Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN GANGGUAN RASA


AMAN- NYAMAN: NYERI DENGAN ABDOMINAL PAIN
DI RUANG MAWAR RSUD UNGARAN

IRA DWI PRATIWI


P1337420919091

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

TAHUN AKADEMIK 2019


ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN GANGGUAN RASA
AMAN- NYAMAN: NYERI DENGAN ABDOMINAL PAIN
DI RUANG MAWAR RSUD UNGARAN

Tanggal Pengkajian : Selasa, 20 Agustus 2019


Ruang/RS : Mawar / RSUD Ungaran
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Tn. M
Umur : 38 tahun
Alamat : Karanganyar, RT2/5 Gunung Pati
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk : 19 Agustus 2019
Diagnosa Medis : Abdominal Pain
Nomor Register : 250147
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny.A
Umur : 36 tahun
Alamat : Ungaran
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Istri
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kiri.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 19 Agustus 2019 pasien datang dengan keluhan nyeri perut
bagian kiri. Pasien 4 hari tidak bisa BAB, tidak bisa kentut dan dibawa ke
IGD rsud ungaran untuk mendapatkan perawatan di bangsal Mawar.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu


Pasien mengatakan tidak pernah mengalami riwayat penyakit ini
sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mengalami penyakit
yang serupa dengan Tn. M dan tidak ada riwayat dari keluarga Tn.M yang
menderita penyakit kronis seperti TBC, DM dan penyakit jantung.
Genogram :
Keterangan genogram :

: laki-laki

: perempuan

: ada hubungan

: tinggal 1 rumah

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR


1. Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa
tempat pelayanan kesehatan terdekat ke puskesmas atau dokter. Saat sakit,
pasien berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan untuk
kesembuhan penyakitnya.
2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi 3x sehari dengan makanan
yang dikonsumsi nasi dan lauk pauk seadanya. Pasien minum air putih
5 – 8 gelas / hari dan biasanya diselingi dengan teh.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan pada saat sakit makan sehari 3x sesuai dengan
yang diberikan oleh rumah sakit yaitu susu. Serta minum air putih
dalam sehari menghabiskan + 500 ml.
Observasi :
A : Antropometri :
 Berat Badan : 70 kg
 Tinggi Badan : 168 cm
B :Biochemical tanggal 10 Agustus 2019 :
 Kadar Hb : 10,4 g / dL
 Trombosit : 268 / uL
 Leukosit : 8,31 /uL
 Hematokrit : 29,5 %
 Eritrosit : 3,96 / uL
C : Clinical sign :
 Tugor kering
 Rambut kering
 Konjungtiva tidak anemis
 Capillary refill : < 3 detik
D : Diet :
Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan
menu yang diberikan adalah Susu.

3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi


a. Sebelum Sakit
Pasien BAB 1 kali per hari dan BAK 4 kali per hari tanpa dibantu oleh
orang lain.
Fecal : pasien mengatakan warna feses kecoklatan, berbau khas,
dengan konsistensi lembek
Urine : pasien mengatakan warna urine kekuningan berbau khas.
b. Pada waktu sakit
Setelah sakit pasien belum BAB selama 4 hari . Untuk BAK pasien
BAK 4 kali per hari.
Fecal : pasien mengatakan belum BAB Selama 4 hari.
Urine : pasien tidak terpasang selang kateter klien BAK dengan warna
urine kekuningan.
4. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan
tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Kualitas tidurnya juga baik. Biasanya
pasien tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pada pukul 04.00.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur
siang maupun malam karena terkadang merasakan nyeri dan
terganggu akan suara bising lingkungan.
5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa selalu beraktivitas seperti
biasa seperti makan dan mandi sendiri, berbincang-bincang dengan
keluarga dan teman-temanya di lingkungan desa dan kerja, berjalan-
jalan dan melakukan kegiatan rutin sebagai karyawan swasta.
b. Pada saat sakit
Pasien mengatakan bahwa pada saat sakit seperti saat ini pasien tidak
mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit.
Yang dilakukan pasien pada saat sakit yaitu makan di tempat tidur,
BAB dan BAK juga hanya dapat dilakukan di tempat tidur dan harus
membutuhkan bantuan dari orang lain. Pasien juga mengatakan jarang
mandi hanya mukanya yang dibasuh tiap pagi hari.
6. Peran dan Hubungan
Pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang suami dan ayah.
7. Pola Presepsi, Kognitif, dan Sensori
P : Abdominal Pain
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : di perut bagian kiri
S : skala 5
T : hilang timbul
8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri
a. Konsep diri yang ada pada pasien adalah baik.
b. Body image : Pasien tetap percaya diri kondisinya.
c. Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya
saat ini
d. Harga diri : Pasien bisa berinteraksi dengan perawat dan pasien lain
e. Peran diri : Pasien adalah seorang suami dari istri dan ayah dari
anaknya.
f. Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat
seperti sebelumnya.
9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi
Pasien adalah seorang suami. Kebutuhan seksualitas dan reprosuksi pasien
merasa sudah cukup dengan keadaan yang sekarang ini.
10. Pola Mekanisme dan Koping
Pasien selalu meminta pendapat kepada keluarga bila ada masalah,
termasuk dengan penyakit yang dialami ini. Pasien selalu berusaha
meminta kepada yang Maha Kuasa masalah penyakit yang dialaminya
agar segera membaik. Keluarga sering memberikan support, motivasi, dan
selalu menyemangati pasiennya agar pasien tidak terlalu stress dan tidak
terlalu membebani hidupnya.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang
muslim namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus
berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
E. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 20 Agustus 2019
1. Keadaan Umum : Baik, pasien mampu diajak berkomunikasi
a. Status Gizi :
TB : 168 kg
BB : 65 cm
b. Tanda – tanda vital :
TD : 140/80 mmHg
N : 102 x/m
RR : 22 x/m
S : 36,6 oC
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1) Mata
Inspeksi : reflek terhadap cahaya baik, pupil isokor
2) Telinga
Inspeksi : simetris, kotor, tidak terdapat lesi pada daun telinga
3) Hidung
Inspeksi : kotor, tidak terdapat polip
4) Mulut
Inspeksi : gigi cukup kotor
5) Pemeriksaan wajah
Inspeksi : warna kulit sawo matang, terdapat benjolan dipipi kiri post
op debridement abses sub mandibula.
6) Leher
Inspeksi : tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
b. Thorax
1) Paru – paru
Inspeksi : Perkembangan dada simetris.
Palpasi : Vocal fremitus seimbang
Perkusi : seluruh lapang paru sonor
Auskultasi :vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
2) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat kateter jantung bentuk simetris kiri dan
kanan
Palpasi : pulsasi pulmonal teraba di ICS ke 2 midclavicula, pulsasi
trikuspidalis teraba di ICS ke 5, pulsasi bikuspidalis teraba di ICS ke
3, pulsasi iktus kordis teraba ke ICS ke 4.
Perkusi : terdengar suara redup
Auskultasi : suara jantung I,II reguler, bunyi jantung I,II lupdup.
3) Abdomen
Inspeksi : terdapat luka bekas post op laparotomi, tidak terdapat garis
stricmark.
Auskultasi : terdapat suara bising usus 18x/menit
Palpasi : tidak teraba massa
Perkusi : terdengar bunyi timpani
4) Pemeriksaan fungsi serebral
Fungsi intelektual : mampu orientasi waktu dan tempat
Kemampuan bahasa : Jelas
5) Pemeriksaan Motorik
Inspeksi :
a) Ektremitas atas : tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat
ekimosis, tidak terdapat oedem, terpasang infus RL di
ekstermitas atas kanan.

b) Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka.


Palpasi : tidak terdapat oedem.
Pergerakan : kedua tangan dapat digerakkan, kaki juga dapat
digerakan.
Kekuatan otot :
5 5

5 5

6) Kuku
Inspeksi : warna kuku tidak sianosis
7) Genetalia : tidak terpasang kateter
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 20 Agustus 2019
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 10.4 g/dL
Lekosit 8.31 10^3/uL 13.2 – 17.3
Trombosit 283 10^3/dL
3.8 – 10.6
Hematokrit 29.5 %
Eritrosit 3.96 10^6/uL 150 – 440
MCV 74.5 fL
40-52
MCH 26.3 pg
MCHV 35.3 g/L 4.4 – 5.9
Hitung Jenis (diff)
80 – 100
Eosinofil 0.0 %
Basofil 0.2 % 26 – 34
Neutrofil 87.1 %
32 – 36
Limfosit 6.9 %
Monosit 5.8 %
0-3
0-1
28-78
25 – 40
2–8

G. PROGRAM TERAPI
Terapi tanggal 20 Agustus 2019
No. Nama obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
1. Infus RL 20 IV Terapi pengganti cairan selama dehidrasi
tpm (kehilangan cairan) dalam jumlah banyak.
2. Inj. Ketorolac 1 amp IV Mengatasi nyeri sedang hingga nyeri berat
untuk sementara.
3. Inj. Ondansetron 1amp IV
4. Inj. Ranitidin 1amp IV
5. Inj. Ceftriaxon 1 amp IV Mengurangi produksi asam lambung.
6. Dulcolax p.o

DAFTAR MASALAH
Masalah
No Tgl/Jam Data Fokus
Keperawatan

1. 20/08/2018 DS : Nyeri akut b/d agen


cedera biologis
10.30 WIB - pasien mengatakan nyeri
pada perut bagian kiri.

- Pengkajian Nyeri

P : abdominal pain
Q : seperti tertusuk – tusuk
R : di perut kiri
S : skala 5
T : hilang timbul
DO :
Pemeriksaan TTV :
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 102x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,6oC

2. 20/08/2018 DS : Pasien mengatakan Konstipasi


mengalami kesulitan tidak
10.30 WIB
bisa BAB selama 4 hari.

DO : Pasien tampak lesu

RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/ No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasionalisasi TTD

Jam

20/08/ 1 Nyeri akut Setelah 1. Lakukan 1. Untuk


2018 b/d agen dilakukan pengkajian mengetahui
cidera tindakan nyeri secara kriteria
10.30
biologis keperawatan komprehensif nyeri yang
2. Ajarkan
WIB selama 3x24 dialami
tentang 2. Untuk
jam,
teknik non menentuka
diharapkan
farmakologi: n
pasien mampu
nafas dalam, intervensi
memenuhi
relaksasi, keperawata
krteria hasil
distraksi, n yang
yaitu :
kompres akan di
1. Mampu hangat/dingin berikan
mengontrol 3. Observasi
kepada
nyeri (tau reaksi
penyebab nonverbal klien.
3. Untuk
nyeri, dari
mengurang
mampu ketidaknyam
i nyeri
menggunak anan
4. Bantu pasien yang
an teknik
dan keluarga dirasakan
nonfarmako
mencari dan klien
logi untuk
menemukan
mengurangi
dukungan
nyeri,
5. Kontrol
mencari
lingkungan
bantuan)
yg dapat
2. Melaporkan
mempengaru
bahwa
hi nyeri
nyeri
6. Kurangi
berkurang
faktor
dengan
presipitasi
menggunak
nyeri
an 7. Berikan
manajemen analgetik utk
nyeri mengurangi
3. Mampu
nyeri
mengenali 8. Monitor vital
nyeri sign
9. Berikan
(skala,
informasi
intensitas,
tentang nyeri
frekuensi,
seperti
dan tanda
penyebab
nyeri)
4. Menyataka nyeri, berapa
n rasa lama nyeri
nyaman akan
setelah berkurang
nyeri dan antisipasi
berkurang ketidaknyam
5. Tanda vital
anan dari
dalam
prosedur
rentang 10.Tingkatkan
normal istirahat
6. Tidak
mengalami
gangguan
tidur
20/08/ 2 Konstipasi Setelah Manajemen 1.untuk
2018 b.d dilakukan konstipasi/ mengetahui
kelemahan tindakan impaksi (0450) pergerakan usus,
10.30 1. monitor tanda
otot keperawatan frekuensi ,
WIB dan gejala
abdomen selama 3x24 konsistensi,
konstipasi
jam, warna, bentuk
2. monitor
diharapkan dan volume
pergerakan usus,
pasien mampu feses.
frekuensi,
2.Untuk
memenuhi
konsistensi,
menentukan
kriteria hasil
bentuk, warna
intervensi
yaitu :
volume feses.
keperawatan
3. lakukan
NOC: yang akan di
enema atau
eliminasi usus berikan
irigasi
(0501) 4. ajarkan pasien kepada pasien
3. untuk
dan keluarga
1.pola
memberikan
mengenai proses
eliminasi
pendidikan
pencernaan
2.konstipasi kesehatan
normal
5. instruksikan kepada
3.kemudahan
pada keluarga keluarga
BAB
pada diet tinggi pasien
serat mengenai
4.kontrol 6. sarankan konstipasi
gerakan usus penggunaan
laksatif/
5.suara bising
pelembut feses
usus 7. kolaborasi
dengan dokter
apabila
konstipasi masih
terjadi.

TINDAKAN KEPERAWATAN

Kode
Tgl/Jam Tindakan Keperawtan TTD
Dx. Kep
20/08/2019 1 1. Mengkaji tingkat nyeri pada pasien
DS :
11.00 WIB
P : abdominal pain
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : di perut kiri
S : skala 5
T : hilang timbul
DO : Pasien terkadang mengeluh nyeri sambil memegang perut
kirinya.
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
DO : Raut wajah pasien tampak kesakitan ketika nyeri datang
3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lalu
DS : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami riwayat penyakit
sebelumnya.
4. Mengajarkan teknik non farmakologi nafas dalam
DO : Pasien mengikuti arahan dengan baik

1. Menentukan pola defekasi bagi klien dan latih klien untuk


mengajarkannya.
DS : klien mengatakan melakukan pola defekasi setiap hari tapi
belum keluar
2. Mengatur klien untuk defekasi seperi sesudah makan
DS : klien mengatakan melakukan defekasi sesudah makan
3. Memberikan asupan nutrisi yang berserat sesuai dengan indikasi.
2 DS : klien mengatakan mengkonsumsi makanan yang tinggi serat
4. Berikan cairan jika tidak kontraindikasi 2-3 liter per hari.
DO : klien terpasang infus RL 20 tpm

5. Melakukan pemberian laksatif/enema sesuai indikasi


DO : klien kooperatif
21/08/2019 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
DS : Pasien mengatakan perutnya masih nyeri
16.00 WIB
P : abdominal pain
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : perut kiri
S : Skala 4
T : Hilang timbul
2. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
dengan distraksi cerita.
DO : Pasien tampak teralihkan dengan cerita yang diberikan.

1. Menentukan pola defekasi bagi klien dan latih klien untuk


mengajarkannya.
DS : klien mengatakan melakukan pola defekasi
2. Mengatur klien untuk defekasi seperi sesudah makan
DS : klien mengatakan melakukan defekasi sesudah makan
2
3. Memberikan asupan nutrisi yang berserat sesuai dengan indikasi.
DS : klien mengatakan mengkonsumsi makanan yang tinggi serat
4. Berikan cairan jika tidak kontraindikasi 2-3 liter per hari.
DO : klien terpasang infus RL 20 tpm
5. Melakukan pemberian laksatif/enema sesuai indikasi
DO : klien kooperatif
6. Berkolaborasi pemberian obat tidur sesuai advis dokter
DO: Pasien kooperatif
22/08/2019 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
20.00 DS : Pasien mengatakan nyeri perut berkurang
P : abdominal pain
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : perut kiri.
S : Skala 3
T : Hilang timbul
2. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
dengan distraksi cerita.
DO : Pasien tampak teralihkan dengan cerita yang diberikan.

1. Menentukan pola defekasi bagi klien dan latih klien untuk


mengajarkannya.
DS : klien mengatakan sudah melakukan pola defekasi setiap hari
pada pagi hari.
2
2. Mengatur klien untuk defekasi seperi sesudah makan
DS : klien mengatakan melakukan defekasi sesudah makan
3. Memberikan asupan nutrisi yang berserat sesuai dengan indikasi.
DS : klien mengatakan mengkonsumsi makanan yang tinggi serat
4. Berikan cairan jika tidak kontraindikasi 2-3 liter per hari.
DO : klien terpasang infus RL 20 tpm
7. Melakukan pemberian laksatif/enema sesuai indikasi
DO : klien kooperatif
8. Berkolaborasi pemberian obat tidur sesuai advis dokter
DO: Pasien kooperatif

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam Kode Evaluasi (SOAP) TTD
Dx Kep

20/08/2019 1 S : Pasien mengatakan pipinya masih


nyeri
14.00 WIB O : pengkajian PQRST
P : abdominal pain
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : perut kiri
S : Skala 5
T : Hilang timbul
A : masalah belum teratasi
P : Tingkatkan intervensi
- kolaborasi dengan dokter mengenai
pemberian analgesik

20/08/2019 2 S : pasien mengatakan belum bisa


BAB
14.00 WIB
O:

Pemeriksaan TTV

TD : 140/80 mmHg
Nadi : 102x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,6oC

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

21/08/2019 1 S : Pasien mengatakan nyeri sudah


berkurang
20.00 WIB
O:

Pengkajian Nyeri :

pengkajian PQRST
P : Abdominal pain
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : perut kiri
S : Skala 4
T : Hilang timbul
A : masalah belum teratasi
P : Tingkatkan intervensi
- kolaborasi dengan dokter mengenai
pemberian analgesik.

21/08/2019 2 S : pasien mengatakan mulai bisa


BAB
20.00 WIB
O:

Klien sudah tidak tampak pucat, KU :


baik

Pemeriksaan TTV

TD : 130/90 mmHg

N : 82 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,5 oC

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

-ajarkan teknik nafas dalam

-ajarkan teknik relaksasi dan distraksi


- kolaborasi dengan dokter mengenai
pemberian analgesik
22/08/2019 1 S : Pasien mengatakan nyeri perutnya
sudah berkurang dan sudah enakan
06.00 WIB
O : pengkajian PQRST
P : Abdominal pain
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : perut kiri
S : Skala 3
T : Hilang timbul
A : masalah teratasi sebagian
P : Tingkatkan intervensi
-ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
- kolaborasi dengan dokter mengenai
pemberian analgesik

22/08/2019 2 S : pasien mengatakan sudah bisa


BAB sehari 1 kali dengan konsistensi
06.00 WIB
lembek

O : pasien sudah tidak lesu dan tdak


pucat seperti kemarin

Pemeriksaan TTV

TD : 110/80 mmHg

N : 86 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,5 oC

A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi