PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

RSUD dr.R.GOETENG TAROENADIBRATA

Jl. Tentara Pelajar No. 22  (0281) 891016 , 896645 Fax. 893279
Email: rsudpurbalingga@yahoo.com, web : rsud.purbalingga.go.id
Purbalingga – 53319

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

NOMOR : 066 / 113 / 2017

TENTANG
PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

DIREKTUR RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan yang optimal dan meningkatkan
keselamatan pasien perlu ditetapkan Penugasan Klinis beserta dengan Rincian
Kewenangan Klinis;
b. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut huruf a di atas, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga;
Mengingat : 1. Undang — undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang — undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang — undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2013
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
5. Permenkes No. 755 /MENKES/PER/IV/ 2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di
Lingkungan Departemen kesehatan;
7. Keputusan Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan Nomor : HK.
02.04/1/2.790/2011 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.
8. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga No. 14 Tahun 2010 tentang Organisasi
dan Tenaga Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Purbalingga;
9. Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 23 Tahun 2011 tentang Penjabaran, Uraian
Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Goeteng
Taroenadibrata Purbalingga;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER DI RSUD dr.R.GOETENG
TAROENADIBRATA PURBALINGGA
KESATU : Dokter yang tersebut dibawah ini:
Nama : dr. NOVRA WIDAYANTI, Sp.THT-KL
NIP : 19741128 201004 2 002
Pangkat/ Gol Ruang : Penata / III C
Keahlian : Dokter Spesialis THT-KL
Pendidikan : Dokter Spesialis THT-KL
KEDUA : Dokter sebagaimana klausal kesatu, diberikan Penugasan Klinis dengan Rincian
Kewenangan Klinis di RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga;

KETIGA : Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan untuk
melaksanakan kegiatan profesi Dokter di RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir;

KEEMPAT : Penugasan Klinis ini berlaku untuk jangka waktu 2 tahun dan tidak akan melebihi
masa berlaku STR yang bersangkutan;

KELIMA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Sub
Komite Kredensial Komite Medis;

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada Tangga1 : 10 Januari 2017

DIREKTUR RSUD dr. R. GOETENG

TAROENADIBRATA PURBALINGGA

dr. Nonot Mulyono, M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19620909 198803 1 011
Tembusan Kepada Yth:
1. Ketua Komite Medis.
2. Ketua Komite Keperawatan.
3. Ketua Komite Tenaga Kesehatan lainnya.
4. Kabag TU dan Kabid Pelayanan.
5. Kepala Instalasi Rawat inap.
6. Arsip.
_________________________
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD
dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA
NOMOR : 066 / 133 / 2017
TANGGAL : 10 Januari 2017

LAMPIRAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. NOVRA WIDAYANTI, Sp.THT-KL
TUGAS DI INSTALASI RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP (SMF THT-KL)
(Sesuai Standar Pelayanan Perhimpunan Dokter Spesialis THT-KL Indonesia, 2012)

Tidak
No KEWENANGAN KLINIS Dilakukan
Dilakukan

1 Mampu menerima dan melakukan penanganan lanjut

terhadap pasien rujukan dari sarana kesehatan primer
2 Mampu melakukan pemeriksaan THT umum :
melakukan anamnesis, pemeriksaan THT-KL dengan
lampu kepala, menganalisa kesehatan THT-KL,
menentukan diagnosis dan merencanakan
penatalaksanaan yang sesuai.

3 Mampu melaksanakan pemeriksaan otologi dan

neurootologi, audiometri nada murni, timpanometri,
pemeriksaan keseimbangan, pemeriksaan dengan lensa
frenzel, pemeriksaan fungsi saraf fasialis, pemeriksaan
pendenganran pada anak, pemeriksaan gangguan bicara
dan deteksi penyakit TT akibat kerja
4 Mampu melaksanakan pemeriksaan rinologi dan alergi :
nasoendoskopi dan uji kulit alergi
5 Mampu melaksanakan pemeriksaan laring faring :
laringoskopi langsung, telelaring
6 Mampu melaksanakan pemeriksaan onkologi,
nasofaringoskopi, biopsi tumor THT-KL
7 Mampu melakukan tindakan otologi seperti irigasi
serumen, benda asing telinga, insisi abses retroaurikuler,
biopsi tumor telinga
8 Mampu melakukan tindakan rinologi : ekstraksi benda
asing hidung, pungsi dan irigasi sinus maksila, insisi
abses septum, septoplasti, polipektomi,
turbinektomi/plasti, bedah sinus endoskopi fungsional
9 Mampu melakukan tindakan laring faring : trakeostomi,
benda asing laring faring, insisi abses peritonsil,
tonsiloadenoidektomi dan insisi abses leher dalam
10 Mampu melakukan biopsi tumor THT-KL
11 Mampu melakukan tindakan plastik rekonstruksi fraktur
os nasal, ekstirpasi fistula pre aurikuler

12 Merujuk kasus THT-KL ke pelayanan THT-KL tertier

yang tidak dapat ditangani karena keterbatasan SDM dan
sarana

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada Tangga1 : 10 Januari 2017

DIREKTUR RSUD dr. R. GOETENG

TAROENADIBRATA PURBALINGGA

dr. Nonot Mulyono, M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19620909 198803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

RSUD dr.R.GOETENG TAROENADIBRATA

Jl. Tentara Pelajar No. 22  (0281) 891016 , 896645 Fax. 893279
Email: rsudpurbalingga@yahoo.com, web : rsud.purbalingga.go.id – 53319

Nomor : 066/114/2017 Purbalingga, 22 Desember 2016

Lamp : - Kepada Yth :

Hal : Kredensialing Dokter Ketua Komite Medis

RSUD dr.R.Goeteng

Taroenadibrata Purbalingga

di Purbalingga

Dengan Hormat kami sampaikan bahwa terkait dengan standar Akreditasi Rumah sakit maka
diperlukan adanya kredensialing bagi dokter/dokter gigi.

Sehubungan dengan hal tersebut maka dimohon komite medis untuk mengadakan kredensialing
bagi dokter/ dokter gigi tersebut dibawah ini :

1. Nama : dr. Tutie Ferika Utami, Sp.THTKL

Kualifikasi : Spesialis THTKL

2. Nama :dr. Novra Widayanti, SpTHTKL

Kualifikasi :Spesialis THTKL

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas dokter yang bersangkutan.
Adapu mengenai hasil pelaksanaan kredensialing agar disampaikan kepada Direktur melalui
kabag Tata Usaha.
Atas kerjasama yang baik disampaikan terima kasih

DIREKTUR RSUD dr. R. GOETENG

TAROENADIBRATA PURBALINGGA

dr. Nonot Mulyono, M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19620909 198803 1 011
 LAMPIRAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Tutie Ferika Utami, Sp.THT-KL
dr. NOVRA WIDAYANTI, Sp.THT-KL
TUGAS DI INSTALASI RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP (SMF THT-KL)
(Sesuai Standar Pelayanan Perhimpunan Dokter Spesialis THT-KL Indonesia, 2012)

Tidak
No KEWENANGAN KLINIS Dilakukan
Dilakukan

1 Mampu menerima dan melakukan penanganan lanjut

terhadap pasien rujukan dari sarana kesehatan primer
2 Mampu melakukan pemeriksaan THT umum :
melakukan anamnesis, pemeriksaan THT-KL dengan
lampu kepala, menganalisa kesehatan THT-KL,
menentukan diagnosis dan merencanakan
penatalaksanaan yang sesuai.

3 Mampu melaksanakan pemeriksaan otologi dan

neurootologi, audiometri nada murni, timpanometri,
pemeriksaan keseimbangan, pemeriksaan dengan lensa
frenzel, pemeriksaan fungsi saraf fasialis, pemeriksaan
pendenganran pada anak, pemeriksaan gangguan bicara
dan deteksi penyakit TT akibat kerja
4 Mampu melaksanakan pemeriksaan rinologi dan alergi :
nasoendoskopi dan uji kulit alergi
5 Mampu melaksanakan pemeriksaan laring faring :
laringoskopi langsung, telelaring
6 Mampu melaksanakan pemeriksaan onkologi,
nasofaringoskopi, biopsi tumor THT-KL
7 Mampu melakukan tindakan otologi seperti irigasi
serumen, benda asing telinga, insisi abses retroaurikuler,
biopsi tumor telinga

8 Mampu melakukan tindakan rinologi : ekstraksi benda

asing hidung, pungsi dan irigasi sinus maksila, insisi
abses septum, septoplasti, polipektomi,
turbinektomi/plasti, bedah sinus endoskopi fungsional
9 Mampu melakukan tindakan laring faring : trakeostomi,
benda asing laring faring, insisi abses peritonsil,
tonsiloadenoidektomi dan insisi abses leher dalam
10 Mampu melakukan biopsi tumor THT-KL
11 Mampu melakukan tindakan plastik rekonstruksi fraktur
os nasal, ekstirpasi fistula pre aurikuler

12 Merujuk kasus THT-KL ke pelayanan THT-KL tertier

yang tidak dapat ditangani karena keterbatasan SDM dan
sarana
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KOMITE MEDIK
RSUD dr.R.GOETENG TAROENADIBRATA
Jl. Tentara Pelajar No. 22  (0281) 891016 , 896645 Fax. 893279
Email: rsudpurbalingga@yahoo.com, web : rsud.purbalingga.go.id – 53319

Nomor : 066/114/2017 Purbalingga, 2 Januari 2017

Lamp : - Kepada Yth :

Hal : Rincian Kewenangan Klinis Direktur RSUD dr.R.Goeteng

Taroenadibrata Purbalingga

di Purbalingga

Dengan Hormat,

Sesuai dengan UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Peraturan Menteri Kesehatan No
: 755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik Di Rumah Sakit, maka Sub
Komite Kredensial Komite Medik RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga setelah melakukan
pengecekan, memutuskan mengesahkan Rincian Kewenangan Klinis dokter yang tersebut dibawah ini :

Nama : dr. Novra Widayanti, Sp.THT-KL

Tugas di : Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap (SMF THT-KL)

Sebagai tindak lanjutnya dimohon Direktur RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga
mengesahkan dan menerbitkan Surat Keputusan Kewenangan Klinis atas nama dokter tersebut diatas.
Perincian Kewenangan Klinis terlampir bersama surat ini.

Atas kerjasama dan perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Ketua Komite Medis

RSUD dr.R.Goeteng Taroenadibrata Sekretaris,

Purbalingga

dr. Kusno Wibowo, Sp.B dr. T. Krisna Wibowo, M.Kes

Pembina Utama Madya Pembina Utama Madya

 LAMPIRAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. NOVRA WIDAYANTI, Sp.THT-KL
TUGAS DI INSTALASI RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP (SMF THT-KL)
(Sesuai Standar Pelayanan Perhimpunan Dokter Spesialis THT-KL Indonesia, 2012)

Tidak
No KEWENANGAN KLINIS Dilakukan
Dilakukan

1 Mampu menerima dan melakukan penanganan lanjut

terhadap pasien rujukan dari sarana kesehatan primer
2 Mampu melakukan pemeriksaan THT umum :
melakukan anamnesis, pemeriksaan THT-KL dengan
lampu kepala, menganalisa kesehatan THT-KL,
menentukan diagnosis dan merencanakan
penatalaksanaan yang sesuai.

3 Mampu melaksanakan pemeriksaan otologi dan

neurootologi, audiometri nada murni, timpanometri,
pemeriksaan keseimbangan, pemeriksaan dengan lensa
frenzel, pemeriksaan fungsi saraf fasialis, pemeriksaan
pendenganran pada anak, pemeriksaan gangguan bicara
dan deteksi penyakit TT akibat kerja
4 Mampu melaksanakan pemeriksaan rinologi dan alergi :
nasoendoskopi dan uji kulit alergi
5 Mampu melaksanakan pemeriksaan laring faring :
laringoskopi langsung, telelaring
6 Mampu melaksanakan pemeriksaan onkologi,
nasofaringoskopi, biopsi tumor THT-KL
7 Mampu melakukan tindakan otologi seperti irigasi
serumen, benda asing telinga, insisi abses retroaurikuler,
biopsi tumor telinga

8 Mampu melakukan tindakan rinologi : ekstraksi benda

asing hidung, pungsi dan irigasi sinus maksila, insisi
abses septum, septoplasti, polipektomi,
turbinektomi/plasti, bedah sinus endoskopi fungsional
9 Mampu melakukan tindakan laring faring : trakeostomi,
benda asing laring faring, insisi abses peritonsil,
tonsiloadenoidektomi dan insisi abses leher dalam
10 Mampu melakukan biopsi tumor THT-KL
11 Mampu melakukan tindakan plastik rekonstruksi fraktur
os nasal, ekstirpasi fistula pre aurikuler
12 Merujuk kasus THT-KL ke pelayanan THT-KL tertier
yang tidak dapat ditangani karena keterbatasan SDM dan
sarana

PENGESAHAN

Nama & Jabatan Tanggal Tanda-

tangan

Dibuat dr Tjahja Krisna Wibowo, M.Kes 10 Januari 2017

oleh (Ketua Sub Komite Kredensial)

dr Kusno Wibowo, Sp.B 10 Januari 2017

Disetujui (Ketua Komite Medis)

oleh

dr. Tutie Ferika Utami, Sp.THT-KL 10 Januari 2017

(Mitra Bestari)