UPT PUSKESMAS :

BULAN :

NO KEGIATAN
UPT PUSK.............. UPF PUSK.............. UPF PUSK............... UPF PUSK........... UPF PUSK.............. UPF PUSK................

L P L P L P L P L P L P
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Jml.Penduduk Wilayah Kerja Puskesmas
2 Jml.Kunj Baru Rawat Jalan Gigi ke Puskesmas
3 Jml.Kunj Lama Rawat Jalan Gigi ke Puskesmas
4 Jml.Kunj BRJG luar gedung (UKGS + UKGMD)
5 Jml.Kunj LRJG luar gedung (UKGS + UKGMD)
6 Jml BUMIL di wilayah kerja Puskesmas
7 Jml.Kunj BRJG Bumil
8 Jml. Kunj LRJG Bumil
9 Jml. Anak Prasekolah di wil kerja PKM
10 Jml. Kunj BRJG Anak Prasekolah
11 Jml. Kunj LRJG Anak Prasekolah
12 Jml.Kunj BRJG Anak SD/MI
13 Jml.Kunj LRJG Anak SD/MI

II DIAGNOSA/JENIS KELAINAN PEL.MEDIK GIGI

1 Karies gigi
2 Penyakit Pulpa dan jaringan periapikal
3 Gingivitis dan jaringan periodontal
4 Gangguan Gigi dan Jaringan lainnya
5 Penyakit Rongga mulut

III JENIS KEGIATAN PELAYANAN MEDIK GIGI

1 Tumpatan Gigi Tetap
2 Pencabutan Gigi Tetap
3 Tumpatan Gigi Sulung
4 Pencabutan Gigi Sulung
5 Pengobatan Pulpa
6 Pengobatan Periodontal
7 Pembersihan karang Gigi
8 Pengobatan lain-lain
a. Odontektom
b. Pemasangan Protesa
c. Perawatan orthodentik lepasan
9 Jumlah rujukan

IV PROGRAM PROMOTIF DAN PREVENTIF UKGS

1 Jml.SD/MI di wilayah kerja Puskesmas
2 Jml.SD/MI UKGS Binaan
3 Jml frekuensi kunj. petugas ke SD/MI UKGS Binaan
4 Penyuluhan Kesgilut di SD UKGS
5 Jml SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Masal
6 Pelayanan Asuhan pada Anak SD UKGS :
a. Tahap I (Paket Minimal)
b. Tahap II (Paket Optimal)
c. Tahap II (Paket Paripurna)
7 Jumlah murid SD/MI yang diperiksa
 V PROGRAM KURATIF SD UKGS
1 Murid Kelas Selektif yang membutuhkan perawatan
2 Murid Kelas Selektif yg mendapat/selesai perawatan
3 Tumpatan gigi tetap
4 Tumpatan gigi sulung
5 Pencabutan gigi tetap
6 Pencabutan gigi sulung
7 Pengobatan pulpa
8 Pengobatan periodontal
9 Pembersihan karang gigi
10 rujukan ke Puskesmas/RS/dll

VI PROGRAM UKGMD
1 Jumlah Desa di wilayah kerja
2 Jumlah Desa Binaan/UKGMD
3 Jumlah frekuensi penyuluhan Kesgilut ke Desa
4 Jumlah Posyandu dengan UKGMD :
a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri
5 Jumlah Kunjungan Petugas ke Posyandu
6 Jumlah masyarakat yang diperiksa
7 Jumlah penderita yang dirujuk ke puskesmas
a. Dewasa
b. Anak Balita

VII RUJUKAN GIGI

1 Rujukan Gigi Ke Rumah Sakit
2 Rujukan Gigi Ke Unit lain
3 Rujukan Gigi dari Rumah Sakit
4 Rujukan Gigi dari Unit lain

VIII DATA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

1 Jumlah TK Pemerintah/Negeri
2 Jumlah TK Swasta
3 Jumlah TK UKGM (Usaha Kesehatan Gigi & Mulut)Binaan
4 Jumlah SD/MI (SD UKS) Pemerintah/Negeri
5 Jumlah SD/MI Swasta
6 Jumlah Murid Kelas I-VI
7 Jumlah Murid Kelas Selektif
a. Kelas I
b. Kelas III
c, Kelas V
8 Pelayanan Asuhan pada SD/MI UKGS
a. Tahap I (Paket Minimal)
b. Tahap II (Paket Optimal)
c,. Tahap III (Paket Paripurna)

IX DATA TENAGA DAN SARANA UKGS

1 Kader UKGS (Dokter Kecil)
2 ART Set

X DATA DASAR PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah Penduduk Kecamatan
2 Jumlah Desa di wilayah kerja
3 Jumlah Posyandu di wilayah kerja
a.Pratama
b.Madya
c.Purnama
d.Mandiri

XI DATA TENAGA
1 Dokter Gigi
2 Perawat Gigi

XII DATA SARANA

1 Dental Unit Set
2 Dental Unit Mobile
3 Dental Unit High Speed
4 Dental Unit Elektrik
5 ART Set
6 Hand Instrument
7 Kader Set
8 Sterilisator listrik

KETERANGAN :

Baris yang tidak berwarna di isi hanya di bulan JANUARI dan JULI atau jika ada perubahan
Pemegang Program Kesgimul
 Putu Dian Citra W, AMKg
NIP. 198901222011012007
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
TAHUN 2015
AN KABUPATEN BOGOR
HUN 2015