{:. PERIZINANKEFARMASIAN
L. Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Per tzLn 1.000.000,00
2. Perpanjangan
dRs
FJRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
197
2. Perpanjangan Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Per izin 1.000.000,00
3. Perubahanlzin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Per izin 1.000.000,00
4. lzin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Bahan Obat Per izin 1.000.000,00
5. Perpanjangan izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Per tzin 1.000.000,00

Bahan Obat
6. Perubahan izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Per tzrn 1.000.000,00

Bahan Obat
7 . Izin Persetujuan Prinsip Industri Farmasi Per tzin 1.000.000,00
B. Perpanjangan Izin Persetujuan Prinsip Industri Per izin 1.000.000,00

Farmasi
9. lzin Industri Farmasi Per izin 1.000.000,00
10. Perubah'an lzin Industri Farmasi Per izin 1.000.000,00
Il. Izin Persetujuan Prinsip Obat Tradisional Per rzin 1.000.000,o0
12. Perpanjangan Izin Persetujuan Prinsip Obat Per izin 1.000.000,00

Tradisional
13. Izin Industri Obat Tradisional Per izin 1.000.000,00
14. Perubalrranlzin Industri Obat Tradisional Per izin 1.000.000,00
75. lzin Importir Produsen (IP) Prekursor Per izin 1.000.000,00
76.Izin Importir Produsen (lP) Narkotik Per izin 1.000.000,00
17 . lzin Importir Produsen (IP) Psikotropik Per izin 1.000.000,00
78. Izin Importir Terdaftar (IT) Prekursor Farmasi Per izin 1.000.000,00
19. Izin Importir Terdaftar (IT) Psikotropik Per izin 1.000.000,00
20.Izin Eksportir Produsen (EP) Psikotropik Per izin 1.000.000,00
2l.Izin
trR ESID E N
REPUELIK INDONESIA
-198-
2I. Izin Eksportir Produsen (EP) Prekursor Farmasi Per izin 1.000.000,00
22. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Prekursor Farmasi Per izin 1.000.000,00
23. Izin Eksportir Terdaftar (trT) Psikotropik Per izin 1.000.000,00
24. Izin produksi Kosmetika Per izin 1.000.000,00
25. Perpanjangan Izin Produksi Kosmetik Per izin 500.000,00
26. Perubahan lzin Produksi Kosmetik Per izin 500.000,00

27 . Izin Persetujuan Prinsip Industri Ekstrak Bahan Per izin 1.000.000,00
Alam (ItrBA)
28. Perpanjangan Izin Persetujuan Prinsip Industri Per izin 1.000.000,00
Ekstrak Bahan Alam
29. Perubdnanlzin Industri Ekstrak Bahan Alam Per izin 1.000.000,00
B. PBRIZINAN ALAT KBSEHATAN
1. Sertifikat Cara Distribusi Alat Kesehatan Yang Per sertifikat 3.000.000,00

Baik
2. lzin Penyalur Alat Kesehatan Per izin 1.000.000,00
3. Perluasan izin Penyalur Alat Kesehatan Per izin 1.000.000,00
4. Perubahan izin Penyalur Alat Kesehatan Per izin 1.000.000,00
5. Keterangan telah mendapat izin edar (free of sale Per penerbitan 500.000,00
certificate)
6. Surat Keterangan Lain Alat Kesehatan (Alkes)/ Per penerbitan 250.000,00

Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)
7. Surat Keterangan Impor Kasus Tertentu Alat Per penerbitan 500.000,00

Kesehatan (Alkes) / Perbekalan Kesehatan Rumah
Tangga (PKRT)
C. IZIN
trRESIDEN
REPUELIK INDCINESIA
-L99-
JENIS PENBRIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
C. IZIN EDAR ALAT KESEHATAN
1. Kelas III
a) lzin edar Per izin 5.000.000,00
b) Perpanjangan izin edar Per izin 1.000.000,00
c) Perubahan izin edar Per tztn 1.000.000,00
2. Kelas II
a) Izin edar Per izin 3.000.000,00
c) Perubahan izin edat Per izin 1.000.000.00
.)- Keias I
a) Izin edar Per iztn 500.000,00
b) Perpanjangan izin edar Per izin 500.000,00
c) Perubahan izin edar Per izin 500.000,00
D. IZIN EDAR PERBEKALAN KESBHATAN RUMAH

TANGGA
1. Kelas III
a) Izin edas Per izin 3.000.000,00
c) Perubahan izin edar Per izin 1.OOO.OOO.00
2. Kelas II
a) lzin edar Per izin 2.000.000,00
b) Perpanjangan izin edar Per izin 1.000.000.00
c) Perubahan
PRESIDE N
REFUF]LIK INDONF:SIA
-200-
c) Perubahan izin edar Per izin 1.000.000,00
3. Kelas I
a) Izin edar Per izin 1.000.000,00
b) Perpanjangan izin edar Per izin 500.000,00
c) Perubahan izin edar Per izin 500.000,00
E. SERTIFIKASI ALAT KESEHATAN (ALKES)
1. Kelas A
a) Sertifikasi Cara Produksi Alat Kesehatan Yatrg Per sertifikat 5.000.000,00

Baik
b) Perpanjangan Sertifikasi Per sertifikat 2.000.000,00
c) PerluasanSertifikasi Per sertifikat 1.000.000,00
d) PerubahanSertifikasi Per sertifikat 1.000.000,00
2. Kelas B
a) Sertifikasi Per sertifikat 3.000.000,00
c) PerluasanSertifikasi Per sertifikat 1.000.000,00
d) PerubahanSertifikasi Per sertifikat 1.000.000,00
3. Kelas C
c) Perluasan Sertifikasi Per sertifikat 500.000,00
d) PerubahanSertifikasi Per sertifikat 500.000,00
F. SERTIFIKASI
PR ESIDE NJ
RtrPUEL ( INDONESIA.
-201-
F. SERTIFIKASI PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH

TANGGA
1. Kelas A
a) Sertifikasi Cara Produksi Perbekalan Per sertifikat 3.000.000,00

Kesehatan Rumah Tangga
c) PerluasanSertifikasi Per sertifikat 500.000,00
d) PerubahanSertifikasi Per sertifikat 500.000.00
2. Kelas B
d) PerubahanSertifikasi Per sertifikat 500.ooo.oo
3. Kelas C
a) Sertifikasi Per sertifikat 000.000,00
b) Perpanjangan Sertifikasi Per sertifikat 500.000,00
d) PerubahanSertifikasi Per sertifikat 500.000,00
G. PERSETUJUAN EXPORT DAN IMPORT

KEFARMASIAN
1. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI) Per penerbitan 500.000,00

Prekursor
2. Surat Persetujuan Eksport (SPE) Prekursor Per penerbitan 500.000,00
3. Surat Persetujuan Import (SPI) Narkotika Per penerbitan 500.000,00
4. Perpanjangan
F]FQESIDENI
REPUBT-IK INDONESIA
-202-
VI. BADAN
.&'{$?
{@
7!$x4!
PRESIDEN
REF]UBL,IK INIDONESIA
-203-
VI. BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

KESEHATAN
A. PEMERIKSAAN
l. Mutu SimplisiaTanaman Obat
a) Kadar air (metode toluol) Per sampel 70.000,00
b) Susut pengeringan Per sampel 10.000,00
c) Kadar abu (total dan tidak larut asarn) Per sampel 50.000,00
d) Kadar sari (larut air dan larut etanol) Per sampel 70.000,00
e) Angka cemaran mikroba Per sampel 150.000,00
2. Kadar Zat Akttf Per sampel 250.000,00

3. Air Bersih
a) Bakteriologi air Per sampel 40.000,00
b) Kimia air Per sampel 70.000,00
4. Makanan
a) Kandungan Protein Per analisis 50.000,00
b) Kandungan Lernak Per analisis 75.000,oo
c) Kandungan Vitamin A Per analisis 125.000,00
d) Kandungan Asam volat Per analisis 50.000,00
e) Kandungan Niasin Per analisis 50.000,00
f) Kandungan Vitamin K Per analisis 100.000,00
g) Kandungan Air Per analisis 12.500,00
h) KandunganAbu Per analisis 12.500,00
i) Kandungan Vitamin B1 Per analisis 125.000,00
j) Kandungan Vitamin 82 Per analisis 125.000,00
k) Kandungan Vitamin B1 Per analisis 125.000,00
1) Kandungan
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-204-
e) Pemeriksaan. . .
trRESiDII.I
RE13UEt""IK INN,Ch]ESIA
-205-
e) Pemeriksaan TBC Mikrokospis Per orang 25.000,00

Per pemeriksaan
9. Pemeriksaan Penyakit Menular Bersumber
a. Pemeriksaan Parasit Usus (Langsung, Per orang 200.000,00
Kato,Sedimen dan Pengapungan) Per pemeriksaan
b. Pemeriksaan Parasit Darah Tepi (Malaria Per orang 2s0.000,00
Filaria) Per pemeriksaan
10. Pemeriksaan Bioteknologi Terapan Polymerace Per orang l50.ooo.oo

Chain Reaction (PCR) dan Eiektoforesis
Per pemeriksaan
1 1. Pemeriksaan Mikrokospik
a) Malaria Per orang 15.000,00
Per pemeriksaan
b) Nyamuk (Anopheles sp) Per orang 10.000,00

Per pemeriksaan
c) Cacing Per orang 75.000,00

Per pemeriksaan
12. Pelayanaan Laboratorium Litbangkes

a) Glukosa Per orang 8.000,00
Per pemeriksaan
b) Uric Acid Per orang 1 1.000,00

Per pemeriksaan
c) BUN Per orang 9.500,00

Per pemeriksaan
d) Bilirubin direct Per orang 8.500,00

Per pemeriksaan
e) Bilirubin total Per orang 8.500,00
Per pemeriksaan
0 Pemeriksaan darah rutin Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
g) Pemeriksaan
PRES ID E N
REPUBLIK INDONESIA
-206-
s) Pemeriksaan gula darah sewaktu Per orang 15.000,00 ]
Per pemeriksaan
h) Pemeriksaan Cholesterol Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
Pemeriksaan Trigliserid Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
i) Pemeriksaan HDL Cholesterol Per orang 30.000,00

Per pemeriksaan
k) Pemeriksaan LDL Cholesterol Per orang 30.000,00

Per pemeriksaan
Pemeriksaan asam urat Per orang 20.000,00

Per pemeriksa
m) Pemeriksaan ureum Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
n) Pemeriksaan Creatinin Per orang 20.000,00

Per pemeri
o) Serum Glutamat Oxaloasetic Transaminase Per orang 20.000,00

(sGor) Per pemeriksaan
p) Serum Glutamat lyruvate Transaminase Per orang 20.000,00

(sGPT) Per pemeriksaan
q) Pemeriksaan HbsAg Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
r) Pemeriksaan urin rutin Per orang 20.000,00

Per pemeriksaan
s) Pemeriksaan EKG Per orang 30.000,00

Per pemeriksaan
B. PENELITIAN
F'F?['. ,1,;.i.J
REPUELil"i :'ri)ONEStA
-207 -
B. PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
l" Penilaian Protokol untuk memperoleh

persetujuan etik Penelitian Keseh atan (Etical
Clearance)
a) Protokol Dalam Negeri
1) Luar Badan Litbang
a. Komersial Per protokol 2.000.000,00
b. Non KomersiaL Per protokol 1.000.000,00
c. Nasional Per protokol 1.000.000,00
d. KLB (Kejadian Luar Biasa) Per protokol 500.000,00
2) Intern Badan Litbang Per protokol 500.000.00
b) Protokol Luar Negeri
1) Komersial Per protokol 3.000.000,00
2) Non komersia-l Per protokol 2.000.000,00
2. Laboratorium Manajemen Data

a) Pembuatan set data Per set 250.000,00
b) Analisis table dasar Per table 50.000,00
c) Analisis model statistic Per model 5.OOO.000,OO
J. Diterminasi Tanaman Per spesies 10.o00,00
4. Penyediaan bibit tanaman obat Per bibit 5.000,00
5. Pendaftaran Pelayanan Litbangkes Jamu Per orang 3.000,00
per kunjungan
Per orang 20.000,00
6. Griya jamu per minggu
7. Penyediaan Simplisia Tanaman Obat

a) Daun Per kg 50.000,00
b) Batang Per kg 50.000.00
c) Akar
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-208-
c) Akar Per kg 100.000,00
d) Herba Per kg 50.000,00
e) Rimpang Per kg 50.000.00
8. Jasa Ekstrak dan destilasi

a) Maserasi/perkolaso 100 gr Per sample 100.000,00
b) Maserasi/perkolaso 500 gr Per sample 350.000,00
c) Maserasi/perkolaso 1000 gr Per sample 600.000,00
d) Sokhletasi 20 gr Per sample 60.000,00
e) Sokhletasi 100 gr Per sample 120.000,00
0 Detilasi Per sample 50.000,00
9. Penyediaan hewan percobaan
a) Mencit
1) Perusahaan Per ekor 20.000,00
2) Peneliti & Mahasiswa 52/S3 Per ekor 15.000,00
3) Mahasiswa S1 Per ekor 10.o00.00
b) Tikus Putih
2) Peneliti & Mahasiswa 52/53 Per ekor 15.000,00
3) Mahasiswa S1 Per ekor 10.000,00
c) Kecoa
1) Perusahaan Per ekor 500,00
2) Peneliti & Mahasiswa S2/S3 Per ekor 500,00
3) Mahasiswa S1 Per ekor 200,00
d) Lalat
1) Perusahaan Per ekor ooo.oo
2) Peneliti
FREStfIEN
REPUT]L.IK INDONESIA
-209-
2) Peneliti & Mahasiswa 52/53 Per ekor 500,00
e) Nyamuk
2) Peneliti & Mahasiswa 52/53 Per ekor 500,00
Telur Nyamuk
1) Perusahaan Per 100 butir 1.000,00
2) Peneliti & Mahasiswa S2/S3 Per 100 butir 750,00
3) Mahasiswa 51 Per 1OO butir 500,00
Pinjal (Xenopsilla cheopis)
2) Peneliti & Mahasiswa S2/S3 Per ekor 5.000,00
h) Cacing Schistosomiasis
2) Peneliti & Mahasiswa S2/S3 Per ekor 40.000,00
i) Telur Cacing Schistosomiasis
1) Perusahaan Per slide 200.000,00
2) Peneliti & Mahasiswa 52/53 Per slide 20.000,00
3) Mahasiswa S1 Per slide i0.000.00
i) Cacing Fasciolopis Buski
2) Peneliti
Jh{? :\'
IEL!-" a+\\\.
S"#rot
pry,#
%
-#gpr4::ii
PRESIDEI\
REPUEL"IK INDONESIA
-2ro-
k) Telur Cacing Fasciolopis Buski
1) Perusahaan Per slide 50.000,00
2) Peneliti & Mahasiswa S2/S3 Per slide 30.000,00
3) Mahasiswa S1 Per slide 15.000.00
1) Cacing Intestinal (Trichuris, Hookworm,

Ascaris duodenale)
m) Telur Cacing Intestinal (Trichuris, Hookworm,

Ascaris duodenale)
1) Perusahaan Per preparat 20.000,00
2) Peneliti & Mahasiswa 52/53 Per preparat 10.000,oo
3) Mahasiswa 51 Per preparat 2.000.00
n) Koleksi Preparat Malaria
2) Peneliti & Mahasiswa 52/53 Per preparat 5.000,00
3) Mahasiswa S1 Per preparat 2.500.00
o) Koleksi Preparat Filariasis
2) Peneliti & Mahasiswa S2/S3 Per preparat 15.000,00
3) Mahasiswa S1 Per preparat 10.000,00
p) Spesimen
trR ESID E N
REPUELIK INDONESIA
-2r1-
p) Spesimen Awetan
1) Tikus Per ekor 75.000,00
2) Larva nyamuk Per ekor 50.000,00
3) Nyamuk Per ekor 35.000,00
4) Pinjal Per ekor 50.000.00
10. Uji Inseksitisida
a) Insektisida untuk program
1) Uji tingkat laboratorium
a. Boassay test
(1) Sampel koloni dari laboratorium Per pengujian 50.000,00
(2) Sampel lapangan Per pengujian 75.000,00
b. Susceptibility test
(2) Sampel lapangan Per pengujian 100.000.00
2) Uji tingkat perumahan
a. Boassay test (IRS)/kelambu
(2) Sampel lapangan Per pengujian 75.000,00
b. Boassay test (fogging) Per pengujian 150.000,00
c. Boassay test (ULV) Per pengujian 150.000,00
b) Insektisida rumah tangga (laboratorium)
1) uji
PRESIDEN
REPUBL-IK INDONESIA
-2r2-
1) Uji obat nyamuk bakar
(glass chamber & pit grady chamber) Per pengujian 50.000.00
2) Uji obat nyamuk aerosol
(glass chamber & pit grady chamber) Per pengujian 50.000,00
3) Uji obat nyamuk matsperliquid vaporizer
(lapangan) Per pengujian 75.000,00
4) Uji obat nyamuk repellent (laboratorium) Per pengujian 75.OOO.OO
c) Pengujian Biolarvasida
Bacillus thuringinensis H-14 Galur Lokal
1) Isolat agar miring Per isolat 20.000,00
2) Isolat cawan petri Per isolat 35.000,00
3) Isolat Triptose Phosphate Broth (TPB) Per isolat 75.000,00
4) Isolat Water Peptone Buffer Per isolat 7O.O0O,O0
d) Pengujian Virus Chikungunya dan Bakteri Per paket 150.OOO.OO

(Metode PCR)
C. JASA PELATIHAN
1. Litbangkes
a) Paket A (pemula selama 5 hari) Per orang 15.000,00
b) Paket B (analisis selama 5 hari) Per orang 20.000,00
c) Paket C (analisis selama 5 hari) Per orang 25.000,00
2. Pelatihan
PRESIDE N
REPUELIK INDONESIA
213
2. Pelatihan Tanaman Obat

a) Pelatihan ekstraksi (maksimal 5 orang) Per paket 250.000,00
b) Pelatihan analisis mutu TO (maksimal Per paket 250.000,00

orang)
c) Pelatihan budidaya (maksimal 5 orang) Per paket 250.000,00
d) Pelatihan pasca panen (maksimal 5 orang Per paket 250.OOO.OO
J. Latihan Kerja (Magang)
a) D3 dan 51 Per orang 10.000,00
b) 32 dan 53 Per orang 12.000,00
4 Teknologi Budidaya TO (10 orang per 4 hari) Per paket 200.000.00
5 Wisata Ilmiah Tanaman Obat (sinematografi,

museum jamu, dan kebun tanaman obat)
a) Siswa Per orang 2.000.00

per hari
b) Mahasiswa Per orang 3.000,00

per hari
c) Masyarakat Per orang 5.000,00

per hari
6. Wisata Ilmiah Litbangkes
a) Peiatihan Entomologi & Parasitologi Per orang 50.000,00

Malaria
b) Pelatihan Sistem Informasi Geografi (SIG) Per orang 100.000,00
c) Pelatihan Dinamika Penularan Per orang 50.000,00
d) Pelatihan
trRESIDEN
REF]UF]L.IK INDONESIA
-214-
d) Pelatihan Vektor Kontrol Per orang 50.000,00
e) Pendampingan proposal & Litbangkes Per ora:rg 25.000,00
0 Karcis Masuk Gedung Sinema
1) Siswa SD s.d SMA Per orang 2.000,00

per hari
2) Perguruan Tinggi/ Mahasiswa Per orang 3.000,00

per hari
3) Masyarakat Per orang 4.000,00

per hari
g) Wisata Ilmiah Dunia Vektor & Reservorr Per orang 2.000,00

Penyakit
7. Rawat Inap Rumah Riset Jamu :
a) Pendaftaran Per karcis 5.000,00

b) Pemeriksaan Gawat Darurat
1) Pemeriksaal dokter Umum Per pemeriksaan 20.000,00
2) Jasa Keperawatan Per pemeriksaan 5.000,00
c) Rawat inap
1) Biaya kamar Per hari 100.000,00
2\ Visite dokter Per pemeriksaan 10.000,00
3) Tindakankeperawatan Per hari 10.000,00
4) Gizi Per hari 30.000,00
5) Administrasi, rekam medik Per pasien 20.000,00
6) Konsultasi gizi Per pemeriksaan 10.000,00
7) Jamu Per paket utk 20.000,00
1 minggu
d) Pelayanan ambulan Per jam 70.000.00
B. Jasa penggunaan sarana dan prasarana
a) Pusat Teknologi Terapan Kesehatan &

Epidemiologi Klinik-Bogor
1) Ruangan Ukuran besar (125 orang) Per hari 200.ooo.oo
2) Ruangan
W I,lRESIDEN
REPUFLIK INDONESIA
-215-
2\ Ruangan Ukuran sedang (50 orang) Per hari 100.000,00
3) Ruangan Ukuran kecil (25 orang) Per hari 75.000,00
4) Ruangan Diskusi (25 orang) Per hari 50.000.00
b) B2P2 TO & OT Tawangmangu
Auditorium Per hari 250.000,00

Kelas/ruang diskusi Per hari 50.000.00
c) B2P2 VRP Salatiga
Aula (50 orang) Per hari 100.000,00
d) Loka LitbangP2B2 Donggala
1) Auditorium Per hari 250.000,00
2l Aula Per hari 150.000,00
3) Sidang Per hari 100.000,00
4) Diskusi Per hari 50.000.00
9. Penggunaan Kamar
a) Pusat Humaniora Kebijakan Kesehatan &

Pemberdayaan Masyarakat, di Surabaya
1) VIP A (AC, air panas, kulkas, TV, R Tamu) Per orang 50.000,00
per hari
2) VIP B (AC, air panas, TV) Per orang 40.000,00

per hari
3) Standar (AC, air panas, TV) Per orang 30.000,00

per hari
4) Kelas A (AC, TV) Per orang 20.000,00

per hari
5) Kelas (TV) Per oralg 15.000.00

per hari
6) Kelas C
PR ESIDE N
REPUELIK iNDONESIA
-216-
6) Kelas C Per orang 10.000,00

per hari
b) B2P2 TO & OT Tawangmangu

Standar ( air panas, TV) Per orang 50.000.00
per hari
c) B2P2 VRP Salatiga
Standar Per orang 25.000.00

per hari
d) Loka Litban g P2B2 Donggala
1) Kelas A (AC. TV) Per orang 100.000,00

per hari
2l Kelas B (TV) Per orang 50.000,00

per hari
3) Kelas Per orang 35.000,00

per hari
10. Gedung Pelatihan Pusat Teknologi Terapan

Kesehatan & Epidemiologi Klinik
a) Gedung lama
Kamar tidur Per orang 25.000.00

per hari
b) Gedung baru
1) Kamar standar Per orang 10.000.00

per hari
2) Kamar VIP Per orang 30.000,00

per hari
l. Penggunaan Ruangan untuk Kelitbangan di

Pusat Humaniora Kebijakan Kesehatan &
Pemberdayaan Masyarakat, di Surabaya
a) Ruang Graha (7OO orang) Per hari 500.000,00
b) Ruang Aula 1 (1OO orang) Per hari 100.000,00
c) Ruang
trRESIDEN
REPUFJLIK INDONESIA
-2r7 -
c) Ruang Aula 2 (50 orang) Per hari 75.000,00
d) Ruang MC 1 (75 orang) Per hari 100.000,00
e) Ruang MC 2 (50 orang) Per hari 75.000,00
12. Uang Masuk Museum Per orang 1.500,00

per hari
D. PELAYANAN LITBANGKES
1. Pelayanan di Laboratorium
a) Pelayanan Litbangkes PengobatanTradisional Per orang 5.000,00
b) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Akupuntur Per orang 5.000,00
c) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Tng dalam Per orang 5.000,00
d) Pelayanan Litbangkes Reproduksi Per orang 5.000.00
2. Jasa Pelatihan Litbang Kesehatan
Pelayanan Litbangkes Pengobatan Tradisional
a) Teknologi Budidaya Tanaman Obat Per orang 10.000,00

per hari
b) Teknoiogi Kesehatan Akupuntur Per orang 10.000,00

per hari
c) Teknologi Kesehatan Tenaga Dalam Per orang 10.000,00

per hari
d) Teknologi Kesehatan Reproduksi Per orang 10.000,00

per hari
tr. LAIN-LAIN
1. Perpustakaan Badan
a) Registrasi anggota perpustakaan
1) Umum
FRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-2r8-
1) Umum Per orang 20.000,00

per hari
2) Akademik Per orang 10.000,00

per hari
3) Pegawai Badan Litbang Per orang 0,00

per hari
b) Pengguna non anggota
1) Umum Per orang 2.500,0o

per kunjungan
2) Akademik Per orang 000,00

per kunjungan

pertahun
Hosting Web
a) Umum Per orang 75.000,00

pertahun
b) Akademik Per orang 50.000,00

pertahun
c) Pegawai Badan Litbang Per orang 0,00

pertahun
Penelusuran Artikel
a) Layanan antar perpust artikel dalam negeri Per artikel 15.000,00
b) Layanan antar perpust artikel luar negeri Per artikel 75.000,00
Perpustakaan Puslit I UW
a) Registrasi anggota perpustakaan
1) Umum Per orang 10.000,00
per tahun
2) Akademik
PRESIDE N
REFUHLIK INDONESIA
-219-
2) Akademik Per orang 5.000,00

per tahun

per tahun
b) Pengguna non anggota
1) Umum/Akademik Per orang 2.500,00

per kunjungan
2\ Pegawai Badan Litbangkes Per orang 0,00

per kunjungan
VII. BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA (BPPSDM) KESEHATAN
A. PUSAT STANDARDISASI, SERTIFIKASI DAN

PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
1. Uji Kompetensi bagi lulusan pendidikan tenaga Per orang 150.000,0o
kesehatan
2. Penerbitan Surat Tanda Registrasi dan Kartu Per paket 100.ooo,oo

Tanda Registrasi Bagi Tenaga Kesehatan
B. POLITEKNIK KESEHATAN
1. Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan
. a) Regional I
1) Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
a. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPl) (lebih Per orang 125.000,00

dari 1 pilihan)
b. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPl) Per orang 100.000,00
(1 pilihan)
2) Sumbangan
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-220-
2) Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan

(SPP) Kelas Reguler
a. Program Studi D-III Keperawatan Per mahasiswa 800.000.00

untuk Mahasiswa dengan NIM per semester
sebelum tahun akademik 2013l2OI4
b. Program Studi D-III Keperawatan Per mahasiswa 2.700.000,00

per semester
c. Program Studi D-III Kebidanan untuk Per mahasiswa 2.400.000,00
Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun per semester
akademik 2OI3l2OI4
d. Program Studi D-III Kebidanan Per mahasiswa 2.700.000.00
per semester
e. Program Studi D-III Analis Kesehatan Per mahasiswa 800.000,00
sebelum tahun akademik 2OI3l2Ol4
f. Program Studi D-III Analis Kesehatan Per mahasiswa 2.700.000,00
per semester
o
b. Program Studi D-III Farmasi untuk Per mahasiswa 800.000.00
akademik 2OI3/2OI4
h. Program Studi D-III Farmasi Per mahasiswa 100.000,00
per semester
i. Program Studi D-III Kesehatan Per mahasiswa 1.200.000,00
Lingkungan untuk Mahasiswa dengan per semester
NIM sebelum tahun akademik
2Or3 l2Or4
j Program Studi D-III Kesehatan Per mahasiswa 100.000,00
Lingkungan per semester
k. Program Studi D-III Gizi untuk Per mahasiswa 500.000,00

akademik 2OI3/2OI4
1. Program
FRESIDEN
REPUEL.IK INDONESIA
-22r-
I. Program Studi D-III Gizi Per mahasiswa 100.000,00

per semester
m. Program Studi D-III Fisioterapi untuk Per mahasiswa 500.000,00

akademik 2013l2OI4
n. Program Studi D-III Fisioterapi Per mahasiswa 100.000,00
per semester
o. Program Studi D-III Keperawatan Gigi Per mahasiswa 500.000,00

sebelum tahun akademik 2OI3/2OI4
p. Program Studi D-III Keperawatan Gigi Per mahasiswa 2.400.000.00

per semester
q. Program Studi D-III Teknik Per mahasiswa 650.000.00

Radiodiagnostik dan Radioterapi untuk per semester
Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun
akademik 2OI3l2014
r. Program Studi D-III Teknik Per mahasiswa
Radiodiagnostik dan Radioterapi 2.400.000.0o
per semester
S. Program Studi D-III Teknik Per mahasiswa 500.000,00

Elektromedik untuk Mahasiswa per semester
dengan NIM sebelum tahun akademik
2ors l2or4
t. Program Studi D-III Teknik Per mahasiswa 100.000,00
Elektromedik per semester
u. Program Studi D-III Analisa Farmasi Per mahasiswa 500.000.00

dan Makanan untuk Mahasiswa per semester
2Or3l2Ot4
V. Program Studi D-III Analisa Farmasi Per mahasiswa 100.000,00
dan Makanan per semester
w. Program
PRf SIDE N
REF]UBLIK INIDONESIA
-222-
w. Program Studi D-III Teknik Gigi untuk Per mahasiswa 1.500.000,00

akademik 2OI3l2OI4
x. Program Studi D-III Teknik Gigi Per mahasiswa 2.100.000.00

per semester
v. Program Studi D-III Okupasi Terapi Per mahasiswa 500.000,00

z. Program Studi D-III Okupasi Terapi Per mahasiswa 100.000,00
per semester
aa. Program Studi D-llI Ortotik Prostetik Per mahasiswa 800.000.00
sebeium tahun akademik 2OI3l2074
bb. Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per mahasiswa 2.400.000.00
per semester
cc. Program Studi D-III Terapi Wicara Per mahasiswa 500.000,00
sebelum tahun akademik 2073/2OI4
dd. Program Studi D-III Terapi Wicara Per mahasiswa 100.000,00
per semester
ee. Program Studi D-III Akupunktur Per mahasiswa 500.000,00
ff. Program Studi D-III Akupunktur Per mahasiswa 100.000.00
per semester
gg. Program Studi D-III Jamu Per mahasiswa i00.000,00

per semester
hh. Program Studi D-III Perekam & Per mahasiswa 2.400.000,00
Informasi Kesehatan per semester
ii. Program
FRESIDEN
REPUEL-IK INDONESIA
-223-
ss. Program. . .
dnt+
#
--ra
Itr
#/trlFr'T,
-ffi96a@
FRESINE N
R EPUELIK INDONESIA
224 -
ss. Program Studi D-IV Kesehatan Per mahasiswa 550.000.00

Lingkungan untuk Mahasiswa per semester
2Or3l2014
Per mahasiswa
tt. Program Studi D-IV Kesehatan
per semester 3.000.000,00
Lingkungan
uu. Program Studi D-lV Keperawatan Gigi Per mahasiswa 2.550.OOO.OO

sebelum tahun akademik 2OI3l2OI4
w. Program Studi D-IV Keperawatan Gigi Per mahasiswa 3.000.000,00
per semester
ww. Program Studi D-iV Analis Kesehatan Per mahasiswa 2.550.000.00
sebelum tahun akademik 2OI3l20L4
xx. Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per mahasiswa 3.000.000,00
per semester
yy. Program Studi D-IV Gizi untuk Per mahasiswa 550.000,00
Mahasiswa dengan NIM sebelum per semester
tahun akademik 2OI3 I 2OI4
zz. Program Studi D-IV Gizi Per mahasiswa 3.000.000,00
per semester
aaa. Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per mahasiswa 2.550.OOO.OO
bbb. Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per mahasiswa 3.000.000,00
per semester
ccc. Program Studi D-IV Ortotik Per mahasiswa 2.550.000,00

Prostetik untuk Mahasiswa dengan per semester
2Or3l2Or4
ddd. Program Studi D-IV Ortotik Per mahasiswa 3.000.000.00

Prostetik per semester
eee. Program
FR ESIDE N
REFUELIK IN]DONESIA
-225-
eee. Program Studi D-IV Terapi Wicara Per mahasiswa 550.OOO.OO

sebelum tahun akademik
2OI3l2Or4
fff. Program Studi D-IV Terapi Wicara Per mahasiswa 3.000.000,00
per semester
ggg. Program Studi D-lV Promosi Per mahasiswa 550.000,00
Kesehatan untuk Mahasiswa dengan per semester
2Or3l2Or4
Per mahasiswa 3.000.000,00
hhh. Program Studi D-IV Promosi per semester
Kesehatan
iii. Program Studi D-IV Akupunktur Per mahasiswa 3.000.000,0o

per semester
jjj. Program Studi D-IV Jamu Per mahasiswa 3.000.000,00
per semester
kkk. Program Studi D-IV Keperawatan Per mahasiswa 3.000.000,00
Anaestesi per semester
llt. Program Studi D-III Unggulan Per mahasiswa 2.850.000.00
Bertaraf Internasional untuk per semester
Mahasiswa dengan NIM sebelum
tahun akademik2OL3 I 2OI4
mmm. Program Studi D-III Unggulan Per mahasiswa 5.400.000.00

Bertaraf Internasional per semester
(SPP) Kelas Non Reguler
a. Program Studi D-III Keperawatan untuk Per mahasiswa 400.000.00

akademik 2OI3l2OI4
b. Program Studi D-III Keperawatan Per mahasiswa 3.600.000,00
per semester
c. Program Studi D-III Kebidanan untuk Per mahasiswa 3.000.000.00
akademik 2OI31201.4
d. Program
trR[.StDE[.t
REPUBLII'{ INDONIESIA
-226-
.]ENIS PBNERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
d. Program Studi D-III Kebidanan Per mahasiswa 600.000.00

per semester
e. Program Studi D-III Analis Kesehatan Per mahasiswa 2.400.000.00

untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum per semester
tahun akademik 2Ol3 I 2014
f. Program Studi D-III Analis Kesehatan Per mahasiswa 3.600.000,00
per semester
g. Program Studi D-III Farmasi untuk Per mahasiswa 2.400.000,00
akademik 2013l2OI4
h. Program Studi D-III Farmasi Per mahasiswa 3.000.000.00
per semester
i. Program Studi D-III Kesehatan Per mahasiswa 500.000,00
207312074
Per mahasiswa 3.000.000.00
j. Program Studi D-III Kesehatan per semester
Lingkungan
k. Program Studi D-III Gizi untuk Per mahasiswa 800.000,00

akademik 2OI3l2Ol4
l. Program Studi D-III Gizi Per mahasiswa 3.000.000.00
per semester
m. Program Studi D-III Fisioterapi untuk Per mahasiswa 800.000.00
akademik 2OI3l2OI4
n. Program Studi D-III Fisioterapi Per mahasiswa 3.000.000,00
per semester
o. Program Studi D-III Keperawatan Gigi Per mahasiswa 800.000,00

tahun akademik 201'3 12074
p. Program Studi D-III Keperawatan Gigi Per mahasiswa 3.300.000,00
per semester
q. Program
I:]RISIDEN
R EI:)UBLIK INDONESIA
-227 -
q. Program Studi D-III Teknik Per mahasiswa 100.ooo.oo

akademik 2OL3l2OI4
r. Program Studi D-III Teknik Per mahasiswa 3.300.000.00

Radiodiagnostik dan Radioterapi per semester
S. Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per mahasiswa 800.000.00
tahun akademik 2073 / 2014
t. Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per mahasiswa 3.000.000,00
per semester
u. Program Studi D-III Analisa Farmasi dan Per mahasiswa 1.800.000.00
Makanan untuk Mahasiswa dengan NIM per semester
V. Program Studi D-III Analisa Farmasi dan Per mahasiswa 3.000.000,00
Makanan per semester
w. Program Studi D-III Teknik Gigi untuk Per mahasiswa 800.000,00
akademik 2OI3/2OI4
x. Program Studi D-III Teknik Gigi Per rnahasiswa 3.000.000.00

per semester
v. Program Studi D-III Okupasi Terapi Per mahasiswa 800.ooo.oo

Z, Program Studi D-III Okupasi Terapi Per mahasiswa 3.000,000,00
per semester
aa. Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per mahasiswa 2.400.000.00
tahun akademik 2OI3 I 2Ol4
bb. Program
pRESlnE I'l
REFIJFL"IK INDONESIA
-228-
bb. Program Studi D-lll Ortotik Prostetik Per mahasiswa 3.300.000.00

per semester
cc. Program Studi D-III Terapi Wicara Per mahasiswa 800.000,00
dd. Program Studi D-III Terapi Wicara Per mahasiswa 3.000.000.00
per semester
ee, Program Studi D-III Akupunktur untuk Per mahasiswa 800.000.00
akademik 2OI3/2074
ff. Program Studi D-III Akupunktur Per mahasiswa 3.000.000,00
per semester
oo
t:rb' Program Studi D-III Jamu Per mahasiswa 3.000.000,00
per semester
hh. Program Studi D-III Perekam & Per mahasiswa 3.000.000,00
Informasi Kesehatan per semester
Program Studi D-IV Teknik Per mahasiswa 2.700.000.00
Elektromedik untuk Mahasiswa dengan per semester
201.312Or4
Per mahasiswa 3.900.000,00
Program Studi D-IV Teknik
JJ.
Elektromedik
per semester
kk. Program Studi D-IV Teknik Per mahasiswa 2.700.000,00

akademik 2OI3l2OI4
ll. Program Studi D-IV Teknik Per mahasiswa 3.900.000,00
mm. Program Studi D-IV Fisioterapi untuk Per mahasiswa 2.700.000.00
akademik 2OI3l2OI4
nn. Program Studi D-IV Fisioterapi Per mahasiswa 3.900.000,00

per semester
oo. Program
FF?fSIDfN
RETJUBL-IK INDONESIA
-229-
oo. Program Studi D-IV Keperawatan untuk Per mahasiswa 2.700.000,00

akademik 2073l2OI4
pp. Program Studi D-IV Keperawatan Per mahasiswa 3.900.000,00
per semester
qq. Program Studi D-IV Kebidanan untuk Per mahasiswa 600.000.00
akademik 2OI3/2OI4
rr. Program Studi D-IV Kebidalan Per mahasiswa 4.200.000,00
per semester
Program Studi D-IV Kesehatan Per mahasiswa 2.700.000,00
NIM sebelum tahun akademik 2OI3l2OI4
tt. Program Studi D-IV Kesehatan Per mahasiswa 3.900.000,00
uu. Program Studi D-IV Keperawatan Gigi Per mahasiswa 2.700.000.00
per semester
ww. Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per mahasiswa 2.700.ooo.oo
tahun akademik 2OI3 / 2074
xx. Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per mahasiswa 3.900.000,00
per semester
vv Program Studi D-IV Gizi untuk Per mahasiswa 2.700.000,00

akademik 2OI3l2014
zz. Program Studi D-IV Gizi Per mahasiswa 3.900.000.00
per semester
aaa. Program
PRF:SIDEhI
R EtrUEL.IK II.]DONIESiA
-230-
aaa. Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per mahasiswa 2.700.000.00

tahun akademik 2Ol3 / 2OI4
bbb. Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per mahasiswa 3.900.000,00
per semester
ccc. Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per mahasiswa 2.700.000.00
tahun akademik 2OI3 12014
ddd. Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per mahasiswa 3.900.000.00
per semester
eee. Program Studi D-IV Terapi Wicara Per mahasiswa 700.000,00
tahun akademik 2013 I 2OI4
fff. Program Studi D-IV Terapi Wicara Per mahasiswa 3.900.000,00
per semester
ggg. Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per mahasiswa 2.700.000,00
tahun akademik 20L3 /2OI4
hhh. Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per mahasiswa 3.900.000,00
per semester
111. Program Studi D-IV Akupunktur Per mahasiswa 3.900.000,00
per semester
jjj Program Studi D-IV Jamu Per mahasiswa 3.900.000,00
per semester
kkk. Program Studi D-IV Keperawatan Per mahasiswa 3.900.000,00

Anaestesi per semester
111. Program Studi D-III Unggulan Bertaraf Per mahasiswa 3.000.000,00

Internasional untuk Mahasiswa dengan per semester
/2Or4
20L3
Per mahasiswa
mmm. Program Studi D-III Unggulan Bertaraf per semester 6.300.000.00
Internasional
4) Dana
PRf SIDE N
REtrUBL.IK INDON]ESIA
-231-
4) Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas

Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali
selama menjadi mahasiswa, dikenakan pada
registrasi mahasiswa baru)
a) Program Studi D-III Keperawatan Per mahasiswa 6.000.000,00
b) Program Studi D-III Kebidanan Per mahasiswa 7.000.000,00
c) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per mahasiswa 5.000.000,00
d) Program Studi D-III Farmasi Per mahasiswa 5.000.000,00
e) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per mahasiswa 4.500.000,00
f) Program Studi D-III Gizi Per mahasiswa 4.500.000,00
g) Program Studi D-III Fisioterapi Per mahasiswa 5.500.000,o0
h) Program Studi D-III Keperawatan Gigi Per rnahasiswa 4.500.000,00
i) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per mahasiswa 6.500.000,00

dan Radioterapi
j) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per mahasiswa 5.500.000,00
k) Program Studi D-III Analisa Farmasi dan Per mahasiswa 5.500.000,00

Makanan
1) Program Studi D-III Teknik Gigi Per mahasiswa 5.500.000,00
m) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per mahasiswa 5.500.000,00
n) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per mahasiswa 5.500.000,00
o) Program Studi D-III Terapi Wicara Per mahasiswa 5.500.000,00
p) Program Studi D-III Akupunktur Per mahasiswa 5.500.000,00
q) Program Studi D-III Jamu Per mahasiswa 5.500.000.00
r) Program
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-232-
r) Program Studi D-III Perekam & Informasi Per mahasiswa 4.500.000,00

Kesehatan
s) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per mahasiswa 4.000.000,00
t) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik Per mahasiswa 5.500.000,00

dan Radioterapi
u) Program Studi D-IV Fisioterapi Per mahasiswa 4.500.000,00
v) Program Studi D-IV Keperawatan Per mahasiswa 4.500.000,00
w) Program Studi D-IV Kebidanan Per mahasiswa 5.500.000,00
x) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per mahasiswa 4.OOO.OOO,O0
y) Program Studi D-IV Keperawatan Gigi Per mahasiswa 4.000.000,00
z) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per mahasiswa 4.000.000,00
aa) Program Studi D-IV Gizi Per mahasiswa 4.000.000,00
bb) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per mahasiswa 4.000.000,00
cc) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per mahasiswa 4.000.000,00
dd) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per mahasiswa 4.000.000,00
ee) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per mahasiswa 4.000.000,00
f0 Program Studi D-lV Akupuntur Per mahasiswa 4.000.000,00
gg) Program Studi D-IV Jamu Per mahasiswa 4.000.000,00
hh) Program Studi D-IV Keperawatan Anaestesi Per mahasiswa 5.000.000,00
ii) Program Studi D-III Unggulan Bertaraf Per mahasiswa 6.500.000,00

Internasional
5) Penerimaan
gW
-#4p;{H
trRE S IDE I".I
REPUEI"IK INDONESIA
-233-
5) Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan Non

Reguler
a) Penerbitan ijin penelitian Per Orang 100.000.00

per Penelitian
b) Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Per mahasiswa 30.000,00

Mahasiswa per semester
c) Matrikulasi (D III dan D IV) Per Mahasiswa 400.000.00

per Paket
d) Legalisir ljazah Per lembar s00,00
e) Wisuda
(1) Provinsi DKI Jakarta dan Bali Per mahasiswa 1,000.000,00
(2) Provinsi Jawa Barat Per mahasiswa 750.000.00
Jasa Penggunaan Asrama yang terkait

dengan tugas dan fungsi
(1) 2 s.d 4 orang per kamar Per orang 100.000,00

per bulan
(2) 5 s.d B orang per kamar Per orang 60.000,00

per bulan
(3) lebih dari B orang per kamar Per orang 30.000,00

per bulan
s) Jasa Penggunaan Ruang per Kelas yang Per 8 jam l50.ooo.oo

terkait dengan tugas dan fungsi
h) Jasa Penggunaan Aula yang terkait

(1) Aula dengan AC Per 8 jam 1.500.000,00
(2) Aula tanpa AC Per B jam 750.000,00
Iuran Keanggotaan Perpustakaan Per mahasiswa 50.000.00

per tahun
j) Jasa
$W
-#g6oa-F
FRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-234-
j) Seragam Mahasiswa dan Atribut Per mahasiswa 1.500.000,00

Per sekali bayar
Per mahasiswa
k) Jasa Penggunaan Internet
per tahun 50.000,00
l) Jasa penggunaan laboratorium untuk Per orang 15.000,00

umum per 8 jam
m) Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) Per mahasiswa 20.000,00
n) Pengenalan Program Studi Mahasiswa Per mahasiswa 550.000,00

(PPSM)
o) Jaket Almamater Per mahasiswa 150.000,00
p) Jasa Klinik Kesehatan untuk umum Per orang 15.000,00

per kunjungan
q) Penggantian Biaya Cetak Blanko ljazah Per mahasiswa 8.000,00

per lembar
r) Penatausahaanljazah Per mahasiswa 20.000,00
s) Iuran BEM Per mahasiswa 75.000,00

per semester
t) Denda keterlambatan pengembalian buku Per buku 500,00

perpustakaan per hari
u) Ujian Akhir Program (UAP)/Uji Per mahasiswa 750.000,00

Kompetensi
v) Tes kesehatan mahasiswa baru Per mahasiswa 125.000,00
w) Praktek Kerja Lapangan (tidak termasuk Per mahasiswa 350.000,00

transportasi dan akomodasi)
x) Registrasi/Her-registrasi Per mahasiswa 100.000,00

per semester
y) Cuti Akademik Per mahasiswa 300.oo0,00
per semester
z) Matrikulasi Khusus D-IV Keperawatan Per mahasiswa 1.350.000,00

Anaestesi per paket
PRESIDE N
REPUELIK INDONESIA
-235-
aa) Semester Pendek Per sks 300.000,00

bb) Uang makan mahasiswa di asrama Per mahasiswa 450.000,00
per bulan
b) Regional II
a. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) Per orang 125.O00,00

(lebih dari 1 pilihan)
b. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) Per orang 100.000,00

(1 pilihan)
2) SumbanganPenyelenggaraanPendidikan
(SPP) Kelas Reguler
a. Program Studi D-III Keperawatan untuk Per Mahasiswa 1.500.000,00

akademik 207312074
b. Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa 1.500.000,00
per semester
c. Program Studi D-III Kebidanan untuk Per Mahasiswa 1.500.000,00
akademik 2OI3l2014
d. Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa 1.500.000,00
per semester
e. Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 1.200.000,00
tahun akademik 2073 I 2OI4
f. Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 1.200.o00,00
per semester
g. Program Studi D-III Farmasi untuk Per Mahasiswa 1.200.000,00
akademik 201312074
h. Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa 1.200.000,00
per semester
PRESIDEN
REPUBLIK INDOIIESIA
-236-
i. Program Studi D-III Kesehatan Per Mahasiswa 1.200.000,00

2Or3/2014
j. Program Studi D-III Kesehatan Per Mahasiswa 1.200.000,00
k. Program Studi D-III Gizi untuk Per Mahasiswa 1.200.000,00

akademik 2013l2OI4
1. Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa 1.200.000,00
per semester
m. Program Studi D-III Fisioterapi untuk Per Mahasiswa 1.200.000,00

akademik 201312014
n. Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa 1.200.000,00
per semester
o. Program Studi D-III Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 1.200.000,00

tahun akademik 2OI3 / 2OI4
p. Program Studi D-III Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 1.200.000,00
per semester
q. Program Studi D-III Teknik Per Mahasiswa 1.650.000,00

akademik 2OI3l2OI4
r. Program Studi D-III Teknik Per Mahasiswa
Radiodiagnostik dan Radioterapi 1.650.000,00
per semester
s. Program Studi D-III Teknik Per Mahasiswa 1.500.000,00

2013/2Or4
t. Program Studi D-III Teknik Per Mahasiswa 1.500.000,00
u. Program
PRESIDEN
R EPUBLIK INDOI\ESIA
-237 -
u. Program Studi D-III Analisa Farmasi dan Per Mahasiswa 1.500.000,00

Makanan untuk Mahasiswa dengan NIM per semester
sebelum tahun akademik 2OI3l2OL4
V. Program Studi D-III Analisa Farmasi dan Per Mahasiswa 1.500.000,o0
Makanan per semester
w. Program Studi D-III Teknik Gigi untuk Per Mahasiswa 1.500.000,00

akademik 2OI3l2OI4
X. Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa 1.500.000,00
per semester
v. Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 1.500.000,00

tahun akademik 2OI3 / 2OI4
z. Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 1.500.000,00
per semester
Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 1.800.000,00

tahun akademik 2Ol3 I 2OI4
bb. Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 1.8O0.000,o0
per semester
cc. Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 1.500.000,00

tahun akademik 2013 I 2OL4
dd. Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 1.500.000,00
per semester
ee. Program Studi D-III Akupunktur untuk Per Mahasiswa 1.500.000,00

akademik 2OI3l2OI4
ff. Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa 1.500.000,00
per semester
gg. Program
lf,RESIDEN
REPUELIK INDONIESIA
-238-
gg. Program Studi D-IV Teknik Per Mahasiswa 2.550.000,00

2073/2OL4
hh. Program Studi D-IV Teknik Per Mahasiswa 2.550.000,o0
ii. Program Studi D-IV Teknik Per Mahasiswa 2.550.000,00

akademik 2073l2OI4
ij. Program Studi D-IV Teknik Per Mahasiswa 2.550.000,00
kk. Program Studi D-IV Fisioterapi untuk Per Mahasiswa 2.100.000,00

akademik 2OL3l2Ol4
ll. Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa 2.100.000,00
per semester
mm. Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa 2.550.000,00

tahun akademik 2OI3 I 2014
nn. Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa 2.550.000,00
per semester
oo. Program Studi D-IV Kebidanan untuk Per Mahasiswa 3.000.000,00

akademik 2OI3l2Ol4
pp. Program Studi D-IV Kebidana"n Per Mahasiswa 3.000.000,00
per semester
qq. Program Studi D-IV Kesehatan Per Mahasiswa 2.100.000,00

2013/2Or4
rr. Per Mahasiswa 2.100.000,00
Program Studi D-IV Kesehatan
ss. Program
)Yr**. *r.
#\ffi*ror
g, ffi,#l
-r*gy;{9
PRESIDE N
REPUBLIK INDONESIA
-239-
ss. Program Studi D-IV Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 2.100.000,00

tt. Program Studi D-IV Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 2.100.000,00
per semester
uu. Program Studi D-IV Analis Kesehatan

Per Mahasiswa 2.100.000,00
untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum
per semester
w. Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 2.100.000,00
per semester
ww. Program Studi D-IV Gizi untuk Per Mahasiswa 2.100.000,00

akademik 2OI3/2074
qq. Program Studi D-IV Gizi
per semester
yy. Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa 2.100.000,00

zz. Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa 2.100.000,00

per semester
aaa. Program Studi D-IV Ortotik Per Mahasiswa 2.100.000,00

Prostetik untuk Mahasiswa dengan NIM per semester
sebelum tahun akademik 2OI3l2O14
bbb.Program Studi D-IV Ortotik
per semester
Prostetik
ccc. Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa 2.100.000,00

tahun akademik 2OI3 12074
ddd. Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa 2.100.000,00
per semester
#fu-)
-f,.Igy*,:.i!/
PRESIDE N
REPUBLIK INDOhIESIA
-240-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK TARIF (Rp)
eee. Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 2.100.000,00

tahun akademik 2OI3 I 201.4
fff. Program Studi D-lV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 2.100.000,00
per semester
ggg. Program Studi D-lll Unggulan Bertaraf Per Mahasiswa 2.850.000,00

Internasional untuk Mahasiswa dengan per semester
2ors/2Or4
hhh. Program Studi D-III Unggulan Bertaraf Per Mahasiswa 2.850.000,00
Internasional per semester

a. Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa 2.160.000,00

sebelum tahun akademik 2Ol3l2074
b. Program Studi D-III Keperawatan
Per Mahasiswa
2.160.000,00
per semester

akademik 2Ol3l2OI4
d. Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa 2.400.000,00
per semester
e. Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 2.100.000,00

sebelum tahun akademik 2OI3l2014
Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 2.100.000,00
per semester
o
b. Program Studi D-III Farmasi untuk Per Mahasiswa 1.800.000,00
akademik 2OI3l2Ol4
h. Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa 1.800.000.00
PRESIDE N
REPUELIK INDOI{ESIA
-24L-
trt:lll:ialiiir,ii:lrr.i:.ll:::rtr,ri.lli:r:,::;:,iaa:..ita::.,1:::.::,:a.:::i:::tti:::iiir$:i$l|iii$1ryli!f:.1tir:1,:i
r,lri.f.iri .': ::i ,.lll,:iifrl:::rlir:iili*:i;..i{.i"liriiijialiilr!..,4.':i.:::)::t::....,.:,.,r::t:',r'.:. t !. aati::;
i. Program Studi D-III Kesehatan Per Mahasiswa 1.350.000,00

2Or3l2Or4
j. Per Mahasiswa
Program Studi D-III Kesehatan 1.350.000,00
per semester
Lingkungan

akademik 2OI3/2OI4
1. Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa 1.350.000,00
per semester
m. Program Studi D-III Fisioterapi untuk Per Mahasiswa 1.350.000,00

akademik 2OI3/2OI4
n. Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa 1.350.000,00
per semester
o. Program Studi D-III Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 2.100.o00,o0

p. Program Studi D-III Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 2.100.000,00
per semester

akademik 201"3/2014
r. Program Studi D-III Teknik Per Mahasiswa 1.650.000,00
s. Program Studi D-III Teknik Per Mahasiswa 1".500.000,00

2Or3l2074
t. Program Studi D-III Teknik
per semester
Elektromedik
u. Program
ffi
-r*ijy;_g
PRESIDE N
REPUELIK INDONESIA
-242-
u. Program Studi D-III Analisa Farmasi Per Mahasiswa 1.500.000,00

2Or3/2OL4
V. Program Studi D-III Analisa Farmasi Per Mahasiswa 1.500.000,00

akademik 2OI3l2Ol4
X. Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa 1.500.000,00
per semester
v. Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 1.500.000,00

Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 1.500.000,00
per semester
aa. Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 1.800.000,00

bb. Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 1.800.000,00
per semester
cc. Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 1.500.000,00

dd. Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 1.500.o00,00
per semester
ee. Program Studi D-III Akupunktur untuk Per Mahasiswa 1.500.000,00

akademik 2OL3l2OI4
per semester
gg. Program
$W
-r*tbrit"F
{fRESIDE N
REPUELIK INDONIESIA
-243-

2O7s/2Or4
hh. Program Studi D-IV Teknik Per Mahasiswa 2.550.000,00
ii. Program Studi D-IV Teknik Per Mahasiswa 2.550.000,00

akademik 2OI3l2OI4
ij. Program Studi D-IV Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa

akademik 2073l2OI4
ll. Program Studi D-IV Fisioterapi
Per Mahasiswa
mm. Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa 2.550.000,00

sebelum tahun akademik 2OL3|2OI4
nn. Program Studi D-IV Keperawatan
Per Mahasiswa

akademik 2OI3/201,4
pp. Program Studi D-IV Kebidanan
per semester
qq. Program Studi D-IV Kesehatan Per Mahasiswa 2.100.o00,00

2OI3/r2OI4
rr. Program Studi D-IV Kesehatan Per Mahasiswa 2.100.000,00
trRESIDEN
REPUBLIK INDONIESIA
-244-
ss. Program Studi D-IV Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 2.100.000,00

tt. Program Studi D-IV Keperawatan Gigi Per Mahasiswa
uu. Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 2.100.000,00

w. Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa
.ww. Program Studi D-IV Gizi untuk Per Mahasiswa 2.100.000,00
akademik 2OI3l2OL4
xx. Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa

sebelum tahun akademik 2OI31201,4
zz. Program Studi D-IV Okupasi Terapi
Per Mahasiswa
aaa. Program Studi D-IV Ortotik Per Mahasiswa 2.550.000,00

Prostetik untuk Mahasiswa dengan per semester
2Or3l2Or4
Per Mahasiswa
bbb. Program Studi D-IV Ortotik per semester 2.550.000,00
Prostetik

sebelum tahun akademik 207312014
ddd. Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa 2.550.000,00
per semester
D-^^-^*
PRESIDEN
REPUELIK INDONIESIA
-245-
eee. Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 2.550.000,o0

sebelum tahun akademik 201312014
fff. Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 2.550.000,00
per semester
ggg. Program Studi D-III Unggulan Bertaraf Per Mahasiswa 2.850.000,00

Internasional untuk Mahasiswa per semester
2Or3l2074
hhh. Program Studi D-III Unggulan Bertaraf Per Mahasiswa 2.850.000,00
4l Dana Pengembangan Pendidikan (DPP)

Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan
sekali selama menjadi mahasiswa,
dikenakan pada saat registrasi mahasiswa
baru)
a. Program Studi D-III Keperawatan Per mahasiswa 2.000.000,o0
b. Program Studi D-III Kebidanan Per mahasiswa 2.000.000,00
c. Program Studi D-III Analis Kesehatan Per mahasiswa 2.000.000,00
d. Program Studi D-III Farmasi Per mahasiswa 2.000.000,00
e. Program Studi D-III Kesehatan Per mahasiswa 2.000.000,00

Lingkungan
f. Program Studi D-III Gizi Per mahasiswa 2.000.000,00
g. Program Studi D-III Fisioterapi Per mahasiswa 2.000.000,00
h. Program Studi D-III Keperawatan Gigi Per mahasiswa 2.000.000,00
i. Program Studi D-III Teknik Per mahasiswa 2.000.000,00

Radiodiagnostik dan Radioterapi
IrRESIDEN
REIfUBLIK INDOI{ESIA
-246-
litis*.$
Ats
Yr; "
.tl&ll:a:.:j\.ti
'L.t:i::t.:..i*
j. Program Studi D-III Teknik Per mahasiswa 2.000.o00,00

Elektromedik
k. Program Studi D-III Analisa Farmasi Per mahasiswa 2.000.000,00

dan Makanan
l. Program Studi D-III Teknik Gigi Per mahasiswa 2.000.000,00
m. Program Studi D-III Okupasi Terapi Per mahasiswa 2.000.000,00
n. Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per mahasiswa 2.000.000,00
o. Program Studi D-III Terapi Wicara Per mahasiswa 2.000.000,00
p. Program Studi D-III Akupunktur Per mahasiswa 2.000.000,00
q. Program Studi D-IV Teknik Per mahasiswa 2.000.000,00

Elektromedik
r. Program Studi D-IV Teknik Per mahasiswa 2.000.000,00

s. Program Studi D-IV Fisioterapi Per mahasiswa 2.000.000,00
t. Program Studi D-IV Keperawatan Per mahasiswa 2.000.000,00
u. Program Studi D-IV Kebida.nan Per mahasiswa 2.000.000,00
v. Program Studi D-IV Kesehatan Per mahasiswa 2.000.000,00

Lingkungan
x. Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per mahasiswa 2.000.000,00
v. Program Studi D-IV Gizi Per mahasiswa 2.000.000,00
z. Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per mahasiswa 2.000.000,00
aa. Program
ffiru
-FJgpg_tii
PR ESID EN
REPUELIK INDONESIA
-247 -
tlly,?;l;ri:r!:illlrrrrrilr
aa. Program Studi D-IV Ortotik Per mahasiswa 2.OO0.000,00

Prostetik
bb. Program Studi D-IV Terapi Wicara Per mahasiswa 2.000.000,00

cc. Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per mahasiswa 2.000.000,00
dd. Program Studi D-III Unggulan Bertaraf Per mahasiswa 4.000.000,00
Internasional
5) Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan Non

Reguler
a. Penerbitan ijin penelitian Per Orang 75.000,00

per Penelitian
b. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Per Mahasiswa 15.000,00

Mahasiswa per semester
c. Matrikulasi (D III dan D IV) Per Mahasiswa 400.000,00

per Paket
d. Legalisir Ijazah Per lembar 1.000,00
e. Wisuda Per mahasiswa 500.000,00

f. Jasa Penggunaan Asrama yang terkait
(1) 2 s.d 4 orang per kamar Per Orang 100.000,00

per bulan
(2) 5 s.d 8 orang per kamar Per Orang 60.000,00
per bulan
(3) lebih dari 8 orang per kamar Per Orang 30.o00,00
per bulan
o
b. Jasa Penggunaan Ruang / Kelasyang Per B jam 25.000,00
h. Jasa Penggunaan Aula yang terkait Per 8 jam 500.000.00

i. Iuran. .
$**\,
w,Jp
w<p
F]RESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-248-
i. Iuran Keanggotaan Perpustakaan Per Mahasiswa 30.000,00

per tahun
j. Jasa Penggunaan Internet Per Mahasiswa 36.000,00
per tahun
k. Jasa penggunaan Laboratorium untuk Per Orang 7.500,00

umum per B Jam
l. Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Per mahasiswa 20.000,00
m. Pengenalan Program Studi Mahasiswa Per mahasiswa 375.000,00
(PPSM)
n Jasa klinik kesehatan untuk umum Per Orang per 15.000,00

kunjungan
o. Seragam mahasiswa dan atribut Per mahasiswa 1.500.000,00
per lx bayar
p. Ujian Akhir Program (UAP) / Uji Per mahasiswa 750.000,00
Kompetensi
q. Praktek Kerja Lapangan (PKL) Per Mahasiswa 6.000.000,00

per 1x bayar
r. Dendaketerlambatanpengembalian Per buku per 100,00
buku Perpustakaan hari
s. Penatausahaanljazah Per mahasiswa 20.000,00
t. Tes Kesehatan mahasiswa baru Per mahasiswa 125.000,00
u. Cuti Akademik Per mahasiswa 300.000,00
per semester
v. Semester Pendek Per sks 300.000,00
w. Uang makan mahasiswa di asrama Per Mahasiswa 450.000,00
per bulan
c) Regional III
T^*:^-^
F]RESIDEN
REPUT]LIK INDONESIA
-249-
a. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (lebih dari Per orang 125.000,00

1 pilihan)
b. Jenjang Pendidikan Tinggi (JFrl) (1 pilihan) Per orang 100.000,00

(SPP) Kelas Reguler
a. Program Studi D-III Keperawatan untuk Per Mahasiswa 500.000.0o

akademik 2OI3/2014
Per Mahasiswa
per semester 800.000,00
C. Program Studi D-III Kebidanan untuk Per Mahasiswa 500.000.00

akademik 2OI3l2OI4
d. Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa 100.000,00
per semester
e. Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 200.000.0o

tahun akademik 2OI3 / 2014
f. Program Studi D-III Analis Kesehatan
Per Mahasiswa 800.ooo,oo
per semester
o
b. Program Studi D-III Farmasi untuk Per Mahasiswa 200.ooo.oo
akademik 2OI3l2OI4
h. Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa

500.000,00
per semester
1. Program Studi D-III Kesehatan Per Mahasiswa 200.000,00

NIM sebelum tahun akademik 2Ol3/2OI4
J. Program Studi D-III Kesehatan Per Mahasiswa 500.000,00

k. Program
PRESIDEN
REPUBLIK II.]DONESIA
250

akademik 2OI31201.4
Program Studi D-III Gizi
Per Mahasiswa 1.500.000.00
per semester
m. Program Studi D-III Fisioterapi untuk Per Mahasiswa 200.000.00

akademik 2OI3l2014
n. Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa 1.200.00o,00
per semester
Program Studi D-III Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 1.200.000,00

p. Program Studi D-III Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 500.000,00
per semester

akademik 2OI3/2OI4
Program Studi D-III Teknik Per Mahasiswa 1.200.000,00
Program Studi D-III Teknik Per Mahasiswa 1.200.000.00
2Or3l2074
Program Studi D-III Teknik Per Mahasiswa 1.200.000,00

u. Program Studi D-III Analisa Farmasi Per Mahasiswa 1.200.000,00

2073/2Or4
Program Studi D-III Analisa Farmasi Per Mahasiswa ].200.000,00
w. Program
PRf,SIDE N
REPI*JELIK INDONESIA
-25t-

akademik 2Ol3l2014
Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa 200.000,00
per semester
v. Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa r.200.000.00

Program Studi D-III Okupasi Terapi
Per Mahasiswa
1.200.000,00
per semester
aa. Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 1.200.000,00

sebelum tahun akademik 2OI3/2OL4
bb. Program Studi D-llI Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 1.200.000.0o
per semester
cc. Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 200.000,00

sebelum tahun akademik 2OI3l2Ol4
dd Program Studi D-III Terapi Wicara
per semester
ee. Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa 1.200.000.00

per semester

2073 /2Or4
hh. Program Studi D-IV Teknik Per Mahasiswa i.800.000.00
ii. Program
PRESIDEN
REPUFLIK IN]DONESIA
-252-
Program Studi D-IV Teknik Per Mahasiswa 1.800.000,00

akademik 2OI3l2Ol4
JJ. Program Studi D-IV Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa 1.800.000,00
per semester

akademik 2OI3/2OI4
11. Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa 1.800.000,00
per semester
mm. Program Studi D-lV Keperawatan Per Mahasiswa 100.000.00

per semester

akademik 2073/201.4
pp. Program Studi D-IV Kebidanan
per semester
qq. Program Studi D-lV Kesehatan Per Mahasiswa 1.800.000.00

2073/2O14
rr. Program Studi D-IV Kesehatan Per Mahasiswa i.800.000,00
SS. Program Studi D-IV Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 1.800.000.00

tt. Program Studi D-lV Keperawatan Gigi Per Mahasiswa l.BOO.OOO.OO
per semester
uu. Program
dR{?
}B
*
sf,tF.\,
-4116.@
F]RESIDEN
REPUHLIK Ih.IDONfSIA
253 -
uu. Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 1.800.000,00

w. Program Studi D-IV Analis Kesehatan
Per Mahasiswa
BOO.OOO.OO
per semester
ww. Program Studi D-IV Gizi untuk Per Mahasiswa 1.800.000.00

akademik 2OI3l2074
xx. Program Studi D-IV Gizi
Per Mahasiswa
1.800.000,00
per semester

zz. Program Studi D-IV Okupasi Terapi
Per Mahasiswa
1.800.000,00
per semester
aaa. Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 1.800.000,00

sebelum tahun akademik 2Ol3/2014
bbb. Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa
1.800.000,00
per semester

ddd. Program Studi D-lV Terapi Wicara Per Mahasiswa
1.800.000,00
per semester
eee. Program Studi D-IV Promosi Per Mahasiswa 1.800.000.00

Kesehatan untuk Mahasiswa dengan per semester
2073 /2074
Per Mahasiswa
fff. Program Studi D-IV Promosi Kesehatan
per semester
800.000.00
ggg. Program
s1$?
H
#{s
'eb
frT
PRESIDE N
RElfUTJLII^1 INDONESIA
254
ggg. Program Studi D-llI Unggulan Bertaraf Per Mahasiswa 100.000.00

2013 /2Or4
hhh. Program Studi D-III Unggulan Bertaraf Per Mahasiswa
Internasional per semester 2.100.000,00

a. Program Studi D-III Keperawatan untuk Per Mahasiswa 2.160.000.00

akademik 2OI3l2OI4
Per Mahasiswa

akademik 2OI3l2OI4
d. Program Studi D-III Kebidanan
Per Mahasiswa
2.700.000,00
per semester
e. Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 100.000.00

f. Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 2.400.ooo.oo
per semester
6' Program Studi D-III Farmasi untuk Per Mahasiswa 800.000,00

akademik 2OI3l2074
h. Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa 100.000,00
per semester
Program Studi D-III Kesehatan Per Mahasiswa 350.000,00

2073 /2Or4
j. Program
PRESIDEN
REF)UBLIK Ih]DONESIA
-255-
j. Program Studi D-III Kesehatan Per Mahasiswa 800.000,00

k. Program Studi D-III Gizi untuk Per Mahasiswa 350.000,00

akademik 2013l2OI4
Program Studi D-III Gizi
Per Mahasiswa
1.800.000.00
per semester
In. Program Studi D-III Fisioterapi untuk Per Mahasiswa 350.000.0o

akademik 2013l2OI4
Program Studi D-III Fisioterapi
Per Mahasiswa
350.000,00
per semester
Program Studi D-III Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 500.000,00

p. Program Studi D-III Keperawatan Gigi
Per Mahasiswa
1.800.000,00
per semester
q. Program Studi D-llI Teknik Per Mahasiswa 500.000.00

akademik 2OI3l2Ol4
Program Studi D-III Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa
500.000,00
per semester
Program Studi D-III Teknik Per Mahasiswa 500.000.00

2Or3l2014
t. Program Studi D-llI Teknik Per Mahasiswa 500.000,00
u. Program Studi D-III Analisa Farmasi Per Mahasiswa 500.000,00

2Or3 /2OL4
v. Program
m
st?*\
*
$
%W
+x
t,/.1
yt4
FRESIDEN
R EIf UE]t.IK
Ih]D ONIS IA.
256
JENIS PENtrRIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
Program Studi D-III Analisa Farmasi Per Mahasiswa 500.000,00

w. Program Studi D-III Teknik Gigi untuk Per Mahasiswa 500.000,00

akademik 2OI3/201.4
Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa 800.000,00
per semester
v. Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 500.000,00

Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 500.000,00
per semester
aa. Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 500.000,00

sebelum tahun akademik 201.312074
bb. Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 500.000,00
per semester
cc. Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 500.000,00

dd. Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 500.000,00
per semester
ee. Program Studi D-III Akupunktur untuk Per Mahasiswa 500.000.00
akademik 2OI3l2Ol4
ff. Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa 500.000,00
per semester
go
bb. Program Studi D-IV Teknik Per Mahasiswa 100.000,00
2Or3 /2Or4
hh. Program
]tf SIDEN
RE[-ii: ] :!.( lhJ DONESt,A
-257 -
hh. Program Studi D-IV Teknik Per Mahasiswa 100.000,00

Program Studi D-IV Teknik Per Mahasiswa 100.000,00

akademik 2OI3l2OI4
JJ. Program Studi D-IV Teknik Per Mahasiswa 2 100.000,00
kk. Program Studi D-IV Fisioterapi untuk Per Mahasiswa 2 loo.ooo.oo

akademik 2OI3l2074
11. Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa 2.100.000,00
per semester
mm. Program Studi D-IV Keperawatal Per Mahasiswa 2.550.000,00

sebelum tahun akademik 2073l2Ol4
per semester
oo. Program Studi D-IV Kebidanan untuk Per Mahasiswa 3.300.000.00

akademik 2OL3/2074
pp. Program Studi D-IV Kebidanan Per Mahasiswa 3.600.ooo.oo
per semester
qq. Program Studi D-IV Kesehatan Per Mahasiswa 100.000,00

2Or3 /2Or4
rr. Program Studi D-lV Kesehatan Per Mahasiswa ) 100.000,00
SS. Program Studi D-IV Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 2 100.000.00

sebelum tahun akademik 2Ol3/2OI4
tt. Program
PR ESIDE N
REFUELIK INJDONESI,A
- 258
tt. Program Studi D-IV Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 2.400.000,00

per semester
uu. Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 100.000.00

w. Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 100.000,00
per semester
ww. Program Studi D-IV Gizi untuk Per Mahasiswa 100.000.00

akademik 2073l2OI4
xx. Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa 2.400.000.00
per semester
yy. Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa 100.000.00

zz. Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa 100.000,00
per semester
aaa. Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 100.000,00

bbb. Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 100.000,00

per semester
ccc. Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa 100.000.00

ddd. Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa 100.000,00
per semester
eee. Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 100.000.00

fff. Program
ITRISIDEN
REF]UBLIK INDONESIA
259
fff. Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 100.000,00

per semester
ggg. Program Studi D-III Unggulan Bertaraf Per Mahasiswa 2.850.000,00

2073 l2Or4
hhh. Program Studi D-III Unggulan Bertaraf Per Mahasiswa 2.B50.OOO.OO
4) Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas

Reguler dan Non Reguler (dikenakan seka-li
selama menjadi mahasiswa, dikenakan pada
saat registrasi mahasiswa baru)
a. Program Studi D-III Keperawatan Per mahasiswa 3.000.000,00
b. Program Studi D-III Kebidanan Per mahasiswa 3.000.000,00
c. Program Studi D-lll Analis Kesehatan Per mahasiswa 3.000.000,00
d. Program Studi D-III Farmasi Per mahasiswa 3.000.000,00
e. Program Studi D-III Kesehatan Per mahasiswa 3.000.000,00

Lingkungan
f. Program Studi D-III Gizi Per mahasiswa 3.000.000,00

o
b' Program Studi D-III Fisioterapi Per mahasiswa 3.000.000,00
h. Program Studi D-III Keperawatan Gigi Per mahasiswa 3.000.000,00
Program Studi D-III Teknik Per mahasiswa 3.000.000,00

J. Program Studi D-III Teknik Per mahasiswa 3.000.000,00

Elektromedik
k. Program Studi D-III Anaiisa Farmasi Per mahasiswa 3.000.000.00

dan Makanan
1. Program
PRESIDEN
REF]UHLIK !DONESIA
-260-
I
l. Program Studi D-III Teknik Gigi Per mahasiswa 3.000.000,00
m. Program Studi D-III Okupasi Terapi Per mahasiswa 3.000.000,00
n. Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per mahasiswa 3.000.000,00
o. Program Studi D-III Terapi Wicara Per mahasiswa 3.000.000,00
p. Program Studi D-III Akupunktur Per mahasiswa 3.000.000,00
q. Program Studi D-IV Teknik Per mahasiswa 4.000.000,00

Elektromedik
r. Program Studi D-IV Teknik Per mahasiswa 4.000.000,00

S. Program Studi D-IV Fisioterapi Per mahasiswa 4.000.000,00
t. Program Studi D-IV Keperawatan Per mahasiswa 4.000.000,00
u. Program Studi D-IV Kebidanan Per mahasiswa 4.000.000,00
V. Program Studi D-IV Kesehatan Per mahasiswa 4.000.000,00

Lingkungan
x. Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per mahasiswa 4.000.000,00
v. Program Studi D-IV Gizi Per mahasiswa 4.000.000,00
Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per mahasiswa 4.000.000,00
aa Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per mahasiswa 4.000.000,00
bb Program Studi D-IV Terapi Wicara Per mahasiswa 4.000.000,00
cc. Program
WPRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-26r-
cc. Program Studi D-IV Promosi Per mahasiswa 4.000.000,00

Kesehatan
dd. Program Studi D-III Unggulan bertaraf Per mahasiswa 4.000.000.00

Internasional
s) Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan Non

Reguler
a. Penerbitan ijin penelitian Per Orang per 50.000,00

Penelitian

Mahasiswa per Semester
C. Matrikulasi (D III dan D IV) Per Mahasiswa 500.000,00

per Paket
d. Legalisir ljazah Per lembar 1.000,00
e. Wisuda Per mahasiswa 650.000,00
f. Jasa Penggunaan Asrama yang terkait

(1) 2 s.d 4 orang per kamar Per Orang per 50.000,00

bulan
(2) s.d B orang per kamar Per Orang per 30.000,00
bulan
(3) lebih dari B orang per kamar Per Orang per 20.000,00
bulan
o
b. Jasa Penggunaan Ruang/Kelas yang Per B jam 100.000,00
h^ Jasa Penggunaan Aula yang terkait Per B jam 500.000,00

Iuran Keanggotaan Perpustakaan Per Mahasiswa 30.000,00

per tahun
j Jasa Penggunaan Internet Per Mahasiswa 30.000,00
per tahun
k. Jasa
FRESIDE NJ
REPUBLIK INDONESIA
-262-
k. Jasa Penggunaan laboratorium untuk Per orang per B 7.500,00

umum jam
1. Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Per mahasiswa 50.000,00
m. Pengenalan Program Studi Mahasiswa Per mahasiswa 300.000,00
(PPSM)
n. Jasa klinik kesehatan untuk umum Per orang per 20.000,00

kunjungan
o. Penggantian biaya cetak blanko ijazah Per mahasiswa 20.000,00
per lembar
p. Penatausahaan ijazah Per mahasiswa 20.000,00

q. Seragam mahasiswa dan atribut Per mahasiswa 1.500.000,00
per sekali bayar
r. Ujian Akhir Program (UAP)/ Uji Per mahasiswa 750.0O0,00

Kompetensi
Denda Keterlambatan pengembalian Per buku per 100,00

buku perpustakaan hari
Cuti akademik Per mahasiswa 300.000,00
per semester
u. Semester Pendek Per sks 300.000,00

V. Uang makan mahasiswa di asrama Per mahasiswa 450.000,00
per bulan
d) Regional IV
a. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPl) (lebih Per orang 125.000,00

dari 1 pilihan)
b. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPl) Per orang 100.000.00
(1 pilihan)
2) Sumbangan
PRESIDEN
REPUHLIK INDONESIA
263 -

(SPP) Kelas Reguler
a. Program Studi D III Keperawatan Per Mahasiswa 1.350.000,00

b. Program Studi D III Keperawatan
Per Mahasiswa
1.500.000,00
per semester
Program Studi D III Kebidanan untuk Per Mahasiswa 1.650.000,00

akademik 2OI3/2014
d. Program Studi D III Kebidanan
Per Mahasiswa
Program Studi D III Kesehatan Per Mahasiswa 1.050.000.00

2Or3 /2Or4
Program Studi D III Kesehatan Per Mahasiswa 200.000,00
o
b. Program Studi D III Gizi untuk Per Mahasiswa 050.000,00
akademik 2OI3l2OI4
h. Program Studi D III Gizi
Per Mahasiswa 200.000,00
per semester
Program Studi D III Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 1.050.000,00

J. Program Studi D III Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 200.000,00
per semester
k. Program Studi D III Farmasi untuk Per Mahasiswa 1.200.000.00

akademik 2OI3/2Of4
Program Studi D III Farmasi
Per Mahasiswa
1.380.000.00
per semester
m. Program
PRISIDEN
REIJUBI-IK INDONESIA
264 -
m. Program Studi D III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 200.000,00

sebelum tahun akademik 2OI3/2074
n. Program Studi D III Analis Kesehatan
Per Mahasiswa
o. Program Studi D III Teknik Gigi untuk Per Mahasiswa 500.000,00

akademik 2OI3/2OI4
p. Program Studi D III Teknik Gigi
Per Mahasiswa
per semester 650.000.00
q. Program Studi D IV Kebidanan untuk Per Mahasiswa 2.400.000,00

akademik 2073/2OI4
Program Studi D IV Kebidanan
Per Mahasiswa
2.760.OOO,OO
per semester
Program Studi D IV Kesehatan Per Mahasiswa 1.800.0o0,00

2Or3l2074
Program Studi D IV Kesehatan Per Mahasiswa 100.000,oo
tl. Program Studi D IV Gizi untuk Per Mahasiswa 800.000.00

akademik 2073/2OI4
Program Studi D IV Gizi
Per Mahasiswa
2 100.000,00
per semester
w. Program Studi D IV Keperawatan Per Mahasiswa 100.000.00

Program Studi D IV Keperawatan
Per Mahasiswa
per semester 2.400.000.00
y. Program
sSsn\
$
{g
+a#;&
$ llf,.f
ttl-t
PRISIDEN
REPUELIK II!DOI\fSI,A
265 -
v. Program Studi D IV Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 1.800.000,00

Program Studi D IV Keperawatan Gigi
Per Mahasiswa
aa. Program Studi D IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 800.000,00

bb. Program Studi D IV Analis Kesehatan
Per Mahasiswa

a. Program Studi D III Keperawatan Per Mahasiswa 2.160.000,00

sebelum tahun akademik 2013/2014
b. Program Studi D III Keperawatan
Per Mahasiswa
Program Studi D III Kebidanan untuk Per Mahasiswa 2.400.000,00

akademik 2013/2OI4
d. Program Studi D III Kebidanan
Per Mahasiswa
2.760.OOO,OO
per semester

2Or3/2014
o
t5' Program Studi D III Gizi untuk Per Mahasiswa 350.OOO.OO
akademik 2OI3/2014
h. Program
.:..ISIDEN
REITUi.L r,. INDONESIA
-266-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.JAK SATUAN TARIF (Rp)
h. Program Studi D III Gizi Per Mahasiswa 1.560.000,00

per semester
Program Studi D III Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 800.000,00

J. Program Studi D III Keperawatan Gigi
Per Mahasiswa
k. Program Studi D III Farmasi untuk Per Mahasiswa 800.000,00

akademik 2OI3/2014
Program Studi D III Farmasi
Per Mahasiswa
m. Program Studi D III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 800.000.00

n. Program Studi D III Analis Kesehatan
Per Mahasiswa
Program Studi D III Teknik Gigi untuk Per Mahasiswa 800.000.00

akademik 2OI3/2014
p, Program Studi D III Teknik Gigi
Per Mahasiswa
q. Program Studi D IV Kebidanan untuk Per Mahasiswa J 180.000,00

akademik 2OI3l2OI4
Program Studi D IV Kebidanan
Per Mahasiswa
3.600.000,00
per semester
Program Studi D IV Kesehatan Per Mahasiswa 2.550.000.00

2ors l2or4
t. Program
W trF{t N
RtrlfIJBLII !IfNCSIA.
-267 -
Program Studi D IV Kesehatan Per Mahasiswa 3.000.000,00

u. Program Studi D IV Gizi untuk Per Mahasiswa 2.550.000,00

akademik 2Of3/2074
Program Studi D IV Gizi
Per Mahasiswa
w. Program Studi D IV Keperawatan Per Mahasiswa 2.550.000.OO

Program Studi D IV Keperawatan
Per Mahasiswa
v. Program Studi D IV Keperawatan Gigi Per Mahasiswa 2.550.OOO.OO

Program Studi D IV Keperawatan Gigi
Per Mahasiswa
aa. Program Studi D IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 2.550.000.00

sebelum tahun akademik 2Ol3/2OI4
bb. Program Studi D IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa
4) Dana Pengembangan Pendidikan (DPP)

Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan
sekali selama menjadi mahasiswa,
dikenakan pada saat registrasi mahasiswa
baru)
a. Program Studi D III Keperawatan Per mahasiswa 4.500.000,00
b. Program Studi D III Kebidanan Per mahasiswa 4.500.000,00
c. Program Studi D III Kesehatan Per mahasiswa 4.500.000,00

Lingkungan
d. Program. . .
PRESIDE N
REF]IJHI-IK INNONfSIA
-268-
JENIS PENERIMAAN NtrGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
d. Program Studi D III Gizi Per mahasiswa 4.500.000,00
e. Program Studi D III Keperawatan Gigi Per mahasiswa 4.500.000,00
f. Program Studi D III Farmasi Per mahasiswa 4.500.000,00

o
hr' Program Studi D III Analis Kesehatan Per mahasiswa 4.500.000,00
h. Program Studi D III Teknik Gigi Per mahasiswa 4.500.000,00
i. Program Studi D IV Kebidanan Per mahasiswa 5.000.000,00
j. Program Studi D IV Kesehatan Per mahasiswa 5.000.000,00

Lingkungan
k. Program Studi D IV Gizi Per mahasiswa 5.000.000,00
L Program Studi D IV Keperawatan Per mahasiswa 5.000.000,00
m. Program Studi D IV Keperawatan Gigi Per mahasiswa 5.000.000,00
n. Program Studi D IV Analis Kesehatan Per mahasiswa 5.000.000,00
s) Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dal Non

Reguler
a. Penerbitan ijin penelitian Per Orang per 75.000,00

penelitian

Mahasiswa (JPKM) per semester
c. Matrikulasi (D III dan D ry) Per Mahasiswa 300.000,00

per paket
d. Legalisir ljazah Per lembar 1.000,00
e. Wisuda Per mahasiswa 500.000.00
f. Jasa
FRISIDEN
RfPIJBLIK IN]DONESIA
-269-
Jasa Penggunaan Asrama yang terkait

(1) 2 s.d 4 orang per kamar Per Orang per 100.000,00

bulan
(2) s.d B orang per kamar Per Orang per 60.000,00
bulan
(3) lebih dari B orang per kamar Per Orang per 30.000,00
bulan
6' Jasa penggunaan ruang/kelas yang Per 8 jam 125.000,00

h. Jasa penggunaan AULA yang terkait Per 8 jam 300.000,00
Iuran Keanggotaan Perpustakaan Per Mahasiswa 30.000,00

per tahun
J. Jasa penggunaan Internet Per Mahasiswa 30.000,00

per tahun
k. Jasa Penggunaan laboratorium untuk Per Orang per B 7.500,00

umum jam
t. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) Per mahasiswa 20.000,00
m. Pengenalan program Studi Mahasiswa Per mahasiswa 450.000,00
(PPSM)
n. Jasa Klinik Kesehatan untuk umum Per Orang per 15.000,00

kunjungan
o. Penggantian Biaya Cetak Blanko IjazaI-r Per Mahasiswa 7.500,00
per lembar
p. Ruma-h Bersalin
(1) Pemeriksaan Kesehatan Per Orang per 10.000,00

pemeriksaan
(2) Pertolongan persalinan Per Orang per 300.000.0o

tindakan
(3) Ante.
PR ESID E N
REPUELIK INDONESIA
-270-
(3) Ante Natal Care Per Orang per 15.000,00

tindakan
q. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
(1) Injeksi Per Oralg per 20.000,00

tindakan
(2) Oral Per Orang per 5.000,00

tindakan
r. Test Kesehatan mahasiswa baru Per mahasiswa 125.000,00
S. Praktek Kerja Lapangan (PKL) luar Per mahasiswa 4.000.000,00

Provinsi
t. Uang makan mahasiswa di asrama Per mahasiswa 450.000,00

per bulan
u. Ujian Akhir Program (UAP) uji Per mahasiswa 750.000,00

Kompetensi
V. Pen atau s a}:aan ij azal-t Per mahasiswa 20.000,00
w. Cuti Akademik Per mahasiswa 300.000,00

per semester
X, Semester Pendek Per sks 300.000,00
v. Denda keterlambatan pengembalian Per buku per 500,00

buku Perpustakaan hari
C. JASA PENGGUNAAN SARANA DAN PRASARANA

PADA PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
KESEHATAN /BALAI BESAR PELATIHAN
KESEHATAN/ BALAI PELATIHAN KESEHATAN
SEBAGAI PELAKSANAAN TUGAS DAN FUNGSI
1. Pusdiklat Aparatur
a) Peserta
s"{sd?
PRgSIDEN
REFUELIK II"lDONESI,A
277
a) Peserta yang berasal dari instansi

pemerintah di luar Kementerian Kesehatan
1) Penggunaan Asrama
a. Asrama Cemara Per orang perhar 100.000,00
b. Asrama Cemara Per orang per 110.000,00

hari
2) Penggunaan Ruang Soka (Kapasitas 20 Per 4 jam 75.000,00

Orang)
Tambahan Kelebihan Penggunaan Per jam 25.000,00
3) Penggunaan Ruang Kelas (Ruang Per B jam 250.000,00

Palem)
Tambahan kelebihan penggunaan Per jam 60.000,00
4) Penggunaan Ruang Pinus (Auditorium) Per 4 jam 750.000,00

Kapasitas 200 Orang
5) Penggunaan LCD Per 4 jam 200.000,00
6) Penggunaan Komputer Per 4 jam per 25.000,00

unit
Tambahan kelebihan penggunaan Per jamperunit 7.500,00
7) Penggunaan Kendaraan roda 4 (tidak Per 4 jam 200.000,00

termasuk BBM, supir, dan tol)
Tambahan kelebihan penggunaan Per jam 75.000.00
B) Penggunaan
S
W
ri$$^
PRESIDEN
RtrPUELIK INDONESIA
-272-
B) Penggunaan Kendaraan roda 6 atau Per 4 jam 600.000.00

lebih (tidak termasuk BBM, supir, dan
to1)
Tambahan kelebihan penggunaan Perjam 175.000,00
e) Pen ggunaan Assess ment C entre Per paket per 1.250.000,00

hari
b) Peserta yang berasai dari Swasta / Umum
1) Penggunaan Asrarna
a. Asrama Cemara 1 Per orang per 130.000,00

hari
b. Asrama Cemara2 Per orang per 140.000,00

hari
2) Penggunaan Ruang Soka 1, 2,3,4, Per 4 jam 100.000,00

(Kapasitas 20 Orang)
3) Penggunaan Ruang Kelas (Ruang Palem Per 8 jam 300.000,00

7,2, 3r 4, 5, 6,7)
4) Penggunaan Ruang Pinus (Auditorium) Per 4 jam 1.500.000,00

Kapasitas 200 orang
Tambahan kelebihan penggunaa-n Per jam 400.000,00
5) Penggunaan LCD Per 4 jam 300.000,00
6) Penggunaan Komputer Per 4 jam per 50.000.00

unit
Tambahan
PRESIDEN
REPIJBLIK INDONESIA
a-^
- ztJ -
Tambahan kelebihan penggunaa-rl Per jam per unit 15.000,00
7l Penggunaan Kendaraan roda 4 (tidak Per 4 jam 300.000,00

B) Penggunaan Kendaraan roda 6 atau Per 4 jam 700.000,00

lebih (tidak termasuk BBM, supir, dan
tol)
e) Penggunaan Assessment Center Per paket per 2.000.000.00

hari
2. Balai Besar Pelatihan Kesehatan Jakarta

1) Jasa Pelayanan Asrama Anggrek/ Per Orang per 75.000,00

Bugenvil / Cempaka hari
2\ Jasa Pelayanan Ruang Diskusi Per 4 jam 150.OOO,OO

(kapasitas 20 Orang)
3) Jasa Pelayanan Kelas kapasitas 40 Per B jam 250.000,00

orang
4) Jasa Pelayanan Auditorium kapasitas Per 4 jam 750.000,00

150 org
5) Jasa
PRf '. ,.N
REF]IJFLIK .. . )ONESIA
-274,
s) Jasa Penggunaan Komputer Per 4 jam per 25.000,00

unit
Tambahan kelebihan penggunaan Per jam per unit 7.500,00
6) Jasa Kendaraan Roda 4 (tidak Per 4 jarn 300.000,00

7) Jasa Penggunaan Laboratorium Per B jam 750.000,00

Kornputer
B) Jasa Penggunaan Laboratorium perilaku Per B jam 750.000,00

e) Jasa Penggunaan Laboratorium Per B jarn 750.000,00

Simulasi Yankes
b) Peserta yang berasal dari Swasta/ Umum
1) Jasa Pelayanan Asrama Anggrek/ Per orang per 150.000,00

Bugenvil/ Cempaka hari
2) Jasa Pelayanan Ruang Diskusi Per 4 jam 300.000,00
3) Jasa Pelayanan Kelas kapasitas 40 Per 4 jam 500.000,00

orang
4) Jasa Pelayanan Auditorium kapasitas Per 4 jam 1.500.000,00

150 org
5) Jasa Penggunaan Komputer Per 4 jam per 50.000.00

unit
Tambahan
$a$
$-@
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-275-
6) Jasa Kendaraan Roda 4 (tidak Per 4 jam 500.000,00

7) Jasa Penggunaan Laboratorium Per B jam 500.000,00

Komputer
B) .Jasa Penggunaan Laboratorium perilaku Per B jam 500.000,00
el Jasa Penggunaan Laboratorium Per B jam 500.000,00

Simulasi Yankes
Tambahan keiebihan penggunaan Per jam 200.000,00
c) Peserta yang berasal dari Mahasiswa
1) Jasa Pelayanan Asrama Anggrek / Per Orang per 50.000,00

Bugenvil / Cempaka hari
2) Jasa Pelayanan Ruang Diskusi Per 4 jam 100.000,00
3) Jasa Pelayanan Kelas kapasitas 40 org Per B jam 200.000,00
4) Jasa Pelayanan Auditorium kapasitas Per 4 jam 500.000,00

15O org
Tarnbahan kelebihan penggunaan Per jam 125.000,00
5) Jasa Penggunaan Komputer Per 4 jam per 25.000,00

unit
Tambahan kelebihan penggunaan Per jam per unit 5.OOO.OO
6) Jasa
W PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-276-
6) Jasa Kendaraan Roda 4 (tidak Per 4 jam 300.000,00

termasuk BBM. supir. dan tol)

7) Jasa Penggunaan Laboratorium Per 8 jam 500.000,00
Komputer

B) Jasa Penggunaan Laboratorium perilaku Per B jam 500.000,00
e) Jasa Penggunaan Laboratorium Per B jam 500.000,00

Simulasi Yankes
J. Balai Besar Pelatihan Kesehatan Ciloto

1) Jasa Pelayanan Asrama
a. Candra Husada/ Candra Buana Per Oralg per 50.ooo,o0

hari
b. Candra Dimuka/ Gd 3/ Per Orang per 100.000,00
Ch andrakir ana f C andra-loka hari
c. Cendrawasih (kapasitas 2 orang) Per kamar per 250.000,00
hari
2) Penggunaan Ruang Diskusi (kapasitas Per 4 jam 50.000,00
maks 20 Orang)
3) Jasa Pelayanan Kelas
a. Ruang Kelas kapasitas 30 orang Per B jam 125.000,00
b. Ruang
eaQ
$_
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-277 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARrF (Rp)
b. Ruang kelas kapasitas 40 orang Per 8 jam 200.000,00

Tambahan kelebihan penggunaalt Per jam 30.000.00
4) Jasa Pelayanan Chandra Utama (Candra
Ageung)
a. Kapasitas 200 orang Per 4 jam 400.000,00

b. Kapasitas 4OO orang Per 4 jam 750.000,00
s) Jasa Penggunaan LCD Per 4 jam 200.000,00

unit
7) Jasa Penggunaan Kendaraan roda4 Per 4 jam 100.000,00
(tidak termasuk BBM. supir. dan tol)

B) Jasa Penggunaan Kendaraan roda 6 Per 4 jam 400.000.00
atau lebih (tidak termasuk BBM. supir.
dan tol)
9) Jasa Penggunaan alat peraga Per 4 jam 300.000,00

laboratorium (PHC/Lab skill)
10) Jasa Penggunaan Laboratorium perilaku Per 4 jam 300.000,00

b) Peserta yang berasal dari Swasta/ Umum
1) Jasa
PRE SIDE N
REPUBLIK INDONESIA
-278-
1) Jasa sarana dan prasarana asrarna
a. Candra Husada/Candra Buana Per Orang per 100.000,00

hari
b. Candra Dimuka/Gd3 Per Orang per 125.000.00
hari
/ Chandrakir ana f Candraloka
c. Cendrawasih (Kapasitas 2 orang) Per kamar per 300.000,00

hari
2) Jasa Penggunaan Ruang Diskusi (maks Per 4 jarn 100.000,00
20 Orang)

3) Jasa sarana dan prasarana ruangan
kelas
a. Ruang Kelas kapasitas 30 orang Per B jam 150.000,00
b. Ruang kelas kapasitas 40 orang Per B jam 250.000,00
Tambahan kelebihan penggunaari Per jam 40.000.00
4) Jasa sarana dan prasarana ruangan

Chandra Utama (Candra Ageung)
a. Kapasitas 200 orang Per 4 jam 1.500.000,00
b. Kapasitas 400 orang Per 4 jam 2.000.000,00
Tarnbahan kelebihan penggunaan Per jam 75.OOO.OO
6) Jasa
PRESIDE N
REPUBLIK INDONESIA
-279-

unit
(tidak termasuk BBM, supir, dan tol)

B) Jasa Penggunaan Kendaraan roda 6 Per 4 jam 400.000,00
atau lebih (tidak termasuk BBM, supir,
dan tol)

Laboratorium (PHC/ Laboratorium skill)
c) Penyelenggaraan Praktik Belajar Lapangan

(PBL) Mahasiswa
1) MahasiswaKedokteran
a. Pembelajaran dengan peserta Per paket 10.500.000.o0

Maksimal 20 orang pembelajaran
b. Pembelqjaran dengan peserta Per paket 14.400.000.00

Maksimal 40 orang pembelajaran
2) Mahasiswa Program D3 Kesehatan Per paket 500.000.00

(Pembelajaran dengan peserta Maksimal pembelajaran
40 orang)
d) Digunakan untuk kegiatan diklat, rapat

dan sejenisnya pada hari sabtu /minggu
Jasa Sarana dan Prasana:
1) Candra Husada/ Candra Buana Per Orang per 100.000.0o I
hari
2) Candra
$W
'*g n
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2BO-
2) Candra Dimuka/ Gd Per Orang per 150.000,00

3/ Chandr akir anaI Candraloka hari
3) Cendrawasih (kapasitas 2 orang) Per kamar per 250.000,00
hari
4. Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar

1) Jasa Asrama
Anggrek / Melati / Asoka I Mawar I Per orang per 30.000,00

Seruni / Tulip hari
2) Jasa Ruang Diskusi Per 4 jam 75.000,00
3) JasaPelayanan Kelas/Laboratorium Per B jam 75.000,00
4) Jasa Pelayanan Auditorium (Kapasitas Per 4 jam 300.000,00

150 - 200 orang)

5) Jasa Penggunaan LCD Per 4 jam 200.000,00

unit
7) Jasa Penggunaan Kendaraan roda 4 Per 4 jam 200.000,00

Tambahan kelebihan penggunaan Per jam 50.oo0,oo

dan tol)
Tambahan
$@
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 28). -
9) Jasa Penggunaan Fitness Per 2 jam per 10.000,00

orang



12) Jasa Penggunaan Laboratorium Bahasa Per 4 jam 300.000,00
b) Peserta yang berasal dari Swasta / Umum
1) Jasa Asrama (Anggrek / Melati / Asoka Per Orang per 75.000,00

/ Mawar / Seruni / Tulip) hari
2) Jasa Ruang Diskusi Per 4 jarn 100.000,00
3) Jasa Pelayanan Kelas/Laboratorium Per B jam 100.000,00

150 - 200 orang)
6) Jasa Penggunaan Komputer Per 4 jam per 25.000.00

unit
Tambahan
W
PR ESID E N
REPUBLIK INDONESIA.
-282-
.IENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)

B) Jasa Penggunaan Kendaraan roda 6 Per 4 jam 300.000.00

dan tol)
Tarnbahan kelebihan penggunaan Per jam 75.OOO,OO
e) Jasa Penggunaan Fitness Per 2jam per 15.000,00

orang
lO) Jasa Penggunaan alat peraga Per 4 jam 500.000,00

L2) Jasa Penggunaan Laboratorium Bahasa Per 4 jam 500.000,00
l) Jasa Asrarna
Anggrek / Melati Asoka / Mawar Per Orang per 25.000,00

Seruni / Tulip hari
2l Jasa Ruang Diskusi Per 4 jam 30.000,00
3) Jasa Pelayanan Kelas/ Laboratorium Per B jam 30.000,00
Tambahan
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
283

150 - 200 orang)
Tambahan keiebihan penggunaan Per jam 50.000,00

unit


dan tol)
e) Jasa Penggunaan Fitness Per 2jam per 5.000,00

orang

12) Jasa Penggunaan Laboratorium Bahasa Per 4 jam 300.000,00
5. Balai
PRES IDE N
REPUBLIK INDONESIA
-284-
5. Balai Pelatihan Kesehatan Cikarang
a) Peserta yang berasal dari Pelajar dan

' Mahasiswa
1) Jasa Asrama
a. Asrama Anyelir/ Melati (4 - 6 Org Per Orang per 15.000,00

per kamar) hari
b. Asrama Bougenville (2 Org per Per Orang per 20.000,00
kamar) hari
c. Asrama Wrjaya Kusuma (2 Org per Per Orang per 20.000,00
kamar) hari
2) Jasa Ruang Diskusi < 20 Orang Per B jam 20.000,00
3) Jasa Pelayanan Kelas Per B jam 25.000,00
4) Jasa Pelayanan Auditorium Per 4 jam 75.000,00
5) Jasa Pelayanan Alat Lab Kesehatan Per B jam 100.000,00

lingkungan
b) Peserta yang berasal dari Instansi

Pemerintah di luar kementerian Kesehatan
1) Jasa Asrama
a. Asrama Anyeiir/ Melati (4 6 Org Per Orang per 30.000,00

per kamar) hari
kamar) hari
c. Asrama Wijaya Kusuma (2 Org per Per Orang per 50.000.00

kamar) hari
2) Jasa
PRES IDE N
REPUBLIK INDONESIA
-285-
2) Jasa Ruang Diskusi < 20 Orang Per 8 jam 50.oo0,oo


5) Jasa Pelayanan Alat Lab Kesling Per B jam 300.000,00

c) Peserta yang berasal dari Swasta / Umum
1) Jasa Asrama
a. Asrama Anyelir / Melati (4 - 6 Org Per Orang per 50.000,00

per kamar) hari
kamar) hari
c. Asrama Wijaya Kusuma (2 Orgper Per Orang per 75.000,00
kamar) hari
2) Jasa Ruang Diskusi < 20 Orang Per B jam 75.000,00
Tambahan kelebihan penggunaan Per jam 10,ooo,oo
5) Jasa Pelayanan Alat Lab Kesling Per B jam 500.000,00
d) Pelayanan
S IDE l.l
REF INTf ONESIA
-286-
2) Jasa. . .
s&$
g@
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-287 -
2) Jasa Ruang Diskusi Per 4 jam 20.000,00

:Matahari / Rafl esia/ Cendrawasih
Tambahan kelebihan penggunaan Per jam 500,00

a. Kelas: Mayang/Melati/Menur/ Per B jam 50.000,00

Mawar/Merpati (kapasitas 40 orang)

b. Kelas Jatayu (kapasitas 60 orang) Per B jam 75.000,00

4) .Jasa Pelayanan Auditorium :
a. Auditorium Anggrek (kapasitas Per 4 jam 150.000,00

200 orang)
b. Auditorium Garuda (kapasitas 250 Per 4 jam 600.000,00

orang)
c. Auditorium Garuda khusus untuk Per 4 jam 1.500.000,00

wisuda mahasiswa

s) Jasa Penggunaan alat peraga Per B jarn 250.000,00
Laboratorium PHC
6) Jasa Penggunaan alat peraga Per B jam 300.000,00

Laboratorium Skill

7) Jasa Penggunaan Laboratorium Perilaku Per 8 jam 250.000,00
Tambahan
FRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-288-

unit
Tambahan kelebihan penggunaa_rl Per jam per unit 7.500,00
1O) Jasa Penggunaan Kendaraan roda 6 Per 4 jam 200.000,00

b) Peserta yang berasal dari instansi
Pemerintah diluar Kementerian Kesehatan
1) Jasa Asrama
a. Asrama: Per oratrg per 40.000,00

hari
I
Cempaka/ D ahlia/ Kenan ga/ Wij aya

Kusuma (kapasitas 2-4 orang) I
b. Asrama: Lily/Sedap Malam Per Orang per

I
75.000,00
(kapasitas 2-4 orang) hari I
c. Asrama: Nusa Indah/trdelweise Per Orang per

I
75.000,00
(kapasitas 2-3 orang) hari I
d. Asrama: Kutilang (kapasitas 2 - 4 Per Orang per

i
i 75.000,00
orang) han
I
e. Asrama: Kenari (kapasitas 2 orang) e.. k"-", p", 400.000,00

hari I
2) Jasa Ruang Diskusi ; Per 4jam I
i
50.000,00
Matahari / Rafl esia/ Cendrawasih
Tambahan keiebihan penggunaax Perjam 15.OOO,OO
3) Jasa .
.IBAt?
g@'*e
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-289-
a. Menur/
Kelas : Mayang/ Melati/ Per B jam 150.000,00
Tambahan kelebihan penggunaarr Per jam 25.000,00
Kelas: Jatayu (kapasitas 60 orang) Per 8 jam 250.000,00
4) Jasa Pelayanan Auditorium
a. Auditorium Anggrek (kapasitas 200 Per 4 jam 400.000,00

orang)

i
b. Auditorium Garuda (kapasitas 250 Per 4 jam 75O.OOO,OO

orang) I
Tambahan kelebihan penggunaan Per jam 2OO.OOO,OO

I
s) Jasa Penggunaan alat peraga Per 8 jarn 3OO.OOO,OO I
Laboratorium PHC
Tambahan kelebihan penggunaan Perjam 50.OOO,OO

J
6) Jasa Penggunaan alat peraga Per B jam 350.OOO,OO

Laboratorium Skill
I
Tambahan kelebihan penggunaan Per jam 55.OOO,OO

I
t) Jasa Penggunaan Laboratorium Perilaku Per B jam 3OO.OOO,OO

I
Tambahan kelebihan penggunaan Perjam 50.OOO,OO I
B) Jasa
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
290 -
B) Jasa Penggunaan LCD Per 4 jam 200.000,00
e) Jasa Penggunaan Komputer Per 4 jarn per 25.000,00

unit

c) Peserta yang berasal dari Swasta / Umum
1) Jasa Asrarna
a. Asrama:Cernpaka/ DaI-/ria I Per Orang per 50.000.00

Kenanga/Wij aya Kusuma (kapasitas hari
2-4 orang\
Asrama: Llly / Sedap Malam Per Orang per 100.000,00

(kapasitas 2-4 orang) hari
Asrama: Nusa Indah/Edelweise Per Orang per 100.000,00

(kapasitas 2-3 orang) hari
Asrama: Kutilang (kapasitas 2 - 4 Per orang per 150.000,00

orang) hari
Asrama: Kenari (kapasitas 2 orang) Per kamar per 500.000,00

hari
2) Jasa Ruang Diskusi : Per 4 jarn 100.000,00

Matahari/ Rafl esia/ Cendrawasih
3) Jasa
PR ESIDE N
REPUBLIK INDONESIA
-297-
JENIS PENBRIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
a. Kelas: Mayang/Melati/Menur/ Per 8 jam 250.000,00

b. Kelas Jatayu (kapasitas 60 orang) Per B jam 300.000,00
4\ Jasa Pelayanan Auditorium
a. Auditorium Anggrek (kapasitas 200 Per 4 jam 600.000,00

orang)
b. Auditorium Garuda (kapasitas 250 Per 4 jam 1.500.000,00

orang)
c. Auditorium Anggrek (kapasitas 200 Per 4 jam 1.500.000.00

orang) khusus digunakan untuk
pesta (acara resepsi)
Tambahan kelebihan penggunaarr Per jam 400.000,00
d. Auditorium Garuda (kapasitas 250 Per 4 jam 2.500.000,00

orang). khusus digunakan untuk
pesta (acara resepsi)
s) Jasa Penggunaan alat peraga Per B jam 300.000,00

Laboratorium PHC
6) Jasa
stl(+
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-292-
6) Jasa Penggunaan alat peraga Per B jam 350.000,00

Laboratorium Skill
7) Jasa Penggunaan Laboratorium perilaku Per B jam 300.000,00
e) Jasa Penggunaan Komputer Per 4 jam per 25.000,00

unit
Tarnbahan kelebihan penggunaan Per jam per unit 7.500,00

(tidak termasuk BBM, supir, darr tol)
d) Penyelenggaraan Praktek Belaj ar Lapangal

(PBL) Mahasiswa
1) Jasa Praktek Belajar Lapangan (PBL)

mahasiswa Fakultas Kedokteran
a. Paket A: Pembelqjaran dengan Per Paket 10.400.000,00

peserta 20 orang pembelajaran
b. Tarnbahan Peserta (maksimal 10 Per orang 520.000,00

orang)
Paket B: Pembelajaran dengan Per Paket 14.450.000,00

peserta 35 orang pembelajaran
d. Tambahan Peserta (maksimal 5 Per orang 415.000,00

orang)
2) Jasa
&rR(?
$-@
'fj''icl
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-293-
2) Jasa praktek Belajar Lapangan (PBL) Per Paket 8.000.000,00

Mahasiswa Program D3 Kesehatan pembelajaran
(Pembelajaran dengan peserta 35 orang)
Tambahan Peserta (maksimal 5 orang) Per orang 230.000.00
7. Balai Pelatihan Kesehatan Batam
a) Peserta yang berasal dari Instansi

Pemerintah diluar Kementerian Kesehatan
a. Asrama Aceh (Lantai 2 Anambas, Per Orang per 75.000,00

Lantai 3 Karimun, Lantai 4 Natuna, hari
Lantai 5 Sambu, Lantai 6 Lingga)
b. Asrama Riau ( Lantai 5 Tambelan Per Orang per 75.000,00

Besar, Lantai 6 Tarempa, Lantai 7 hari
Tamiang)
C. Asrama Riau (Lantai B Serasa) Per Orang per 150.000,00

hari
2) Jasa Sarana dan prasarana Ruang Per 4 jarn 25.000,00

Diskusi (Kapasitas 10 orang)
Tambahan kelebihan penggunaan Per jam 5.OO0.OO
Ruang Kelas (kapasitas 30-40 Per B jam 100.000,00

orang)
b. Ruang kelas (kapasitas 50 orang) Per 8 jam i 50.000,00
4) Jasa
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-294-
a. Kapasitas sampai 150 orang Per 4 jam 100.000,00
b. Kapasitas 150 - 200 orang Per 4 jam 200.000,00
c. Kapasitas 2OO - 500 orang Per 4 jam 500.000,00
d. Kapasitas > 500 orang Per 4 jam 000.000,00
5) Jasa pemakaian LCD Per 4 jam 150.000,00
Tambahan kelebihan penggunaari Per jam 25.000,00
6) Jasa Pemakaian Komputer Per 4 jam per 10.000,00

unit

atau lebih (tidak termasuk BBM. supir.
dan tol)
B) Jasa Penggunaan alat peraga

laboratorium (Lab skill)
a. Ruang Simulasi Emergency Per paket 3.000.000.00

(Minimal 10 Orang) pelatihan
b. Ruang Simulasi Intensive Care Unit Per paket 500.000.00

c. Ruang
PRESID EN
REPUBLIK INDONESIA
-295-
c. Ruang Simulasi Bedah (Minimal 10 Per paket 3.500.000,00

Orang) pelatihan
d. Ruang Simulasi Pediatric Intensive Per paket 2.000.000,00

Care Unit (Minimal 10 Orang) pelatihan
e. Ruang Simulasi Pediatric (Minimal Per paket 2.000.000,00

1O Orang) pelatihan
Ruang Simulasi Maternity (Minimal Per paket 2.000.000,00

10 Orang) pelatihan
6. Ruang Simulasi Perawatan Dasar Per paket 2.000.000,00

(Minimal 1O ) Orang) pelatihan
h. Ruang Simulasi Baby Care Room Per paket 2.000.000,00

I. Ruang Simulasi Neonatal Intensive Per paket 3.000.000.00

J. Ruang Simulasi Geriatric (Minimal Per paket 000.000,00

10 Orang) pelatihan
k. Ruang Simulasi Isolasi (Minimal 10 Per paket 000.000,00

Orang) pelatihan
1. Ruang Simulasi Toilet Pasien Per paket 000.000,00

e) Jasa Penggunaan Lab perilaku Per 4 jam 300.000,00

(Kapasitas 15 orang)
Tambahan kelebihan penggunaan 75.000,00
l0) Jasa Penggunaan Lab Bahasa Per 4 jam 300.000,00

(Kapasitas 24 orang)
b) Peserta
stra
$,@
ryr!6p
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-296-
b) Peserta yang berasal dari Swasta/Umum
' 1) Jasa Pelayanan Asrama
a. Asrama Aceh (Lantai 2 Anambas. Per Orang per 100.000,00

Lantai 3 Karimun. Lantai 4 Natuna. hari
Lantai 5 Sambu. Lantai 6 Lingga)

Besar. Lantai 6 Tarempa. Lantai 7 hari
Tamiang)
c. Asrama Riau (Lantai B Serasa) Per Orang per 150.000,00

hari
2) Jasa sarana dan prasarana Ruang Per 4 jam 100.000,00

Diskusi (Kapasitas 10 Orang)
a. Ruang Kelas (kapasitas 30-40 orang) Per 8 jam 200.000,00
b. Ruang kelas (kapasitas 50 orang) Per 8 jarn 250.000,00
a. Kapasitas sampai 150 orang Per 4 jam 750.000,00
b. Kapasitas 150 - 200 orang Per 4 jam 1.000.000,00
c. Kapasitas
PRESIDE N
REPUBLIK INDONESIA
-297 -
c. Kapasitas 2OO - 500 orang Per 4 jam 1.500.000,00
Tambahan kelebihan penggunaalt Per jam 350.000,00
d. Kapasitas > 500 orang Per 4 jam 2.000.000,00
s) Jasa pemakaian LCD Per 4 jam 250.000,00
6) Jasa Pemakaian Komputer Per 4 jam per 15.000,00

unit
7) Jasa Penggunaan Kendaraan roda 6 Per 4 jam 200.000.00

dan tol)
8) Jaga Penggunaan alat peraga

a. Ruang Simulasi Emergency Per paket 4.000.000,00

b. Ruang Simulasi Intensive Care Unit Per paket 5.000.000,00

(Minimal 1O Orang) pelatihan
C. Ruang Simuiasi Bedah (Minimal 1O Per paket 5.000.000,00

Orang) pelatihan
d. Ruang Simulasi Pediatric Intensive Per paket 500.000.00

e. Ruang Simulasi Pediatric (Minimal Per paket 2.500.000.00

10 Orang) pelatihan
f. Ruang
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-298-
f. Ruang Simulasi Maternity (Minimal Per paket 2.500.000,00

O Orang) pelatihan
g. Ruang Simulasi Perawatan Dasar Per paket 2.500.000,00

h. Ruang Simulasi Baby Care Room Per paket 2.500.000,00

i. Ruang Simulasi Neonatal Intensive Per paket 4.000.000,00

j. Ruang Simulasi Geriatric (Minimal Per paket 500.000,00

10 Orang) pelatihan
k. Ruang Simulasi Isolasi (Minimal 1O Per paket 500.000,00

Orang) pelatihan
l. Ruang Simulasi Toilet Pasien Per paket 500.000,00

9) Jasa Penggunaan Lab perilaku Per 4 jam 500.000,00

10) Jasa Penggunaan Lab Bahasa Per 4 jam 500.000,00

Tambahan kelebihan penggunaan Perjam 125.000.00
a. Asrama Aceh (Lantai 2 Anambas, Per Orang per 25.000.00

Lantai 3 Karimun, Lantai 4 Natuna, hari
Lantai 5 Sambu, Lantai 6 Lingga)
b. Asrarna
$ff
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-299-

Besar, Lantai 6 Tarempa, Lantai 7 hari
Tamiang)
c. Asrama Riau (Lantai B Serasa) Per Orang per 50.000,00

hari
2) Jasa sarana dan prasarana Ruang Per 4 jam 50.000,00

Diskusi (Kapasitas 10 Orang)
a. Ruang Kelas (kapasitas 30-40 Per 8 jam 75.OO0,OO

orang)
Tambahan kelebihan penggunaan Per jzpm 10.000,00
b. Ruang kelas (kapasitas 50 orang) Per B jhm 100.000,00
Tambahan kelebihan penggunaan Per ja5n 15.000.00
a. Kapasitas sampai 150 orang Per 4 jhm 150.000,00
b. Kapasitas 150 - 200 orang Per 4 jhm 250.000,00
C. Kapasitas 2OO - 500 orang Per 4 jam 500.000,00
Tambahan kelebihan penggunaan Per iain 75.000,00

1
d. Kapasitas > 500 orang Per 4 jam 75O.OOO,OO

I
Tambahan
PRES ID E N
REPUBLIK INDONESIA
-300-
Tambahan kelebihan penggunaarl Perjam 100.000,00
s) Jasa pemakaian LCD Per 4 jam 100.000,00
6) .Jasa Pemakaian Komputer Per 4 jam per 10.000,00

unit
7) Jasa Penggunaan Kendaraan roda 6 Per 4 jalrn 200.000.00

dan tol)
Tambahan kelebihan penggunaan Per jam 75.OOO,OO
B) Jasa Penggunaan aiat peraga

a. Ruang Simulasi Emergency Per paket 200,000,00

b. Ruang Simulasi Intensive Care Unit Per paket 500.000,00

c. Ruang Simulasi Bedah (Minimal 1O Per paket 500.000,00

Orang) pelatihan
d. Ruang Simulasi Pediatric Intensive Per paket 750.000,00

e. Ruang Simulasi Pediatric (Minimal Per paket 750.000,00

1O Orang) pelatihan
f. Ruang Simulasi Maternity (Minimal Per paket 750.000,00

1O Orang) pelatihan
C
b. Ruang Simulasi Perawatan Dasar Per paket 500.000,00
h. Ruang
FRESIDE N
REPUBLIK INDONESIA
-301-
h. Ruang Simulasi Baby Care Room Per paket 750.000,00

i. Ruang Simulasi Neonatal lntensive Per paket 1.200.000,00

j. Ruang Simulasi Geriatric (Minimal Per paket 500.000,00

10 Orang) pelatihan
k. Ruang Simulasi Isolasi (Minimal 1O Per paket 500.000,00

Orang) pelatihan
l. Ruang Simulasi Toilet Pasien Per paket 500.000,00

9) Jasa Penggunaan Lab perilaku Per 4 jam 300.000,00

10) Jasa Penggunaan Lab Bahasa Per 4 jam 300.000,00

D. TARIF PELATIHAN DI PUSAT PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN KESEHATAN/ BALAI BESAR PELATIHAN
KESEHATAN/ BALAI PELATIHAN KESEHATAN
1. Pelatihan Fungsional/Manajemen (30 orang I

angkatan)
a) Pelatihan Fungsional/Manajemen 3 Hari (30 Per orang per l.400.000.00

JPL, @45 menit) Tanpa Praktek Kerja pelatihan
Lapangan
b) PelatihanFungsional/Manajemen 4 hari (4O Per orang per 1.550.000,00

JPL , @45 menit) Tanpa Praktek Kerja pelatihan
Lapangan
c) Pelatihan .
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESI,A
-302-
c) Pelatihan Fungsional/Manajemen 5 hari (50

JPL, @45 menit) :
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan Per orang per 1.750.000,00

pelatihan
2) Dengan Praktek Kerja Lapangan Per orang per 2.260.OOO.OO

pelatihan
d) PelatihanFungsional/Manajemen 6 hari (60

JPL, @45 menit) :
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan Per orang per 100.000,00

pelatihan
2) Dengan Praktek Kerja Lapangan Per orang per 2.450.000,00

pelatihan
e) PelatihanFungsional/Manajemen 7 lnari (7O

JPL, @45 menit) :
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan Per orang per 2.575.000.00

Pelatihan
2) Dengan Praktek Kerja Lapangan Per orang per 650.000,00

Pelatihan
PelatihanFungsionai/ Manaj emen t hari (e0

JPL, @45 menit) :

Pelatihan

Pelatihan
g) Pelatihan Fungsional/Manajemen 10 hari

(10O JPL, @45 menitl :

Pelatihan
2) Dengan
Ba(?
$*g
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-303-
2) Dengan Praktek Kerja Lapangan Per orang per 100.000,00

Pelatihan
2. Pelatihan Teknis Profesi (20 Orang / angkatan)
a) Pelatihan Teknis Profesi 5 hari (50 JpL, @45

menit) :
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan/ praktek Per orang per 3.425.000,00

simulasi / laboratorium kelas
Pelatihan
2) Dengan Praktek Kerja Lapangan f Per orang per 3.925.000,00
praktek simulasi/ laboratorium kelas
Pelatihan
b) Pelatihan Teknis Profesi 6 hari (60 JpL, @45

menit) :
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan Per orang per 600.000.00

Pelatihan
2) Dengan Praktek Kerja Lapangal Per orang per 350.000,00
Pelatihan
c) Pelatihan Teknis Profesi 7 hai (7O JPL, @45

menit) :
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan Per orang per 050.000,00

Pelatihan

Pelatihan
d) Pelatihan Teknis Profesi t hari (gO JPL, @45

menit) :

Pelatihan
Pelatihan
e) Pelatihan
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-304-
e) Pelatihan Teknis Profesi 10 hari (100 JPL,

@45 menit) :
Pelatihan
2) Dengan Praktek Kerja Lapangan Per orang per 5.750.000.00
Pelatihan
Pelatihan Teknis Profesi 12 hart (I2O JPL,
@45 menit) :
Pelatihan
Pelatihan
Pelatihan Teknis Profesi 14 lnari (140 JPL,
@45 menit) :
Pelatihan
2) Dengan Praktek Kerja Lapangan Per orang per 6.950.000.00
Pelatihan
h) Peiatihan Teknis Profesi 18 hari (180 JPL,
@45 menit) :

Pelatihan
Pelatihan
Pelatihan Teknis Profesi 19 hari (190 JPL,
@45 menit) :
Pelatihan
Pelatihan
3. Menu
F]R F- 5ID E I.J
R F:P UB L_ I t"( il'.,I D OhiI S I i\
-305-
JENrs PENERTMAA*
:
*uoail **a*i-* SATUAN TARIF (Rp)
3. Menu di Pusat Pendidikan dan pelatihan

Kesehatan /Balat Besar pelatihan
Kesehatan / B.alar Pelatihan Kesehatan
a) Menu sederhana Per orang per 120.000,00

had
b) Menu menengah Per orang per 160.000,00
hari
c) Menu utama Per orang per 200.o00,00
hari
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO
Salinan sesuai dengan aslinya

KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIA

Republik: Jenis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Republik: Jenis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRESIDEN

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)

SEKRtrTARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONtrSIA

A. PBNERBITAN SURAT TANDA REGISTRASI

1. Dokter/Dokter Gigi Per paket 300.000,00

4. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNI Per paket 300.000,00

5. Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Asing (WNA) Per paket 500.000,00

6. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNA Per paket 750.000.00

1. Surat Tanda Registrasi Per lembar 130.000,00

3. Kartu Tanda Registrasi Dokter Per kartu 25.000.00

C. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI ('BMER OF Per surat 3s0.000.00

II. DIREKTORAT JENDERAL BINA GIZI DAN KESEHATAN

A. BALAI KtrSEHATAN OLAH RAGA MASYARAKAT

1. Pendaftaran Per orang

a) Dokter umum dan 51 lainnya Per orang

b) Dokter spesialis atau 52, 53 lainnya Per orang 50.000,00

3. Konsultasi Kesehatan di lapangan/ di luar Per orang 30.000,00

4. Pemeriksaan fisik Per orang 20.000,00

5. Pemeriksaan Electro Kardio Grafi (EKG) Per orang 15.000.00

a) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan

1) Exercise /esf menggunakan tes iapangan Per orang 20.000,00

2) Exercise fesf menggunakan bangku Per orang 25.000,00

3) Exercise fesf menggunakan ergocycle Per orang 60.000,00

4) Exercise fesl menggunakan treadmill Per orang 200.000.00

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK TARIF (Rp)

1) Test conconi Per orang 60.000,00

2) Analisis gas pernapasan Per orang 100.000,00

c) Pemeriksaan komposisi tubuh

1) Body Mass Index (BMI) Per orang 5.000,00

2) Skinfold Calliper Per orang 10.000,00

3) Anthropometri Per orang 20.000,00

4) Electric Fat Analyzer Per orang 25.000,00

5) Total body fat Per orang 50.000,00

d) Pemeriksaan otot dan sendi

1) Kekuatan otot Per orang 5.000,00

2) Daya tahan otot Per orang 5.000,00

3) Kelenturan sendi Per orang 5.000,00

4) Daya ledak otot Per orang 5.000,00

e) Test Spirometri Per orang 20.000,00

Test kecepatan reaksi Per orang 12.000,00

g) Test koordinasr Per orang 12.000,00

h) Test kelincahan Per orang 12.000,00

test keropos tulang Per orang 15.000,00

7. Fisioterapi Per jam 20.000,00

1) Haemoglobin Per orang 10.000,00

2) Leukosit Per orang 8.000,00

s) Thrombosit Per orang 8.000,00

4) Eritrosit Per orang 8.000,00

s) Golongan darah Per orang 8.000,00

6) Clotting time Per orang 8.000,00

7) Bleeding time Per orang 7.000,00

1) Urine lengkap Per orang 12.000,00

2) Reduksi urine Per orang 5.000.00

1) Gula darah Per orang 20.000,00

2) Kreatinin Per orang 20.000,00

3) Ureum Per orang 20.000,00

4) SGOT Per orang 20.000,00

s) SGPT Per orang 20.000,00

6) Alkali fosfatase Per orang 18.000,00

7) Cholesterol total Per orang 20.000,00

8) HDL Per orang 20.000,00

9) LDL Per orang 20.000,00

lo) Trigliserida Per orang 20.000,00