RM: 13t

DISCHARGE PLANNING CHECKLIST Nama pasien : ..........

No. Rekam Medis : ...........
Tanggal lahir : ..........

Dokter : ........................................ Tanggal masuk : .............................

KEGIATAN CATATAN
AKTIVITAS
 Jenis aktivitas yang boleh dilakukan

 Prosedur

 Alat bantu yang dapat digunakan

EDUKASI KESEHATAN
 Jadwal kontrol

 Pemeriksaan laboratorium lanjutan

 Pengertian dan pemahaman akan efek samping

obat

 Obat-obatan alternatif

 Pencegahan terhadap kekambuhan

PERAWATAN DI RUMAH
 Kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan

 Pengobatan yang dapat dilakukan di rumah

sebelum ke rumah sakit

 Perawatan Diri( Mandi ,BAB,BAK)

 Pemberian Makan melalui NGT

 Perawatan Dower kateter

 Perawatan Luka

 Home Care

 Lain-lain:………………………..
 DIET
 Anjuran pola makan

 Batasan makanan

KEBUTUHAN SPIRITUAL DAN PSIKOLOGIS

 Konsultasi spiritual

 Pengakuan dosa

 Petugas kedukaan

 Pengendalian amarah

 Kegiatan keagamaan

RINCIAN PEMULANGAN
 Tanggal pemulangan

 Pendamping

 Transportasi yang digunakan

 Keadaan umum saat pemulangan

DAFTAR OBAT-OBATAN
NAMA
INDIKASI DOSIS CARA MINUM WAKTU MINUM
OBAT

JADWAL KONTROL DOKTER

PERJANJIAN &
PEMERIKSAAN TANGGAL NOMOR TELEPON

Instruksi RENCANA PEMULANGAN PASIEN ini telah dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga.
Telah dibaca dan mengerti :
__________________________
( Nama jelas pasien / keluarga )

__________________________
( Nama jelas perawat )