Lampiran 1

FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Kepala Keluarga
1. Nama Kepala Kleuarga (KK) :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Suku / Bangsa :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat / No. Tlp. :
9. Kompoisis Keluarga :
Imunisasi Ket
No Umu Hub. Hepatit
Nama JK Pnddk BC Polio DPT Campa
. r Klg is
G k
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1.
2.
3.
4.
5.

Keterangan :
TT : Tidak tamat S : Sehat
BS : Belum sekolah KS : Kurang Sehat
Smtr : Sementara
3. Genogram ( gambarkan genogram keluarga klien) : Minimal 3
generasi
4. Tipe keluarga
- Keluarga inti - keluarga besar
- Janda / duda - lain-lain
5. Suku bangsa :
6. Agama :
7. Status sosial ekonomi keluarga
- Total pendapatan keluarga per bulan
 Dibawah Rp. 600.000
 Rp. 600.000,- s/d 1.000.000
 Rp. 1.000.000 s/d Rp. 2.000.000
 Diatas dari Rp. 2.000.000,-
- Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya sehari-
hari ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak apa yang dilakukan keluarga :
………………………………………………………………

- Apakah keluarga mempunyai tabungan ?

( ) Ya ( ) Tidak
- Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan
keluarga ?
( ) Ya ( ) Tidak

Bila ada,siapa :
……………………………………………………………………………………
………………………
- Siapa yang mengelola keuangan dalam keluarga ?
( ) ayah ( ) ibu ( ) lain-lain
8. Aktivitas rekreasi keluarga
- Kebiasaan rekreasi keluarga
( ) tidak tentu ( ) 1 kali sebulan
( ) 2 kali sebulan ( ) 3 kali sebulan

( ) lain-lain sebutkan :
…………………………………………………………
- Penggunaan waktu senggang
( ) nonton TV ( ) mendengarkan radio
( ) membaca ( ) nonton bioskop
 ( ) lain-lain sebutkan :
…………………………………………………………
9. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
- Tahap perkembangan keluarga saat ini :
…………………………………………………………….
- Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
…………………………………
17 Riwayat keluarga inti : ………………………
18. Riwayat keluarga sebelumnya : …………………………………

B. LINGKUNGAN
1. Perumahan
1.1. Jenis rumah
( ) permanen ( ) semi-permanen ( ) non-
permanen
1.2. Luas bangunan ………………………………………m2
1.3. Luas pekarangan ………………………………….. m2
1.4. Status rumah
( ) milik pribadi ( ) kontrakan
( ) sewa bulanan ( ) lain-lain
1.5. Atap rumah
( ) genteng ( ) seng/asbes
( ) sirap/atap ( ) lain-lain
1.6. Ventilasi rumah
( ) ada ( ) tidak ada
1.7. Bila ada berapa luasnya
( ) > 10% luas lantai ( ) <10% luas lantai
1.8. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari
( ) ya ( ) tidak
1.9. Penerangan
( ) listrik ( ) petromak
 ( ) lampu temple ( ) lain-lain

1.10Lantai
( ) keramik ( ) ubin ( ) plester
( ) papan ( ) tanah
1.11Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan
( ) bersih ( ) berdebu ( ) sampah
bertebaran
( ) banyak lalat ( ) banyak awa-lawa ( ) lain-lain
2. Denah rumah : Digambarkan
3. Pengolahan sampah
3.1 Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
( ) ya ( ) tidak
Bila ya : terbuka / tertutup
3.2 Bagaimana cara pengolahan sampah rumah tanggal
( ) dibuang kesuangi/got ( ) diambil petugas
( ) ditimbun ( ) dibakar ( )
lain-lain
4. Sumber air
4.1 Sumber air yang digunakan oleh keluarga
( ) sumur gali ( ) pompa listrik ( ) pompa
tangan
( ) PAM ( ) sungai ( ) membeli
4.2 Sumber air minum yang digunakan oleh keluarga
( ) sumur gali ( ) pompa listrik ( ) pompa
tangan
( ) PAM ( ) sungai ( ) air isi ulang
5. Jamban Keluarga
5.1 Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
( ) ya ( ) tidak
Bila tidak, dimana tempat buang air besar keluarga
5.2 Bila ya, apa jenis jamban keluarga
 ( ) leher angsa ( ) cemplung ( ) lain-
lain
5.3 Berapa jarak antara sumber air dengan tempat penampungan
tinja ?
( ) < 10 meter ( ) >10 meter
6. Pembuangan air limbah
Apakah keluarga mempunyai saluran pembuangan air limbah (air
kotor)?
( ) Ya, bagaimana kondisinya …………………………………………….
Kemana pembuangannya …………………………………………….
( ) Tidak, dimana pembuangannya
………………………………………
7. Fasilitas sosial dan fasilitas kesehatan
7.1 adakah perkumpulan sosial dalam kegiatan di masyarakat
setempat ?
( ) tidak
( ) ada, apa jenisnya ………………………………….
7.2 adakah fasilitas pelayanan kesehatan di masyarakat ?
( ) tidak
( ) ada, apa jenisnya ………………………………….
7.3 Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan
tersebut ?
( ) tidak
( ) ada, apa alasannya ………………………………….
7.4 Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh
keluarga dengan kendaraan umum ?
( ) bila ya, dengan kendaraan apa ………………
( ) bila tidak, bagaimana cara mengatasinya
……………………………
8. Karakteristik tetangga dan komunitas …………………….
9. Mobilitas geografis keluarga …………………………
10. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
…………..
 11. Sistem pendukung keluarga ……………………

C. STRUKTUR KELUARGA
1. pola komunikasi keluarga ………………..
2. struktur kekuatan keluarga ………………….
3. struktur peran (masing-masing anggota keluarga)
………………………………
4. Nilai dan norma budaya ………………………

D. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif ……………………………………..
2. Fungsi sosialisasi ………………………..
a. kerukunan hidup dalam keluarga …………….
b. interaksi dan hubungan dalam keluarga…………………..
c. anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan
…………….
d. kegiatan keluarga waktu senggang ……………
e. partisipasi dalam kegiatan sosial …………..
3. Fungsi keperawatan kesehatan ……………..
a. pengetahuan dan persesi keluarga tentang penyakit/masalah
kesehatan keluarganya :
……………………………………………………
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan
kesehatan yang tepat : …………….
c. kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
…………..
d. kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang
sehat …………….
e. kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di
masyarakat :
……………………………………………………………………..
4. Fungsi reproduksi
a. perencanaan jumlah anak : …………..
 b. akseptor : Ya ………………….. yang digunakan ………………….
Lamanya …………………….
c. akseptor : belum ……………………………….., alasannya :
………………….
d. keterangan lain : …………………………………………….
5. Fungsi ekonomi ……………………………………………
a. Upaya pemenuhan sandang pangan : …………..
b. pemanfaatan sumber di masyarakat : ………………………….

E. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stresor jangka pendek dan jangka panjang ………………………….
2. kemampuan kberespon terhadap masalaheluarga
…………………………….
3. strategi koping yang digunakan …………………
4. strategi adaptasi disfungsional ………………………………..

F. PEMERIKSAAN FISIK

No. Sistem Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3

1. TTV
2. Kulit / Kepala
3. Mata
4. Telinga
5. Hidung
6. Mulut
7. Dada
8. Abdomen
9. Ekstremitas
10. Kesimpulan

G. HARAPAN KELUARGA TERHADAP ASUHAN KEPERAWATAN

KELUARGA

…………………………………………………………….............................
....................
 ……………………………………………................................................
..............……..

…………………………………………………………….............................
....................

…………………………………………………………….............................
....................

…………………………………………………………….............................
....................

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1.) Analisa Data
No Data Masalah Masalah
. Kesehatan Keperawatan
1. Subjektif :

Objektif :

2. Subjektif :

Objektif :

3. Subjektif :

Objektif :

2.) Perumusan Diagnosis Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan (PES)
.
1.
 2.

3.

3.) Penilaian (Scoring)Diagnosis Keperawatan

No. KRITERIA NILA BOBO SCORE PEMBENARA

I T N
1 Sifat Masalah
Skala :
- Tidak/kurang sehat : 3
Aktual 2 1
- Ancaman Kesehatan : 1
Resiko
- Keadaan Sejahtera :
Potensial
2 Kemungkinan Masalah
Diubah :
Skala : 2
- Mudah 1 2
- Sebagian 0
- Tidak Dapat
3 Potensial Masalah Dicegah :
Skala :
- Tinggi 3
- Cukup 2 1
- Rendah 1
4 Menonjolnya Masalah
Skala :
- Masalah berat/dirasakan 2
oleh keluarga, harus
segera ditangani
- Ada masalah tapi tidak 1 1
perlu ditangani
- Masalah tidak dirasakan 0
Jumlah - -

4.) Prioritas Diagnosis Keperawatan

Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor

1.
2.
 3.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa
Keperawatan : ..............................................................................................
..........
................................................................................
........................
Tujuan Kriteria Standar Intervensi

4. IMPLEMENTASI
No. Tanggal & No. Diagnosa Implementasi
Waktu Keperawatan
1.

2.

5. EVALUASI
No. Tanggal & No. Diagnosa Evaluasi
Waktu Keperawatan
1. S:
O:
A:
P:
2. S:
O:
A:
P: