AKUNTANSI BERBAGI 2019

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN AKUNTANSI

FORMULIR BIODATA

I. DATA DIRI
a.Nama lengkap :

b. NIM :

c.Jenis Kelamin : (1. Laki-laki 2. Perempuan)

d. Agama : (1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya)

e.Tempat/Tanggal Lahir:

f. Alamat :

g. Kode Pos :

h.Telepon/HP :

i. Jurusan :

j. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik- : 1 .....................................................................................

1 tahun terakhir 2......................................................................................
3. ……………………………………………………………
II. KELUARGA

a.Nama Ayah/Wali: Usia : tahun

b.Pekerjaan : (1. PNS; 2. Peg.Swasta; 3 Wirausaha; 4.TNI/POLSRI; 5 Petani/Nelayan; 6. Lainnya )

c.Nama Ibu/Wali: Usia : tahun

d.Pekerjaan : (1. PNS 2. Peg.Swasta; 3 Wirausaha; 4.TNI/POLSRI; 5 Petani/Nelayan; 6. Lainnya )

e.Status Ortu : (1. Lengkap; 2. Janda / Duda; 3. Yatim Piatu)

f.Jumlah Anak : orang Anak ke :

.Total penghasilan kotor per bulan (ayah + ibu) :

(1. ≥ Rp.3 Juta/bulan; 2. Rp.2 juta s/d 3 juta; 3. 1 Juta s/d Rp.2 Juta /bulan; 4. ≤ Rp. 1 Juta/bulan; )
III. RUMAH TINGGAL ORANGTUA

a. Kepemilikan : (1. Sendiri; 2. Sewan tahunan; 3.Sewa Bulanan; 4. Menumpang kepemilikan )

b. Daya Listrik : (1. 2200 Watt; 2.1300 Watt; 3. 900 watt; 4. 450watt )

c. Sumber Air Minum : kemasan; : PDAM; Sumur; Sungai/airmata air/ gunung

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus bantuan Akuntansi Berbagi
serta mengisi segala informasi sebenar-benarnya dan bersedia dikenaik sanksi apabila setelah diterima melanggar ketentuan dalam mengisi
formulir .
Palembang, .............................................

3x4

(...................................................... ............. ...........)

 PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NPM :
Kelas :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya merupakan mahasiswa aktif

Jurusan Akuntansi Politeknik Negeri Sriwijaya dan saya TIDAK SEDANG
MENERIMA BEASISWA DARIMANA PUN.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya
bersedia menerima segala konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar.

Palembang, November 2019

Hormat Saya,

................................................
Tanda tangan dan nama terang
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Kelas :
Alamat :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama :
NIM :
Semester :
Jurusan :
Program Studi :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa penghasilan saya perbulan sebesar

Rp................................. dengan tanggungan keluarga sebanyak ..... orang,
dan masuk dalam kategori KELUARGA TIDAK MAMPU di lingkungan saya.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
menerima segala konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar.

Palembang, November 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/ Lurah setempat, Orang tua / Wali,

.............................................. ................................................
Di sertai cap/stempel instansi terkait Tanda tangan dan nama terang.
 Kelengkapan Berkas
Akuntansi Berbagi 2019
Himpunan Mahasiswa Jurusan Akuntansi

Formulir

Surat Keterangan Tidak Mampu

Fotokopi KTM 2 lembar

Fotokopi KHS 2 lembar

Surat Keterangan Penghasilan Orangtua

Rekening Listrik / PAM (min. 3 bulanterakhir)

Foto Rumah (Tampak Depan, Samping, Belakang, Ruang Tamu, Ruang Tengah, dan Kamar)

Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari Pihak Manapun (materai 6000)

Sertifikat*

Persyaratan Lain yang Mendukung*

*Tidak Wajib

Palembang, 2019
Penerima Berkas,

( )
Tanda tangan dan nama terang