YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Kelompok 1

NIM :

Tgl/ Jam : 02 Oktober 2019 Tanggal MRS : Tgl 01 Oktober 2019

Ruangan : ICU Diagnosis Medis : Infark Miokard Akut (IMA)
Nama/Inisial : Tn. L No.RM : 246810
Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/ Bangsa : Bali, Indonesia
IDENTITAS

Umur : 50 tahun Status Perkawinan : Menikah

Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn. S
Pendidikan : SMA Hubungan : Anak
Pekerjaan : Wirausaha Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Br. Sasih No.145 Alamat : Br. Sasih No. 145, Batubulan
Batubulan
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS:

Klien menyeruh nyeri dada

Keluhan utama saat pengkajian:

Klien mengatakan masih merasa nyeri di dada

Riwayat penyakit saat ini:

Tiga jam sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 01 Oktober 2019, klien mengeluh
nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dirasakan setelah melakukan pekerjaan. Nyeri yang
dirasakan semakin lama semakin berat, rasanya seperti panas mulai dari atas diafragma
kemudian menjalar sampai ke punggung atas. Selain itu, dada terasa seseg/ampeg, dan
badan lemas. Kemudian keluarga membawa klien ke RS Ganesha dan diterima di IGD.
Di IGD mendapat terapi berupa infus Ringer Laktat 20 tetes per menit, oksigen 2-3 liter
per menit, serta pemeriksaan EKG didapatkan ST elevasi di lead II, III, aVf (V1-V6).
kemudian dokter menyarankan agar klien di rawat di HCU selama kurang lebih 7 hari
karena didignosis Infark Miokard Akut. Kondisi klien masih composmentis.
Riwayat Allergi:
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan.

Riwayat Pengobatan:
Klien mengakatan saat di IGD diberikan terapi infus, oksigen, dan pemeriksaan jantung.
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan sebelumnya tidak pernah
mengalami penyakit seperti ini. Klien tidak memiliki kebiasaan merokok tetapi klien
suka makanan yang mengandung minyak. Klien juga mengatakan dikeluarganya tidak
ada yang menderita penyakit yang sama seperti klien, tidak ada yang menderita penyakit
keturunan.
 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
RR : .26 x/mnt
Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal  Dalam
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
BREATHING

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
 Tidak
Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak
ada
 Vesikuler  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 3 lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT
Mask  Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada

Drainase :
Trakeostomi :  Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
keterangan: … …
Masalah Keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif
 Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 84 x/mnt
Irama Jantung : ST elevasi dan Q patologis pada lead II, III, AvF, (V1-V6), AvL.
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 36,50C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
BLOOD

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
JVP:
CVP:
Suara jantung: S1 S2 tunggal regular, tidak ada suara tambahan
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: Ringer Laktat 20 tpm
Keterangan: … …
Masalah Keperawatan: Penurunan Curah Jantung
 Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain: tidak ada
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
BRAIN

Tidur malam : + 6jam Tidur siang : + 2 jam

Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada

P : Nyeri dada
Q : Hilang timbul
R : Di dada kiri
S : Skala nyeri 5
T : Setiap saat
Keterangan: … …
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut
Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
BLADDER

Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada

Frekuensi BAK : - sehari Warna: kuning Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: 200 cc
Keterangan: … …
Masalah Keperawatan:
 Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 165 cm BB : 68 kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan : Frekuensi 3 x/hr Jumlah : ½ porsi yang diberikan di RS
Minum : Frekuensi +1,5 botol air mineral besar/hr Jumlah : 1500 cc/hr
NGT: -
BOWEL

Abdomen :  Distensi  Supel  tidak ada distensi

Bising usus: +
BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : 1x/hr Konsistensi: lembek Warna: coklat darah (+/-)/lendir(+/-)
Stoma: -
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:
 Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
(Muskuloskletal & Integumen) BONE

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Keterangan:
Warna dasar luka: ... ...
0; Mandiri
Kedalaman : ... ...
1; Alat bantu

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3  4 2; Dibantu orang lain

Makan/minum :0 1 2 3  4 3; Dibantu orang lain dan
Mandi :0 1 2 3 4
Toileting :0 1 2 3 4
Berpakaian :0 1 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4
Berpindah :0 1 2 3 4
Ambulasi :0 1 2 3 4
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
I : klien tampak meringis, bentuk normocepal, persebaran rambut merata, rambut
berwarna hitam berisi uban, kulit kepala bersih, pergerakan bola mata simtres, bentuk
mata simetris, tidak ada perubahan warna kulit pada wajah.
P: tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak ada nyeri tekan pada sinus, konjungtiva
ananemis, skela anikterik

Leher :
I: bentuk normal, warna kulit sawo matang
P: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada deviasi trakhea

Dada :
I: bentuk dada simetris, tidak ada jejas, pergerakan dada simetris
A: suara jantung S1 S2 tunggal reguler, suara paru vesikuler.
HEAD TO TOE

P: suara perkusi paru sonor, suara perkusi jantung dullness

Pal: taktil premitus +, ictus cordis teraba kuat di ICS V

Abdomen dan Pinggang :

I: bentuk simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada jejas, tidak ada perubahan warna
kulit, tidak ada kelainan bentuk tulang belakang
A: bising usus positif
P: suara timpani
P: tidak ada distensi abdomen, tidak ada ditensi kandung kemih

Pelvis dan Perineum :

Tidak ada kelainan pada daerah pelvis dan penis, tidak ada hemoroid

Ekstremitas :
I: bentuk simetris, dapat bergerak dengan normal, kulit sawo matang, tidak ada
perubahan warna kulit.
Pal: CRT < 2 detik, akral hangat, turgor kulit elastis, tidak ada edema, tidak ada krepitasi
 Masalah Keperawatan:
Klien mengatakan tidak menganut kepercayaan apapun yang menentang mengenai
PsikoSosialKultural

kesehatan, klien tidak ada masalah dengan hubungan pada keluarga ataupun lingkungan
sekitar klien, klien beragama hindu, tidak ada budaya yang khusus diikuti pasien.

Pemeriksaan Penunjang
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi

Selasa, EKG ST elevasi dan Q

01 Oktober patologis pada lead
2019 II, III, AvF, (V1-
18.00 Wita V6), AvL.

Selasa, Darah Lengkap HB: 16 g/Dl 12,2-18,0 Normal

01 Oktober g/dL
2019 Eritrosit: 5,50 4,0-6,1 Normal
18.00 Wita juta/mm3 juta/mm3
HT: 46,9% 37,7-53,7% Normal
Leukosit 12,1 4,6-10,2 Tinggi
ribu/mm3 ribu/mm3
Trombosit 328 150-450 Normal
ribu/mm3 ribu/mm3
Limfosit 22,1 % 19-48% Normal

Metabolism GDS: 145 mg/dL <200 mg/dL Normal

Kolesterol total 179 <220 mg/dL Nomal
mg/dL
HDL 30 mg/dL 35-55 Rendah
mg/dL
LDL 202 mg/dL 50-172 Tinggi
mg/dL
Trigliserida 132 <150 mg/dL Rendah
mg/dL
SGOT 52 u/L <37 u/L Tinggi
SGPT 65 u/L <42 u/L Tinggi
Ureum 30,2 mg/dL 30,2 mg/dL Normal
CK-MB 20 u/L <24 u/L Rendah
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………................................................

Terapi

Hari/Tgl/Jam Jenis Dosis Rute Fungsi Efek Samping

terapi

Selasa, 01 RL 500 cc 20 tpm @8jam Parenteral Untuk Nyeri dada, detak

Oktober 2019 (makro) membantu jantung abnormal,
18.00 Wita memenuhi penurunan tekanan
kebutuhan darah, kesulitan
cairan klien bernafas, batuk,
gatal-gatal, sakit
kepala.
Inviclot 1 flesh @ 24 jam Parenteral Antigoagulan Muntah darah,
keringat berlebih,
sakit kepala,
demam tinggi
menggigil, susah
bernafas
Ceftriaxone 1 gr @ 24 jam Parenteral Antibiotik Bengkak, nyeri,
kemerahan, sakit
perut, mual atau
muntah, sakit
perut, lidah sakit
atau bengkak,
berkeringat
Aspilet 160 mg @ 24 jam Oral Antiplatelet Sesak nafas,
demam, sakit
 kepala, mual dan
muntah, kejang,
akit pinggang,
kram otot dan
tremor, tangan,
kaki atau bibir
mati rasa, ruam
kulit, bengkak
pada wajah
Clopidogrel 75 mg @ 24 jam Oral Antiplatelet Mimisan, nyeri
perut, konstipasi,
diare, gangguan
pencernaan, lebam
dan perdarahan
bawah kulit
Furosemide 1 ampuls @ 24 Oral Deuretik Pusing, vertigo,
jam mual dan muntah,
penglihatan
buram, diare,
konstipasi
Isosorbide 5 mg @ 8 jam Oral Melebarkan Pusing, sakit
dinitrat spasme kepala, mual, kulit
pembuluh kemerahan,
darah muncul ruam,
coroner kejang, berdebar-
debar, gangguan
kesadaran
Simvastin 20 mg @24 jam Oral Menurunkan Bersin-bersin,
kadar pilek, sakit
kolesterol tenggorokan,
mual, sembelit
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn. L Dx. Medis : Infark Miokard Akut

Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan

1 DS: Pembuluh coroner Penurunan Curah

Pasien mengeluh nyeri dada
DO:
Irama Jantung : ST elevasi dan
Q patologis pada lead II, III,
AvF, (V1-V6), AvL
TD: 130/90 mmHg
N: 86 x/menit
Pasien tampak sesak
menjadi sempit Jantung berhubungan
dengan kontraktilitas
Suplai O2 berkurang ke ditandai dengan
jaringan miokard pasien mengeluh
nyeri dada, irama
Iskemia jaringa miokard Jantung ST elevasi
dan Q patologis pada
Nekrosis jaringan lead II, III, AvF, (V1-
miokard V6), AvL, TD:
130/90 mmHg, N: 86
Kontraksi miokad x/menit, Pasien
menurun tampak sesak

Daya pompa jantung

menurun

Penurunan CO

2 DS: Pembuluh coroner Pola Nafas Tidak

Pasien mengeluh nyeri dada menjadi sempit Efektif berhubungan
dengan penurunan
DO: Suplai O2 berkurang ke Cardiac Output
RR: 26 x/menit jaringan miokard ditandai dengan RR:
Kedalaman nafas dangkal 26 x/menit,
Tampak sesak nafas Iskemia jaringa miokard Kedalaman nafas
 Terpasang oksigen 3 liter dangkal, Tampak
Nekrosis jaringan sesak nafas,
miokard Terpasang oksigen 3
liter
Kontraksi miokad
menurun

Daya pompa jantung

menurun

Penurunan CO

Alaran darah menurun

(asuhan O2 menurun)

Sesak nafas
3 DS: Nekrosis jaringan Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri di dada miokard berhubungan dengan
P : Nyeri dada agen injuri biologis
Q : Hilang timbul Kebutuhan o2 jantung (iskemia jaringan
meningkat sekunder terhadap
R : Di dada kiri
sumbatan arteri
S : Skala nyeri 5
Cedera sel seluler coroner) ditandai
T : Setiap saat
dengan klien
Pengluaran zat CKMB mengeluh nyeri di
DO: dan LDH dada kiri, nyeri
Tampak meiringis, hilang timbul, skala
TD: 130/90 mmHg Merangsang respon nyeri nyeri 5, nyeri terasa
N: 86 x/menit dan mengaktifkan setiap saat
RR: 26 x/menit pengeluaran zat
bradikikin, serotonin,
histamine
Merangsang thalamus
(respon nyeri)

Nyeri dada
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : TN. L Umur/Jk : 50 Tahun No. RM : 246810

Dx. Medis : ... TGL : ...

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah 1) Gambaran 1. Evaluasi nyeri 1. Melihat
dilakukan EKG dada (seperti, karakteristik
tindakan normal intensitas, lokasi, nyeri yang
keperawatan 2) Tekanan radiasi, durasi dan dialami klien,
3x24 jam darah presipitasi dan sehingga akan
diharapkan dalam faktor yang mempengaruhi
penurunan curah rentang memberatkan. tindakan
jantung klien normal keperawatan dan
dapat teratasi 100/60- diagnosa yang
2. Dokumentasikan
130/99 akan ditegakkan.
adanya disritmia 2. Dokumentasi
mmHg
jantung. ditujukan sebagai
3) Nadi dalam
bukti tertulis
rentang
dalam tindakan
normal 60-
keperawatan
100x/meni
tentang kondisi
4) Pasien
dan tindakan
tidak 3. Catat tanda dan
yang telah
mengalami gejala yang
diberikan kepada
nyeri dada mengarah pada
klien.
penurunan kardiak
3. Penurunan
output.
kardiak output
akan sangat
berpengaruh
terhadap sistemik
tubuh, mencatat
4. Monitor status itu berguna dalam
respirasi untuk memberikan
 gejala gagal pengarahan
jantung. dalam melakukan
tindakan
keperawatan.
4. Status respirasi
5. Intruksikan kepada
yang buruk bisa
klien tentang
saja disebabkan
pentingnya
oleh edema paru
menginformasikan
dan ini erat
jika terdapat
kaitannya dengan
ketidaknyamanan
terjadinya gagal
pada dada.
jantung.
6. Kaji toleransi
5. Perawat atau
pasien terhadap
tenaga medis bisa
aktivitas terhadap
memberikan
perubahan: nafas
penanganan dan
pendek, nyeri,
pengobatan yang
palpitasi, pusing.
tepat.

6. Untuk melihat
keterbatasan klien
7. Auskultasi bunyi
yang diakibatkan
nafas: bunyi
penyakit yang
tambahan dan
diderita klien, dan
bunyi jantung:
dapat ditegakkan
murmur.
grade dari suatu
gangguan klien.
7. S4 umum
terdengar pada
pasien hipertensi
berat karena
adanya hipertrofi
atrium. Adanya
8. Pertahankan posisi
krakel, mengi
tirah baring pada
dapat
posisi yang
mengindikasikan
nyaman selama
kongesti paru
 episode akut. sekunder
terhadap
9. Berikan oksigen
terjadinya atau
tambahan dengan
gagal jantung
kanula
kronik.
nasal/masker dan
8. Dengan posisi
obat sesuai indikasi
tirah baring
(kolaborasi).
diharapkan
ekspansi dada
klien lebih
optimal.
9. Meningkatkan
sediaan oksigen
untuk kebutuhan
miokard untuk
10. Berikan periode
melawan efek
istirahat dalam
hipoksia/iskemia.
melakukan
Banyak obat
aktivitas
dapat digunakan
keperawatan.
untuk
meningkatkan
volume
sekuncup,
memperbaiki
11. Pantau dan catat
kontraktilitas
efek terapeutik
danm enurunkan
/efek samping
kongesti.
selama pemberian 10. Klien bisa saja
kalsium antagonis, mengalami sesak
beta bloker dan mendadak karena
nitrat. aktivitas yang
dilakukan,
aktivitas ini bisa
memberat sesak
napas klien
termasuk
 aktivitas ketika
dilakukan
tindakan
keperawatan
11. Karena efek
samping yang
ditimbulkan bisa
saja
membahayakan
klien.

2 Setelah 1) RR dalam 1. Monitor 1. Monitor

dilakukan rentang kecepatan, ritme, keadekuatan
tindakan normal 12- kedalaman dan pernapasan
keperawatan 20 x/menit usaha klien saat
selama 3 x 24 2) Kedalaman bernafas 2. Melihat apakah
jam diharapkan nafas 2. Catat ada obstruksi di
pola nafas tidak norma pergerakan dada, salah satu
efektif klien 3) Tidak simetris atau tidak, bronkus atau
tidak efektif tampak menggunakan otot adanya gangguan
sesak nafas bantu pernafasan pada ventilasi
4) Tidak 3. Mengetahui
terpasang 3. Monitor suara adanya sumbatan
oksigen nafas seperti pada jalan napas
wheezing, ronkhi. 4. Untuk
4. Posisikan klien memaksimalkan
semi fowler. potensial
ventilasi.

5. Memonitor
5. Auskultasi suara kepatenan jalan
nafas, catat hasil napas.
penurunan daerah
 ventilasi atau tidak
adanya suara
adventif. 6. Meningkatkan
6. Lanjutkan ventilasi dan
dalam pemberian asupan oksigen
oksigen terapi.

3 Setelah 1) Tampak 1. Kaji nyeri 1. Untuk

dilakukan rileks termasuk lokasi, mengetahui
tindakan 2) TD dalam karakteristik, tingkat nyeri
keperawatan 3 x rentang durasi, frekuensi, klien.
24 jam normal kualitas, intensitas
diharapkan nyeri 100/60 nyeri dan faktor
2. Untuk
akut klien dapat -130/99 presipitasi.
mengetahui
terkontrol mmHg 2. Observasi reaksi
tingkat
3) Nadi dalam ketidaknyaman
ketidaknyamanan
rentang secara nonverbal.
dirasakan oleh
normal 60-
klien.
100 x/menit
3. Untuk
4) RR dalam
mengalihkan
rentang 3. Gunakan
perhatian klien
normal 12- strategi
dari rasa nyeri.
20 x/menit komunikasi
5) Skla nyeri 3 terapeutik untuk
dalam mengungkapkan
4. Untuk
rentang pengalaman nyeri
mengetahui
WBC dan penerimaan
apakah nyeri
klien terhadap
yang dirasakan
respon nyeri.
klien berpengaruh
4. Tentukan
terhadap yang
pengaruh
lainnya.
pengalaman nyeri
5. Untuk
terhadap kualitas
 hidup (nafsu mengurangi
makan, tidur, tingkat
aktivitas, mood, ketidaknyamanan
hubungan sosial). yang dirasakan
klien.
5. Control
lingkungan yang 6. Agar klien
dapat mampu
mempengaruhi menggunakan
respon teknik
ketidaknyamanan nonfarmakologi
klien (suhu dalam
ruangan, cahaya memanagement
dan suara). nyeri yang
6. Ajarkan cara dirasakan.
7. Pemberian
penggunaan terapi
analgetik dapat
non farmakologi
mengurangi rasa
(distraksi, guide
nyeri pasien.
imagery, relaksasi
napas dalam).

7. Delegatif
pemberian
analgetik.
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn. L Dx. Medis : IMA

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.
1 Rabu, 02 1 Mengevaluasi nyeri DS: Pasien mengeluh
Oktober dada (seperti, nyeri dada
2019 intensitas, lokasi, DO: pasien tampak
14.00 radiasi, durasi dan meringis kesakitan.
presipitasi dan faktor
yang memberatkan.

Mendokumentasikan
2 14.10 1 DS: -
adanya disritmia
DO: Irama Jantung : ST
jantung.
elevasi dan Q patologis
pada lead II, III, AvF,
(V1-V6), AvL
TD: 130/90 mmHg
Mengintruksikan N: 86 x/menit
kepada klien tentang Pasien tampak sesak
pentingnya
3 14.20 1 menginformasikan DS: pasien mengatakan
jika terdapat paham tentang apa yang
ketidaknyamanan diintruksikan
pada dada. DO: pasien tampak
kooperatif
Mempertahankan
posisi tirah baring
pada posisi yang
nyaman selama
4 14.25 1 episode akut. DS: pasien mengatakan
nyaman
Memonitor DO: pasien tampak
kecepatan, ritme, rileks
kedalaman dan usaha
klien saat bernafas
5 14.40 2 DS: pasien mengatakan
sesak
DO: RR: 26 x/menit
Kedalaman nafas
dangkal
Mencatat pergerakan Tampak sesak nafas
dada, simetris atau Terpasang oksigen 3
tidak, menggunakan liter
otot bantu pernafasan
6 14.50 2 DS:-
DO: pergerakan dada
Memonitor suara simetris, tidak
nafas seperti menggunakan otot bantu
wheezing, ronkhi. pernafasan.

7 15.00 2 Memposisikan klien DS:-

semi fowler. DO: suara nafas
vasikuler

8 15.10 2 DS: pasien mengatakan

lebih nyaman
DO: pasien tampak
Mengkaji nyeri rileks.
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
9 15.20 3 intensitas nyeri dan DS: pasien mengeluh
faktor presipitasi. nyeri di dada kiri , nyeri
dirasakan hilang timbul,
Menggunakan skala nyeri 5
strategi komunikasi DO: pasien tampak
terapeutik untuk meringis kesakitan
mengungkapkan
10 15.30 3 pengalaman nyeri DS: pasien mengeluh
dan penerimaan klien Nyeri di bagian dada.
terhadap respon DO: pasien tampak
nyeri. meringis kesakitan

Mengajarkan cara
penggunaan terapi
non farmakologi
(distraksi, guide
11 16.00 3 imagery, relaksasi DS: pasien mengatakan
napas dalam). mampu mengikuti yang
diintruksikan oleh
Mengevaluasi nyeri
perawat.
dada (seperti,
DO: pasien tampak
intensitas, lokasi,
kooperatif.
radiasi, durasi dan
12
presipitasi dan faktor
Kamis, 1
yang memberatkan.
03 DS: Pasien mengeluh
Oktober nyeri dada
2019 DO: pasien tampak
Mendokumentasikan
08.00 meringis kesakitan.
adanya disritmia
jantung.
13 08.10 1 DS: -
Mengintruksikan
DO: Irama Jantung : ST
kepada klien tentang
elevasi dan Q patologis
pentingnya
pada lead II, III, AvF,
menginformasikan
(V1-V6), AvL
jika terdapat
TD: 130/90 mmHg
ketidaknyamanan
N: 86 x/menit
pada dada.
Pasien tampak sesak
Mempertahankan
14 08.20 1 posisi tirah baring DS: pasien mengatakan
pada posisi yang paham tentang apa yang
nyaman selama diintruksikan
episode akut. DO: pasien tampak
kooperatif
Memonitor
kecepatan, ritme,
kedalaman dan usaha
klien saat bernafas
15 08.30 1 DS: pasien mengatakan
nyaman
DO: pasien tampak
rileks

Mencatat pergerakan
16 08.40 2 DS: pasien mengatakan
dada, simetris atau
sesak
tidak, menggunakan
DO: RR: 26 x/menit
otot bantu pernafasan
Kedalaman nafas
dangkal
Tampak sesak nafas
Memonitor suara
Terpasang oksigen 3
nafas seperti
liter
wheezing, ronkhi.
17 09.00 2 DS:-
Memposisikan klien DO: pergerakan dada
semi fowler. simetris, tidak
menggunakan otot bantu
pernafasan.

18 09.10 2 Mengkaji nyeri DS:-

termasuk lokasi, DO: suara nafas
karakteristik, durasi, vasikuler
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan
19 09.20 2 faktor presipitasi. DS: pasien mengatakan
lebih nyaman
Menggunakan DO: pasien tampak
strategi komunikasi rileks.
terapeutik untuk
20 09.30 3 mengungkapkan DS: pasien mengeluh
pengalaman nyeri nyeri di dada kiri , nyeri
dan penerimaan klien dirasakan hilang timbul,
terhadap respon skala nyeri 5
nyeri. DO: pasien tampak
meringis kesakitan
Mengajarkan cara
21 09.40 3 penggunaan terapi DS: pasien mengeluh
non farmakologi Nyeri di bagian dada.
(distraksi, guide DO: pasien tampak
imagery, relaksasi meringis kesakitan
napas dalam).

Mengevaluasi nyeri
dada (seperti,
intensitas, lokasi,
radiasi, durasi dan
22 09.50 3 presipitasi dan faktor DS: pasien mengatakan
yang memberatkan. mampu mengikuti yang
Mendokumentasikan
diintruksikan oleh
adanya disritmia
perawat.
jantung.
DO: pasien tampak
kooperatif.

23 Jumat, 1 DS: Pasien mengeluh

04 nyeri dada
Mengintruksikan
Oktober DO: pasien tampak
kepada klien tentang
2019 meringis kesakitan.
pentingnya
08.00
menginformasikan
jika terdapat
08.10 1 DS: -
ketidaknyamanan
DO: Irama Jantung : ST
pada dada.
elevasi dan Q patologis
pada lead II, III, AvF,
Mempertahankan (V1-V6), AvL
posisi tirah baring TD: 130/70 mmHg
pada posisi yang N: 86 x/menit
nyaman selama Pasien tampak sesak
episode akut.
08.20 1 DS: pasien mengatakan
Memonitor
paham tentang apa yang
kecepatan, ritme,
diintruksikan
kedalaman dan usaha
DO: pasien tampak
klien saat bernafas
kooperatif
08.30 1 Mencatat pergerakan DS: pasien mengatakan
dada, simetris atau nyaman
tidak, menggunakan DO: pasien tampak
otot bantu pernafasan rileks

08.40 2 Memonitor suara DS: pasien mengatakan

nafas seperti sesak sudah berkurang
wheezing, ronkhi. DO: RR: 20 x/menit
Kedalaman nafas
Memposisikan klien normal
semi fowler. Sudah tidak tamapk
sesak nafas
Terpasang oksigen 2
liter

09.00 2 Mengkaji nyeri DS:-

termasuk lokasi, DO: pergerakan dada
karakteristik, durasi, simetris, tidak
frekuensi, kualitas, menggunakan otot bantu
intensitas nyeri dan pernafasan.
faktor presipitasi.
09.10 2 DS:-
Menggunakan DO: suara nafas
strategi komunikasi vasikuler
terapeutik untuk
09.20 2 mengungkapkan DS: pasien mengatakan
pengalaman nyeri lebih nyaman
dan penerimaan klien DO: pasien tampak
terhadap respon rileks.
nyeri.
09.40 3 Mengajarkan cara DS: pasien mengeluh
penggunaan terapi nyeri di dada kiri, nyeri
non farmakologi dirasakan hilang timbul,
(distraksi, guide skala nyeri 4
imagery, relaksasi DO: pasien tampak
napas dalam). meringis

09.50 3 DS: pasien mengeluh

Nyeri di bagian dada.
DO: pasien tampak
meringis.

10.00 3 DS: pasien mengatakan

mampu mengikuti yang
diintruksikan oleh
perawat.
DO: pasien tampak
kooperatif.
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : TN. L Dx. Medis: IMA TGL: 04 September 2019

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Penurunan Curah Jantung S: klien menatakan masih merasa nyeri di dadanya

berhubungan dengan
kontraktilitas ditandai
O: Gambaran EKG ST elevasi dan Q patologis
dengan pasien mengeluh
pada lead II, III, AvF, (V1-V6), AvL, tekanan
nyeri dada, irama Jantung ST
130/70 mmHg Nadi 86 x/menit, pasien masih
elevasi dan Q patologis pada
mengalami nyeri dada.
lead II, III, AvF, (V1-V6),
AvL, TD: 130/90 mmHg, N:
86 x/menit, Pasien tampak A: masalah teratasi sebagian
sesak

P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11

2 Pola Nafas Tidak Efektif S: klien mengatakan sesaknya sudah berkurang

berhubungan dengan
penurunan Cardiac Output O: RR: 20 x/menit, kedalaman nafas norma, tidak
ditandai dengan RR: 26 tampak sesak nafas, terpasang oksigen 2
x/menit, Kedalaman nafas liter/menit.
dangkal, Tampak sesak
nafas, Terpasang oksigen 3 A: masalah teratasi sebagian
liter
P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6
3 Nyeri Akut berhubungan S: klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
dengan agen injuri biologis
(iskemia jaringan sekunder O: klien tampak rileks, TD: 130/70 mmHg, Nadi:
terhadap sumbatan arteri 86 x/menit, RR: 20 x/menit, skala nyeri 4 dalam
coroner) ditandai dengan rentang WBC
klien mengeluh nyeri di dada
kiri, nyeri hilang timbul, A: masalah teratasi sebagian
skala nyeri 5, nyeri terasa
setiap saat P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
Kasus:
Tn. L berusia 50 tahun mengeluh nyeri dada sebelah kiri sejak kemarin pada
tanggal 01 Oktober 2019, klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dirasakan
setelah melakukan pekerjaan. Nyeri yang dirasakan semakin lama semakin berat,
rasanya seperti panas mulai dari atas diafragma kemudian menjalar sampai ke
punggung atas. Selain itu, dada terasa seseg/ampeg, dan badan lemas.Kemudian
keluarga membawa klien ke RS Ganesha. Dari hasil pemeriksaan didapat hasil
TD: 130/90 mmHG, RR: 26 x/menit, dan nadi 86 x/menit, serta pemeriksaan EKG
didapatkan ST elevasi di lead II, III, aVf (V1-V6). Kemudian dokter menyarankan
agar klien di rawat di ICU selama kurang lebih 7 hari karena didignosis Infark
Miokard Akut. Kondisi klien masih composmentis.