QP-STD-07/F1

Hal : Permohonan Beasiswa

Kepada : Yth. Ketua

STIE Perbanas Surabaya
di-
SURABAYA.

Dengan hormat
Sehubungan dengan kesempatan bagi mahasiswa STIE Perbanas untuk memperoleh beasiswa ,
maka dengan ini saya mengajukan permohonan Beasiswa ……………………………………

Dibawah ini saya sampaikan data pribadi saya sebagai berikut :

1. Nama Mahasiswa : ___________________________________________________

2. NIM/ Program Studi : ________________/__________________________________

3. Tempat/ tanggal lahir : ____________________/______________________________

_
4. Alamat di Surabaya : ___________________________________________________
___________________________________________________

Tlp. _____________________HP. _______________________

5. Semester : __________IPK ________Jml SKS _____________________

6. Yang membiayai studi : __________________________________________________

7. Nama Ayah/ Ibu : ________________________ / ________________________

8. Pekerjaan Ayah/ Ibu : _______________________ / _________________________

9. Jabatan Ayah/ Ibu : ________________________ / ________________________

10. Penghasilan/ bulan (Ayah+Ibu) Rp. _________________

11.Jumlah Tanggungan (termasuk pemohon) : _______________

12. Alamat orang tua : __________________________________________________

Tlp. _____________________HP. _______________________

19.Nama UKM/HMJ/Sie : _______________________ Jabatan ____________________

20.Prestasi (bias ditambahkan di halaman terpisah)

No. Capaian dan Nama lomba/ Kompetisi Tingkat : Institusi/ Kota/ Wilayah/
Nasional/ Internasional *)

*) Isikan yang sesuai

Demikian permohonan Beasiswa ini saya ajukan, atas kebijaksanaan yang diberikan
diucapkan terima kasih..

Surabaya,…………………………
Mengetahui Dosen Wali Pemohon Beasiswa

(______________________) (________________________)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Alamat Tinggal :
No. Telepon/ HP :

Email :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya :

1. Tidak sedang menerima beasiswa/ bantuan biaya pendidikan lain dari sumber APBN/ APBD
2. Tidak pernah melanggar peraturan tata tertib dan menerima Sanksi

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu syarat usulan
permohonan Beasiswa PPA tahun …………

Surabaya,…………….
Mengetahui, Pemohon,
Pimpinan STIE Perbanas Surabaya
Materai 6000

Dr.Sasongko Budisusetyo, M.Si. (………………….)

Wakil Ketua Bidang Kemahasiswaan & Kerjasama NIM

 SURAT PERNYATAAN
TERLIBAT DALAM ORGANISASI KEMAHASISWAAN (ORMAWA)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Alamat Tinggal :
No. Telepon/ HP :

Email :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya terlibat dan berperan aktif dalam kegiatan
Organisasi Kemahasiswaan (Ormawa) :

Nama Ormawa (UKM/ UPKM/ SIE) Jabatan Pengurus/ Anggota

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu syarat usulan
permohonan Beasiswa PPA tahun …………

Surabaya,…………….
Mengetahui, Pemohon,
Pengurus (UKM/ UPKM/ SIE)

Nama Pengurus (………………….)

Jabatan NIM