FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

A. Data Umum
Nama : ……………………
Umur : …………………...
Alamat :……………………
Pendidikan :……………………
Keluarga yang dapat dihubungi : ………………… ..
Telp : ……………………
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
……………………………………………………………….................................................
.................................................................................................................................................
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………......
.................................................................................................................................................
Riwayat penggunaan obat-obatan : ………………………………………………………………

B. Pengklajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : …… cm Berat badan : …… Kg
 Temperatur : ………….0C Nadi : ….. (kuat/lemah;teratur/tidak)
 Tekanan darah : ………mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : ……..
 Kualitas :  normal dangkal cepat
 Batuk : ya  tidak, jelaskan : ……………………………………………...
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas : normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kanan bwh : normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri bwh : normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lainnya:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

3. Metabolik Integumen
  Kulit :
 Warna : normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya! ……………..
 Turgor :  normal,  menurun
 Lecet : tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………….
 Bengkak : tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………
 Bercak : tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………...
 Mulut :
 Gusi : normal,  putih, lecet, lainnya,…………………………….…
 Gigi : normal,  lainnya. sebutkan ! ……………………………………….
 Abdomen : ………………… peristaltik usus : ada,  tidak ada
 Lainnya:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

4. Persarafan sensori:
 Pupil : sama,  tidak sama. sebutkan ! …………………………………….
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri : ya,  tidak,
 Kanan : ya,  tidak
 Mata : jelas,  berair kabur
 Lainnya:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

5. Muskuloskeletal

 Range of Motion : penuh,  tidak. sebutkan ! .…………………………….

 Keseimbangan : stabil,  tidak stabil. sebutkan ! ………………………….
 Menggenggam
 Kanan : : kuat,  lemah
 Kiri : kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan : : kuat,  lemah
 Kiri : kuat,  lemah

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 2

  Lainnya:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
C. Pengkajian Fungsional
Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien ?
A. Kemandiran dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke toilet, berpakaian,
dan mandi

B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut

C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi tambahan

D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan SATU fungsi
tambahan

E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE TOILET

dan SATU fungsi tambahan

F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE TOILET ,

BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan

G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut

H. Lain-lain
Keterangan : Maandiri berarti tanpa pengawasan, pengawrahan dan bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

D. Kognitif dan Perseptual

 Status mental :
 Tingkat kesadaran : …………………………………………………………….
 Afasia : ……………………………………………………………
 Dimensia : ya,  tidak
 Orientasi : normal, bingung,  tidak ada respon
 Bicara : normal,  gagap,  afasia, bloking
 Bahasa yang digunakan : ………………………………………………………
 Kemampuan membaca : bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi : sesuai,  tidak. Sebutkan ! ………………………...

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 3

  Pendengaran : normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri, alat bantu
pendengaran,  tinitus
 Penglihatan : normal,  kacamata, lensa kontak,  terganggu kanan/kiri,  buta
kanan/kiri kabur kanan/kiri, lainnya. Sebutkan !
……………………………………………………………
 Vertigo : ya,  tidak
 Lainnya:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

 Pengkajian MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama pasien :
Tanggal wawancara :
Item Pertanyaan Keterangan Skor Nilai
Max
1 Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) siang /malam Orientasi 5
2 Sekarang kita berada dimana ? (nama panti) Orientasi 5
(kelurahan) (kecamatan) (kota) (provinsi)
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; Registrasi 3
almari, sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda.
Lansia mengulang ke 3 nama benda tersebut.
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
4 Hitunglah mundur dari serial 7 point dan berhenti Atensi dan 5
setelah lima hitungan atau disuruh mengeja terbalik kalkulasi
kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
5 Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan Mengingat 3
di atas. Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
6 Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam Bahasa 2
tangan (nilai 2). Jika jawaban benar
7 Ulangi kalimat berikut : “tanpa kalau, dan, atau, tetapi” Bahasa 1
8 Laksanakan 3 buah perintah ini:” Peganglah selembar Bahasa 3
kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkan di lantai!
9 Bacalah dan laksanakan perintah berikut : Bahasa 1
“Angkat tangan kiri anda! (nilai 1)
10 Tulislah sebuah kalimat : “Senyum sehat jiwa” (nilai 1) Bahasa 1
11 Tirulah gambar ini : Bahasa 1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 4

 Skor total 30
Catatan :
Skor kurang dari 24 berarti klien mengalami gangguan kognitif
Dilaksanakan dalam waktu 5 – 10 menit

E. Lingkungan

 Jenis lantai rumah : tanah,  tegel,  porselinlainnya. Sebutkan ! ……..

 Kondisi lantai : licin,  lembab,  kering lainnya. Sebutkan! …………
 Tangga rumah :
 Tidak ada
 Ada : aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan : cukup, kurang
 Tempat tidur : aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
 Alat dapur : berserakan,  tertata rapi
 WC :
 Tidak ada
 Ada : aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman (lantai licin, tidak ada
pegangan)
 Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih dan
tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
 Lain : .............................................................................................................

F. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
G. Konsep Diri
 Gambaran diri : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 Identitas Diri :…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 5

  Peran :…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
 Ideal Diri :…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………...
 Harga Diri :……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

G. Masalah Kesehatan Kronis

Keluhan kesehatan yang dirasakan klien dalam

Selalu Sering Jarang Tidak
NO waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-
(3) (2) (1) pernah (0)
fungsi.
A Fungsi penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
B Fungsi pendengaran
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging
C Fungsi paru (pernapasan)
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak nafas
8. Berdahak/sputum
D Fungsi Jantung jantung
9. berdebar-debar
10. Cepat lelah
11. Nyeri dada
E Fungsi pencernaan
12. Mual/muntah
13. Nyeri ulu hati
14. Makan dan minum banyak (berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan BAB (mencret/sembelit)
F Fungsi pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang atau tulang belakang
18. Nyeri persendian/bengkak
G Fungsi persarafan
19. Lumpuh/kelemahan pada kaki dan tangan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 6

 20. Kehilangan rasa
21. Gemetar/tremor
22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk
H Fungsi saluran perkemihan
23. Buang air kecil banyak
24. Sering BAK pada malam hari
25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih
(ngompol)
JUMLAH
Analisi hasil :
· Skor ≤ 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis
· Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang
· Skor ≥ 51 : masalah kesehatan kronis berat

H . GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda? Ya Tidak
2 Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ? Ya Tidak
3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan / jenuh? Ya Tidak
5 Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ? Ya Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau melakukan Ya Tidak
sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang Ya Tidak
lain?
11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini? Ya Tidak
12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini ? Ya Tidak
13 Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak
15 Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik dari Ya Tidak

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 7

 pada anda?

Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian diklasifikasikan dalam 4
kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 -8 kategori ringan, skor 9 – 11 kategori sedang
dan 12 – 15 kategori depresi berat.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 8

I. Pengkajian Posisi Dan Keseimbangan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 9

J.ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1

K. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 10

L. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN\NOC INTERVENSI/NIC

1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 11

M. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TGL DX. NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 12

 3

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 13

 FORMAT RESUME
Tanggal pengkajian :
Nama Pengkaji :
Ruang :
Waktu pengkajian :

A. Identitas

1. Identitas Klien
Nama :
Tanggal lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
BB :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Suku bangsa :

2. Pengkajian Fokus
a. Keluhan Utama
................................................................................................
b. Riwayat Kesehatan
................................................................................................
c. Pengkajian kebutuhan dasar manusia
1. Kebutuhan rasa aman
……………………………………………………………
2. Kebutuhan nutrisi
……………………………………………………………
3. Kebutuhan istirahat
 …………………………………………………………….
4. Kebutuhan personal higiene
……………………………………………………………
5. Kebutuhan eliminasi
……………………………………………………………
6. Aktivitas
……………………………………………………………
d. Px. Fisik (head toe toe) fokus
................................................................................................

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 15

 ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

 RENCANA KEPERAWATAN/CAPER

Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

Tgl / Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Jam

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 17

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
(STIKIM)

FORM PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Skort (0-100)
N Kriteria Mahasiswa ke Ket
o A B C D E F G H I J
1 Pengkajian (20%)
a. mengumpulkan data subjektif dan objektif
b. menuliskan data secara lengkap
c. melengkapi data klien dari status
d. mengumpulkan data penunjang
e. menganalisa data
2 Merumuskan diagnosa (25%)
a. membuat diagnosa sesuai data
b. memprioritaskan diagnosa

2 Perencanaan (20%)
a. merumuskan tujuan dan kriteria hasil
c. menguraikan rasional dari intervensi
d. Menyusun prioritas masalah
e. Menyusun rencana asuhan dalam format

3 Implementasi (25%)
a. Mengintegrasikan konsep keperawatan Medikal
Bedah
b. melakukan peran mandiri
c. melakukan peran kolaborasi
d. melakukan intervensi keperawatan
e. pendidikan kesehatan

4 Evaluasi SOAP (10%)

a. Perencanaan dalam bentuk catatan keperawatan
(SOAP)
b. Pencatatan pada kardeks
c. Modivikasi tindakan keperawatan
d. menerapkan aspek legal
Jumlah

Nama mahasiswa :
Jakarta, 2019
Pembimbing

( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 18

Keterangan :
80-100 A
68-79 B
56-67 C
45-55 D
0-44 E

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 19

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
(STIKIM)

FORM PENILAIAN KLIEN RESUME

Skort (1-4)
No Kriteria Mahasiswa ke Ket
A B C D E F G H I J
1 Pengkajian (20%)
a. mengumpulkan DS dan DO
b. berfokus pada permasalahan saat itu (here and
now)

2 Perumusan diagnosa (25%)

a. menganalisa data
b. merumuskan diagnosa keperawatan
c. memprioritaskan diagnosa keperawatan

3 Perencanaan (20%)
a. merumuskan tujuan dan kriteria hasil
b.menguraikan rasional dari intervensi
c. membuat rencana pulang dan perawatan di
rumah
3 Implementasi (25%)
a. menggunakan komunikasi teurapetik
b. Mengintegrasikan konsep keperawatan Gawat
Darurat
c. melakukan peran mandiri
d. melakukan peran kolaborasi
e. melakukan intervensi keperawatan
f. pendidikan kesehatan

4 Evaluasi SOAP (10%)

a. menuliskan evaluasi
a. menerapkan aspek legal
Jumlah

Nama mahasiswa :
Jakarta, 2019
Pembimbing
( )
Keterangan :
80-100 A
68-79 B
56-67 C
45-55 D
0-44 E

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 20

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
FORM PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK/SUPERVISI
Komponen Nama mahasiswa
A B C D E
Renpra (30%)
a. pengkajian
b. mampu menjelaskan gangguan pemenuhan kebutuhan
dasar dikaitkan dengan alur patofisiologi penyakit
c. mampu menetapkan diagnosa sesuai dengan prioritas
d. mampu mengidentifikasi sesuai dengan tindakan
keperawatan utama

Responsi renpra (20%)

a. mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan
patofisiologi yang terjadi
b. mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar
sesuai dengan kasus
c. mampu menjelaskan alasan prioritas maalah keperawatan
d. mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan mahasiawa (30%)

a. mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang
direncanakan
b. kelengkapan dan kerapihan persiapan prosedur
c. mampu melaksanakan tehnik prosedur dengan benar dan
sistematis
d. mampu mempertahankan teknik aseptik
e. mampu menunjukan kerapihan alat dan klien setelah
selesai prosedur
f. mampu menunjukan komunikasi yang efektif dengan klien
/keluarga
g. mampu memberikan penkes kepada klien dan keluarga
h. mampu memberikan lingkungan yang nyaman dan aman
i. mampu melaksanakan pencatatan intervensi yang
dilakukan pada kardek

Responsi tindakan keperawatan (20%)

1. mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi
2. mampu menjelaska hasil evaluasi dari tindakan
keperawatan yang di lakukan
3. mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri sendiri)
selama proses ujian dari awal sampai dengan akhir

Total nilai

Nama mahasiswa :
Jakarta, 2019

Penguji

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 21

Keterangan :
80-100 A
68-79 B
56-67 C
45-55 D
0-44 E

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 22

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
(STIKIM)

FORM PENILAIAN KINERJA PROFESIONALITAS INDIVIDU

NO Aspek Penilaian Keterangan

A B C D E Nilai
1 Interpersonal ( 20 % )
a. Komunikasi antar kolega ( teman )
b. Komunikasi antar kolega (petugas
kesehatan: perawat, dokter, ahli gizi,
dsb)
c. Melakukan operan dengan petugas
kesehatan (data, hasil tindakan,
evaluasi dan tindak lanjut)
2 Knowledge (30%)
a. Pengetahuan dalam mengkaji
b. Kemampuan dalam analisa masalah
c. Kemampuan mengkaitkan rencana
intervensi dengan masalah
d. Kemampuan analisa terhadap tindakan
e. Menggunakan konsep dan teori
3 Skill ( 30 % )
a. Kemampuan Komunikasi dengan klien
b. Keterampilan dalam perasat
(persiapan, pelaksanaan dan evaluasi)
c. Kemampuan menyampaikan data
verbal dan tertulis dengan formulasi
yang logis dan baik
4. Etika / legal ( 20%)
a. Disiplin
b. Etis
c. Melakukan pencatatan dan pelaporan
d. Bertanggung jawab dalam tindakan
e. Segera menyampaikan masalah yang
dihadapi saat ada kesulitas/kesalahan
Jumlah
Nama mahasiswa :
Jakarta, 2019

Pembimbing

Keterangan :
80-100 A
68-79 B
56-67 C
45-55 D
0-44 E

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 23

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
(STIKIM)

FORM PENILAIAN
TAK (TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK)
JUDUL/TOPIK TAK :
HARI /TANGGAL :
NAMA MAHASISWA :
1. .................................................. 2. ..................................................
3. .................................................. 4. ..................................................
5. .................................................. 6. ..................................................
Aspek yang dinilai Nilai Keterangan
No
1 2 3 4
A. PERENCANAAN (Tertulis dlm proposal)
1. Mengidentifikasi tujuan umum dan khusus
2. Pemilihan klien sesuai dengan judul/topik
3. Merencanakan waktu dengan baik
4. Pengaturan tempat (setting lingkungan)
5. Alat bantu dipersiapkan sesuai kebutuhan
6. Tahapan TAK diuraikan dengan baik dari fase persiapan sampai
terminasi
B. PELAKSANAAN
Fase Orientasi
7. Salam terapeutik dan perkenalan
8. Evaluasi/validasi
9. Kontrak: topik, tempat, waktu
10. Tujuan TAK dijelaskan dengan baik

Fase kerja
11. Langkah-langkah TAK dilaksanakan sesuai rencana
12. Memotivasi klien untuk berperan serta dalam kegiatan
13. Mengatasi masalah yang timbul dalam TAK
14. Menerima ide dari pasien/teman mahasiswa atau perawat

Fase terminasi
15. Evaluasi respon klien
16. Rencana Tindak lanjut
17. Kontrak yang akan datang

C. EVALUASI
18. Mengevaluasi keberhasilan pencapaian tujuan TAK (evaluasi
diri bersama pembimbing)
Jumlah Nilai

Nilai = Jumlah Nilai Jakarta, Oktober 2019

18

( ........................................................)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 24